Les Etats face aux Drogues

2.1.1.2 Une culture de l'outreach work : vers une prévention globale de la toxicomanie

Le « travail de proximité »^464(*) est une traduction approximative du terme anglais outreach work (qui signifie littéralement « travail au-dehors pour atteindre ») mais que les intervenants eux-mêmes appellent « travail de rue » ou « à bas seuil d'exigence »^465(*). Les programmes «outreach» désignent ainsi dans une définition étymologique et stricte du terme l'ensemble des activités destinées à atteindre les individus difficiles à rejoindre tels que les toxicomanes. Hartnoll décrit ce terme avec plus de précision comme « une activité orientée vers la communauté, qui vise à entrer en contact avec des personnes ou des groupes issus de populations particulièrement ciblées, qui ne sont pas efficacement contactés ou atteints par les services existants ou par les circuits traditionnels d'éducation pour la santé »^466(*).

Cette définition met en évidence le fait que le travail de proximité n'est pas spécifique au domaine de la toxicomanie. En effet, ce type d'intervention a été remis à l'ordre du jour avec l'épidémie de Sida mais il s'inscrit dans une histoire bien antérieure qui remonte au 19ème siècle durant lequel il a été expérimenté auprès des populations en situation de précarité. Le travail de proximité a été utilisé après cela durant l'après Seconde Guerre mondiale pour atteindre les jeunes considérés comme déviants (pauvres, jeunes, usagers de drogue), puis il a été ciblé à la fin des années soixante sur les jeunes consommateurs de drogue. Les services d'assistance décentrés qui se sont développés dans le secteur de la toxicomanie ont été fortement influencé par les travaux de l'école de Chicago^467(*). Ces services se sont mis en place de manières très diverses entre les pays européens selon leurs cultures. Ainsi, ils se sont développés rapidement au Danemark sous l'action d'associations et de groupes d'auto-support tandis qu'ils sont apparus de façon tardive en France au sein des institutions médicales. Ces activités ont enfin connu une forte accélération au cours des années quatre-vingt sous le fléau du Sida puis se sont élargis durant les années quatre-vingt-dix aux consommateurs des « nouvelles drogues »^468(*).

Les projets de travail de proximité partent tous de la conviction qu'il est préférable d'améliorer les conditions de vie d'un toxicomane plutôt que d'attendre la dégradation de son état de santé qui constituera un handicap, et non pas un avantage, à la réalisation d'un programme thérapeutique^469(*)469(*). Ces interventions à bas seuil ont pour but de colmater l'espace qui existe entre les traitements thérapeutiques ambulatoires et communautaires et la rue où se trouvent tous ceux qui n'ont pas encore intégré ces programmes.

Les objectifs des unités de proximité sont généralement les suivants : distribution de matériel (seringues, préservatifs et fioles d'eau distillée), interventions d'urgence à partir du Narcan (médicament utilisé dans la prévention des overdoses), distribution d'information (prévention des overdoses, le « trou propre »), suivi de la situation épidémiologique des lieux d'agrégation, de vente et de consommation de substances narcotiques, contact avec les toxicomanes hors de tout réseau thérapeutique et accompagnement vers un service. Certains services ont cependant des objectifs particuliers. C'est le cas par exemple des unités de proximité développées en Grèce, aux Pays-Bas et en Norvège qui visent à évaluer la perception qu'ont les toxicomanes des services de soin afin de renforcer l'efficacité de leur travail.

La portée du travail de proximité a aujourd'hui considérément évolué. Il ne s'agit plus seulement de répondre à une situation sanitaire d'urgence et d'exercer un rôle de prévention des pratiques dangereuses. Le travail de proximité est désormais considéré comme un élément à part entière de la prévention et du soin de la toxicomanie. Il existe différents types de travail de proximité. Une monographie publiée en 1999 par l'OEDT^470(*) (connue sous l'acronyme Emccda en anglais) en distingue 4 modèles^471(*) : le travail de rue auprès des jeunes délinquants, la recherche de clients (qui a pour objectif d'inciter les toxicomanes à entreprendre une cure de réhabilitation), l'auto-support et enfin le modèle de Santé publique (réduction des risques).

Le premier modèle, le Youth Work Model ou « travail auprès des jeunes », s'est développé en Europe au cours des années soixante et vise en particulier les plus jeunes. Les interventions ne sont pas tournées spécifiquement vers les consommateurs de drogue mais vers une cible potentielle. Les programmes consistent en un ensemble d'activités éducatives et de temps libre et sont organisés le plus souvent par des animateurs pour jeunes. Ce type de prévention est essentiellement diffusé en Allemagne, Autriche et en France^472(*)472(*).

