Les Etats face aux Drogues

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Table des matières

Introduction 6

PARTIE 1: DROGUES, TOXICOMANIE ET ACTION DES POUVOIRS PUBLICS

1 Les paradigmes de compréhension de la toxicomanie: de la drogue au consommateur 16

1.1 La naissance de la toxicomanie 15

1.1.1 Le développement historique des drogues 15

1.1.1.1 Des premières civilisations à l'Europe moderne 15

1.1.1.2 De l'hédonisme à la toxicomanie 20

1.1.2 La construction sociale de la toxicomanie 24

1.1.2.1 Une évolution socio-historique 24

1.1.2.2 Les paradigmes explicatifs en matière d'usage de drogues 27

1.2 Pharmacologie et épidémiologie des substances 30

1.1.2 La connaissance des substances : drogues, usages et toxicomanies 31

1.1.2.1 Une classification des substances selon le critère de la dangerosité 31

1.1.2.2 Les usages et mésusages des substances: de la toxicomanie à la dépendance 34

1.2.2 Epidémiologie des substances et des consommateurs 36

1.2.2.1 Les substances et leur usage 38

1.2.2 Sociologie des toxicomanes : les « profils à risque » 45

1.3 De la substance à l'acteur 52

1.3.1 Le législateur face aux drogues : entre jugements normatifs et considérations pragmatiques 52

1.3.1.1 Le clivage légal/illégal 52

1.3.1.2 Drogues douces/dures : une distinction empirique 55

1.3.2 L'approche comportementaliste ou la prépondérance de l'usage 57

1.3.2.1 Usage récréatif et usage nocif 57

1.3.2.2 Le consommateur intégré : mythe ou réalité ? 60

2 Les Etats face à la toxicomanie 64

2.1 Une réponse uniforme : l'alliance répression/soin 64

2.1.1 De la répression à la coopération entre Etats 64

2.1.1.1 Un droit international répressif 64

2.1.1.2 Les politiques européennes en matière de drogues : entre répression et coopération 68

2.1.2 L'homogénéité des politiques publiques nationales 70

2.1.2.1 De la prohibition à la criminalisation 70

2.1.2.2 Soigner en réprimant : la représentation du « malade-délinquant » 77

2.2 La mise en place du modèle « soin/répression » dans des contextes spécifiques : la France et l'Italie 80

2.3.1 Un modèle répressif français uniforme 80

2.3.1.1 La prépondérance d'une logique répressive 81

2.3.1.2 La loi du 31 décembre 1970  ou l'aboutissement du modèle répressif 84

2.3.2 L'inconstance des politiques italiennes en matière de toxicomanie 87

2.3.2.1 Une législation progressiste motivée par une exigence de contrôle social 88

2.3.2.2 Le retournement prohibitionniste de 1990 : la loi « Jervolino-Vassali » 90

PARTIE 2: LES POLITIQUES PUBLIQUES A L'EPREUVE DE LA REDUCTION DES RISQUES

1 Un nouveau modèle d'action publique 99

1.1 L'émergence d'un nouveau paradigme 100

1.1.1 L'ébranlement du modèle prohibitionniste 100

1.1.1.1 Répondre à une urgence sanitaire: la pandémie de Sida 100

1.1.1.2 Du Public Health à la réduction des risques 103

1.1.2 Un paradigme de nature sanitaire ou socioculturelle ? 105

1.1.2.1 Prévenir les risques sanitaires et sociaux 105

1.1.2.2 Une « normalisation » de la consommation de drogues ? 110

1.2 L'Europe face au Sida 116

1.2.1 Le couple anglo-allemand : le succès de la réduction des risques 117

1.1.2.1 L'Allemagne : les Länder face à la résistance des pouvoirs publics 117

1.1.2.2 Le British System ou la culture du Public Health 120

1.2.2 Les modèles culturels du nouveau paradigme 124

1.2.2.1 La culture hollandaise de la réduction des risques 124

1.2.2.2 L'expérience helvétique des « 4 piliers » 128

1.3 France-Italie : les résistances à la réduction des risques 131

1.3. 1 La réduction des risques en France 132

1.3.1.1 Le champ professionnel autonome de la toxicomanie 132

1.3.1.2 La reconnaissance de la réduction des risques 136

1.3.2 La conciliation italienne entre répression et prévention 142

1.3.2.1 La « rupture en continuité » des politiques sanitaires italiennes 143

1.3.2.1 Un bilan en demi-teinte 145

2 La mise en place de la réduction des risques : dispositif, résultats et limites 151

2.1 Les instruments de la réduction des risques 151

2.1.1 De la prévention des risques sanitaires à la prévention de la toxicomanie 151

2.1.1.1 Les Programmes d'Echange de Seringues en France 151

2.1.1.2 Une culture de l'outreach work : vers une prévention globale de la toxicomanie 156

2.1.2 Substituer l'héroïne : vers un usage thérapeutique des drogues 164

2.1.2.1 Un principe reconnu universellement mais inégalement appliqué 164

2.1.2.2 La bataille française du méthadone 168

2.2 Un bilan sanitaire primordial : éviter la catastrophe 176

2.2.1 Le bilan sanitaire dans l'application du principe de réduction des risques : résultats, limites et nouveaux risques 177