Le second modèle, le Catching Clients Model, c'est à dire la « recherche de clients », s'est diffusé à partir des années soixante-dix et repose sur un programme d'abstinence qui a lieu le plus souvent au sein d'une communauté. On trouve ce type de prévention dans les Pays scandinaves, en Italie, au Royaume-Uni et en moindre mesure en Grèce.

Le troisième modèle, le Self-Help Model ou « auto support », s'est développé depuis la fin des années soixante-dix et au cours des années quatre-vingt ; il vise l'amélioration des conditions de vie des toxicomanes par des programmes d'éducation à la santé. La Hollande constitue l'exemple même de cette prévention^473(*).

Enfin le quatrième modèle, le Public Health Model c'est à dire le « modèle de santé publique » est apparu à la fin des années quatre-vingt et vise la réduction des risques encourus par les toxicomanes par le biais de programmes de distribution de seringues, de préservatifs et d'informations. La principale distinction avec le troisième modèle vient du fait qu'il est l'oeuvre de professionnels de la santé ou d'opérateurs de rue tandis que le troisième est réalisé par d'anciens toxicomanes et des opérateurs de communauté.

La France a particulièrement développé ce type de travail de proximité à partir de 1995 en multipliant les actions de distribution de matériel sanitaire. Le Conseil national du Sida (CNS) remarque ainsi dans une évaluation réalisée en juin 2001^474(*) que les missions de « première ligne», définies comme « l'ensemble des actions mettant les intervenants directement au contact avec les usagers de drogues », ont fait l'objet d'un considérable effort financier des pouvoirs publics. Le budget des actions de proximité contribuant à la réduction des risques chez les UDVI est passé de 24,6 millions de francs en 1994 à 102 millions de francs en 1999. Les crédits ont donc plus que quadruplé. Ces efforts ont donné lieu à un ensemble de résultats concrets^475(*)475(*): il existait en 1999 en France deux sleep-in (lieux d'hébergement de nuit), 88 PES (dont quelques structures mobiles, et auxquels il faut ajouter 148 distributeurs de matériel stérile), et 34 boutiques de proximité. Ces chiffres reflètent cependant mal l'insuffisance de la couverture territoriale. Paris offre de loin la gamme et la densité de lieux d'accueil les plus importantes, tandis qu'en 1999, plus de la moitié des villes de plus de 70.000 habitants ne disposaient d'aucun programme.

Les centres d'agrégation polyvalents, destinés aussi bien à des personnes sous traitement qu'à des personnes souhaitant obtenir des informations, doivent également être considérés comme des lieux de travail de proximité, basés sur le Youth Work Model, bien qu'ils ne répondent pas au schéma classique de l'échange de seringues. Leurs principales fonctions sont : informer les toxicomanes sur les risques encourus et comment les éviter en promouvant ainsi l'éducation sanitaire, informer et orienter sur les possibles traitements thérapeutiques et de substitution, informer les toxicomanes et notamment les immigrés sur les questions de travail et de droits sociaux, proposer un lieu de discussion et de rencontre entre toxicomanes et enfin offrir un lieu de loisir à l'aide d'un ensemble d'activités (cours d'informatique, de guitare, etc.). Les activités d'animation ne sont pas une fin en elles-mêmes^476(*), pas plus que ne l'est l'échange de seringues. Le dénominateur commun entre les PES et les centres d'agrégation est la volonté d'établir une relation sociale entre le réseau thérapeutique et les toxicomanes.

« Le travail de proximité permet une intervention de contact direct avec les personnes toxicomanes pour mettre en acte les stratégies de réduction des risques et offrir une relation d'aide également à ceux qui n'ont pas en ce moment l'intention de se désintoxiquer pour divers motifs (manque d'informations sur les opportunités thérapeutiques, manque de motivation, etc.). Le but ultime étant de se présenter comme un lien entre une possible demande d'aide de la personne et les services pour toxicomanes qui opèrent sur le territoire »^477(*)477(*)

La définition la plus juste du travail de proximité en matière de toxicomanie pourrait être celle qu'en donne Mougin Chantal: « Le travail de proximité dans le domaine des drogues est une méthode active employée par des professionnels, des bénévoles ou des pairs, pour renter en contact avec des usagers de drogue. Ses objectifs sont de les informer sur les risques associés à la consommation de drogue, les aider à réduire ou éliminer ces risques et/ou à améliorer leur condition physique ou psychosociale par des moyens individuels ou collectifs »^478(*).