2.2.1.1 Eviter la catastrophe : un bilan positif mais inégal 177

2.2.1.2 La persistance de pratiques à risques 189

2.2.2 Quelle réduction des risques en milieu carcéral ? 193

2.2.2.1 Les prisons italiennes face à au VIH/Sida : une politique de réduction des risques en trompe-l'oeil 196

2.2.2.2 Les prisons françaises: une prise en charge des séropositifs sans véritable réduction des risques 202

2.3 Les conséquences sociales et culturelles 206

2.3.1 Vers une normalisation de l'usage de drogues ? 206

2.3.1.1 Quand l'héroïne soigne 206

2.3.1.1 Une légalisation... à usage thérapeutique 209

2.3.2 Une révolution culturelle en matière de toxicomanie ? 213

2.3.2.1 Accepter l'intolérable : la dépénalisation de l'usage de drogue 213

2.3.2.2 Vers une culture de la réduction des risques 220

PARTIE 3: SOIGNER ET PREVENIR LA TOXICOMANIE

1 Pluralité et renouveau des conceptions du soin et de la prévention de la toxicomanie 226

1.1 Les inégalités des systèmes de prise en charge de la toxicomanie 228

1.1.1 Soigner la toxicomanie 229

1.1.1.1 Quel soin de la toxicomanie ? 229

1.1.1.2 Chaîne et réseau thérapeutique : prise en charge sectorielle et réseau de toxicomanie 234

1.1.2 Un champ institutionnel français autonome 240

1.1.2.1 Les années 70 : la formation d'un champ spécialisé 240

1.1.2.2 L'autonomisation du système autour de la référence de la psychanalyse 245

1.1.3 La recherche du consensus italien 249

1.1.3.1 Le Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italien : conflictualité et absence de perspective 249

1.1.3.2 Un dispositif de prise en charge de la toxicomanie diversifié mais fragmenté 252

1.2 Prévenir les drogues ou prévenir les risques ? 258

1.2.1 Une prévention des usages de drogues 259

1.2.1.1 Une prévention à triple niveau 259

1.2.1.2 Les modèles de prévention : l'information, l'éducation et la promotion 265

1.2.2 Un renouvellement des politiques de prévention 269

1.2.2.1 De la prévention de la toxicomanie à la prévention des risques 269

1.2.2.2 Un nouvel acteur de la prévention : le toxicomane. Autocontrôle, peer education et counselling. 274

1.3 Le renouveau de la prise en charge des toxicomanes 280

1.3.1 Les traitements de substitution 280

1.3.1.1 Quelles substitutions ? 280

1.3.1.2 La substitution à la française : Subutex® Versus Méthadone 288

1.3.2 Les mesures alternatives : entre soin et répression 299

1.3.2.1 L'affidamento à l'italienne : une délégation des pouvoirs publics en faveur du secteur privé 300

1.3.2.2 L'injection thérapeutique française en question 304

2. Les réseaux thérapeutiques 311

2.1 Entre ville et société : les communautés thérapeutiques 311

2.1.1 Dispositif thérapeutique ou groupuscules idéologiques ? 311

2.1.1.1 Un modèle thérapeutique socio-comportementaliste 312

2.1.1.2 Un essor inégal entre la France et l'Italie 319

2.1.2 La mise en place de la réduction des risques au sein des communautés thérapeutiques : l'exemple de villa Maraini 328

2.1.2.1 Une « philosophie » d'intervention comme point de départ 328

2.1.2.2 Un réseau de services intégrés centrés autour du toxicomane 333

2.2 Le dispositif de soin spécialisé 338

2.2.1 La diversité des services de soin spécialisés 339

2.2.1.1 Nature et fonction des services spécialisés 339

2.2.1.2 Les Centres de Soins Spécialisés de la Toxicomanie : un effort de médicalisation de la prise en charge 342

2.2.2 Les Services spécialisés italiens, les Sert : une abscence de culture thérapeutique homogène 344

2.2.2.1 Un système de soin spécialisé trop inégal 344

2.2.2.2 « Méthadonisation » ou prise en charge globale ? La logique thérapeutique face aux exigences sécuritaires 347

2.3 Les acteurs marginalisés du champ de la toxicomanie 351

2.3.1 L'émergence du dispositif de droit commun 351

2.3.1.1 Les carences du système hospitalier et pénitentiaire 351

2.3.1.2 Le dispositif de médecine de ville 356

2.3.2.1 La reconnaissance du rôle de la famille 362

2.3.2.2 Les toxicomanes comme acteurs du champ de la toxicomanie : la naissance des groupes d'autosupport 366

Conclusion 372

Index des abréviations et des sigles 381

Bibliographie 383

Résumé : Les politiques publiques en matière de toxicomanie ont connu un profond bouleversement au cours des années quatre-vingt-dix marqué par le passage au modèle de la réduction des risques. Celui-ci est un paradigme d'ordre sanitaire, social et culturel qui traduit une « normalisation » de l'usage de drogues dans nos sociétés. Les politiques italiennes et françaises ont en revanche adopté une définition très restrictive de la réduction des risques. Ils se situent entre deux modèles de politique ce qui est à mettre en lien avec les limites qu'ont connu leur application.

Mots clefs : Toxicomanie, drogues, politiques publiques, réduction des risques