Le Bus « Echange Prévention »

Nous souhaitons proposer ici la présentation d'un projet de « travail de proximité » à partir de la description que fait Pascal Courty d'un « Bus Echange-Prévention » (BEP) basé sur le Youth Work Model^479(*). Le BEP est né d'une première initiative de l'Association nationale d'aide aux toxicomanes (ANAT) qui, grâce à un financement du ministère de la Jeunesse et des Sports, a assuré une mission de prévention auprès de festivals comme le Printemps de Bourges ou encore les Francofolies de la Rochelle. Le BEP effectue également des actions de prévention autour de la ville de Clermont-Ferrand. Le principal objectif est la création d'un lien social durable entre l'équipe et les jeunes. Le BEP accueille chaque année entre 400 et 600 personnes dont 60% de moins de 18 ans. Le BEP est désormais l'oeuvre d'une collaboration avec le CSST de Clermont-Ferrand qui met à disposition une équipe composée d'un chauffeur-animateur, de deux à trois éducateurs spécialisés dans l'intervention auprès du public toxicomane et d'un psychiatre.

Pascal Courty résume les questions auxquelles l'unité mobile était censée répondre : « Comment attendre les jeunes sans qu'ils se sentent agressés ? Comment les apprivoiser pour faire passer des informations ? [...] Comment faire passer de l'information continue et variée alors que l'habitude veut plutôt que l'on fasse des actions coup de poing et uniques ? Comment faire venir dans un lieu des jeunes qui se sentent perdus dans des structures inertes, reçus derrière un bureau ». La création d'une unité mobile de prévention avait donc pour premier objectif d'atteindre les plus jeunes. Cette unité mobile répondait aux même règles que celles pratiquées dans le centre de soins de Clermont-Ferrand, à savoir : le libre accès, le respect de l'anonymat, l'interdiction de substances licites et illicites et de tout usage de violence.

La structure offre trois types de services : un espace d'accueil pouvant recevoir jusqu'à 8 personnes facilitant les discussions informelles autour d'une boisson, une salle d'accueil afin d'avoir une discussion plus spécialisée et un cabinet médical pour un problème particulier. Les sujets abordés, précise Pascal Courty dépassent bien sûr largement le cadre de la toxicomanie qui n'est jamais abordée d'emblée à l'inverse de sujets beaucoup plus vastes comme la sexualité, la contraception, le Sida et les maladies sexuellement transmissibles, la violence ou encore l'école. Le BEP est d'avantage un moyen d'information que d'échange de seringues, les jeunes ne souhaitant pas être identifiés à des toxicomanes dans leur quartier.

Le BEP est également utilisé lors de festivals musicaux et théâtraux comme outil de prévention. Il s'agit à cette occasion d'appliquer la réduction des risques à deux niveaux : en limitant les risques infectieux (VIH, hépatites) et les risques toxiques liés aux substances elles-mêmes. Cela se traduit par la distribution et l'échange de seringues, d'eau pour préparation injectable, de tampons alcoolisés et de Stéricups, c'est à dire une coupelle stérile permettant d'effectuer le mélange d'eau et de poudre (héroïne, cocaïne) avant l'injection permettant ainsi de limiter les risques de propagation de l'hépatite C. Il s'agit de souligner les risques de chaque drogue prise individuellement mais aussi des associations de substances entre elles ou avec des médicaments, dont les produits de substitution. Le travail effectué permet également de retracer les évolutions des modes de consommation qui ont lieu lors des regroupements festifs.

Les principes de fonctionnement sont simples, il s'agit tout d'abord de marquer la visibilité et la permanence du BEP et de l'équipe soignante afin d'établir un rapport de confiance avec les toxicomanes. Toute distribution de matérielle repose sur une démarche individuelle du toxicomane qui doit pénétrer dans le bus de sa propre initiative. A ces règles élémentaires, deux autres principes s'ajoutent : la discontinuité de la présence et le refus d'associer des soins d'urgence. Le BEP tout d'abord n'assure pas une présence 24h/24h et privilégie une présence discontinue afin d'inciter à une « responsabilisation du consommateur de substances psychoactives ». Il s'agit de l'inciter à autoréguler sa consommation de seringues, éviter un type d'assistanat et favoriser ainsi un premier acte de réinsertion sociale. Pascal Courty écrit dans ce sens que « c'est un moyen comme un autre de les aider à se projeter dans un avenir même proche, qui est la base de toute reconstruction identitaire ». Le second principe est le refus d'assurer des soins somatiques ou d'urgence. En cas de problème médical les secours d'urgence sont appelés. Ce principe répond au refus de médicaliser l'intervention du BEP qui correspond avant tout à une intervention sociale. On peut d'ailleurs remarquer la prépondérance des opérateurs sociaux sur le personnel médical au sein de l'équipe.

Pascal Courty pose enfin une dernière limite à la fonction du BEP : l'accueil proposé doit rester volontairement « précaire », sans quoi le risque d'un effet pervers peut faire irruption. Il témoigne ici de sa crainte de voir les unités mobiles comme le BEP se transformer en refuge pour toxicomanes^480(*)480(*).

La mise en place de programmes de distribution de matériel sanitaire a constitué une mesure clef de la réduction des risques. Elle visait avant tout à répondre à la situation d'urgence que constituait l'épidémie de VIH. Elle a toutefois permis, comme nous l'avons établi, de mettre en place une modification durable de la culture d'intervention en matière de toxicomanie. Des unités de « travail de proximité » se sont en effet mis en place pour répondre à la nécessité de distribuer le matériel sanitaire.

Ces unités se sont cependant fortement diversifiées afin de répondre à une pluralité de situation, l'objectif n'étant alors plus seulement la distribution mais l'établissement d'un lien social avec les populations toxicomanes marginalisées^481(*). Mieux encore, la distribution de matériel est devenue un prétexte au rapport établi entre l'opérateur et le toxicomane. On est ainsi passé progressivement d'une prévention des risques à une prévention de la toxicomanie. L'objectif du travail de proximité est d'établir un contact qui puisse permettre ultérieurement l'orientation vers un programme thérapeutique. Il s'agit d'assurer les conditions de santé du toxicomane et de l'« accompagner » jusqu'au traitement. Cette modification a contraint à adapter les instruments de la thérapie. Les programmes fondés sur l'abstinence semblaient alors trop rigides pour répondre aux besoins des toxicomanes. La diffusion du VIH a rendu nécessaire, en outre, la possibilité de substituer l'héroïne par une substance pouvant être utilisée sans risques d'infection, c'est à dire par voie orale. Les programmes de substitution sous méthadone sont apparus comme la solution à ces problèmes.

* rapport suivant : MILDT, Plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances 1999 - 2000 - 2001, op.cit., p. 85.

⁴⁶⁴ Le terme employé en Italie pour designer l'outreach work est celui de « unità di strada » (littéralement « unité de rue ») qui nous semble plus restrictif que la définition française. Le travail de proximité peut se dérouler dans la rue, au sein des institutions (prisons, hôpitaux, écoles) ou encore, bien que moins fréquemment au domicile des personnes comme Danemark ou en Grande-Bretagne. L'élément commun des différents types de travail de proximité est le milieu dans lequel il s'effectue 

* : dans l'environnement « naturel » des usagers.

⁴⁶⁵ L'analyse qui suit de la notion de travail de proximité a été construite à partir de l'analyse des ouvrages et des articles suivants auxquels il est possible de se conférer pour de plus amples informations : Mougin Chantal, « Le travail de proximité auprès des usagers de drogues en Europe. Concepts, pratiques et terminologie », in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, op.cit, pp.129-146 ; Faugeron Claude, Kokoreff Michel, « Il n'y a pas de société sans drogues » : Un processus de normalisation ?, in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, op.cit, p.28 ; Roger Lewis, « Attività ad ampio raggio : ricerca attiva e prevenzione dell'Hiv tra i consumatori di droghe iniettive»,La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali, Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), Erickson, Trento, 2001, pp.95-103; Montanari Linda, «Valutazione e prevenzione dell'Aids in Europa: alcune piste di riflessione», La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali , Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), op.cit, pp.105-115 ; Salarais Maristella, « Riduzione del danno : unità educativa di strada », La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali, Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), op.cit, pp.301-310 ; Bellini Marco L., «Valutazione e qualità degli interventi di prevenzione delle tossicodipendenze: un esperienza con le Unità di strada», in Lai Guaita Maria Pia (dir.), La pre

* venzione delle tossicodipendenze, op.cit, p.57.

⁴⁶⁶ Hartnoll R.L., et al., A survey of Hiv outreach intervention in the United Kingdom, London, B

* irkbeck College, Drug Indicators Project, 1990.

⁴⁶⁷ Wiebel J., « Positive effects on Hiv seroconversion of street outreach interventions with IDUs in Chicago 1988-1992 », Ameri

* can Journal of Public Health, n.24, pp.315-332.

⁴⁶⁸ Il est nécessaire de constater que le travail de proximité est une activité davantage destinée à atteindre les consommateurs de drogues classiques (héroïne et cocaïne) que les consommateurs de drogues de synthèse. Le manque de projet dans ce second secteur est probablement lié au contexte dans lequel a été développé le travail de proxi

* mité : répondre à l'urgence sanitaire du sida.

* ⁴⁶⁹ Maristella Salarais qui a participé à la constitution du projet «unità di strada» de l'Usl de Rimini né en 1994 en résume la philosophie : «La position de ceux qui soutiennent que le toxicomane doive «toucher le fonds» pour pouvoir remonter nous semble cynique et même parfois perverse. Si cela est vrai pour certains, toucher le fonds signifie pour d'autres mourir d'overdoses, s'infecter au virus VIH ou adopter des conditions de vie quasi dishumaines » et elle ajoute « La période de la vie marquée par un état de toxicomanie représente un moment de l'existence dans lequel il est possible d'intervenir, fournissant les instruments qui peuvent favoriser un pas en avant vers une qualité de vie plus satisfaisante, le meilleur bien être possible en ce moment, en partant de certaines conditions hygiénico-sanitaires » Salarais Maristella, « Riduzione del danno

*  nsumatori di droghe iniettive», in La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali , op.cit., p.96.

⁴⁷⁰ Emccda, Outreach

* Work Drug Users in Europe, «Insight», 2, 1990.

⁴⁷¹ Montanari Linda, «Valutazione e prevenzione dell'Aids in Europa: al

* cune piste di riflessione», in La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali., pp.112-113.

* ⁴⁷² Pour un exemple concret de travail de proximité auprès des jeunes on peu se reporter au document, présenté par la suite, « Le Bus  Echange Prévention » qui décrit un projet de prévention dév

* eloppé par le CSTT de Clermont-Ferrand.

⁴⁷³ Les activités d'auto-support seront décrites plus amplement par la suite.

* ⁴⁷⁴ Conseil national du sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre lé

* g islatif, op.cit.

* ⁴⁷⁵ Les données présentées ici sont extr

* aites du rapport suivant : MILDT, Plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances 1999 - 2000 - 2001 , op.cit., p. 85.

⁴⁷⁶ « Toutes les activités d'animation ne sont jamais une fin en elles-mêmes mais elles ont une fonction de support à l'action éducative, créatrice de liens interpersonnels. Les activités sont donc à voir comme étant une occasion efficace pour se rencontrer et créer des liens entre personnes qui, ayant le même problème, tentent de rétablir soit des intérêts non liés à la drogue, soit des types de relations qui ont été compromises par l'usage de la drogue. Il s'agit donc d'activités qui tentent de reconfigurer ou de redonner sens à des intérêts qui étaient auparavant vifs mais que la toxicomanie a mis de coté ». Salarais Maristella, « Riduzione del dann

* o: unità educativa di strada », art.cit, p.306

* ⁴⁷⁷ Salarais Maristella, « Riduzione del dan

* no : unità educativa di strada », op.cit, p.307

⁴⁷⁸ C'est nous qui soulignons. Mougin Chantal, « Le travail de proximité auprès des usagers de drogues en Europe. Concepts,

* pratiques et terminologie », in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, op.cit, p.132.

⁴⁷⁹ Courty P., Le travail a

* vec les usagers des drogues, op.cit., pp.71-77.

* ⁴⁸⁰ « Il apparaît que le couple aire d'accueil précaire-structures de réduction des risques est un modèle qui reste opérant. Il faut cependant être vigilant et ne pas contribuer à augmenter les phénomènes d'errance estivale et l'initiation à la prise de toxiques. Pour ce faire, le maintien de conditions d'accueil frustres doit être assuré. Les dernières expériences tendraient vers un confort qui pourrait pe

* rvertir la fonction première de ces accueils ».

⁴⁸¹ Marco Bellini note toutefois que face à la multiplication des actions, il apparaît nécessaire de soumettre le travail de proximité à des normes de qualité objectives comme celles du système UNI EN ISO 9004 (gestion de la qualité et élément d'un système de qualité). Cet engagement en faveur de la qualité des services de prévention se concrétise par l'engagement du responsable du service dont dépend l'unité de proximité. Celui devrait ainsi remettre un document appelé « politique de la qualité » dans lequel il indique les objectifs à atteindre et les moyens mis en oeuvre dans ce sens. Dans ce document les principes généraux d'intervention devraient être mentionnés : équité, accessibilité, ajustement des ressources humaines et matérielles, compétence, efficacité, etc. Les objectifs poursuivis par l'unité de route doivent figurer de manière compréhensible. Cf., Bellini Marco L., «Valutazione e qualità degli interventi di prevenzione delle tossicodipendenze: un esperienza con le Unità di strada», in Lai Guaita Maria Pia (dir.), La pr