Les Etats face aux Drogues

2 La mise en place de la réduction des risques : dispositif, résultats et limites

2.1 Les instruments de la réduction des risques

La première réponse significative à l'épidémie de Sida chez les toxicomanes en Europe fut la création de programmes sanitaires d'urgence d'aide aux toxicomanes destinés à réduire les risques d'infection. Ce fut le cas en Italie par exemple où se développèrent des unità di strada (littéralement « unités de rue ») dont le premier projet naquit durant l'hiver 1991 à San Giuliano Milanese, dans une proche banlieue de Milan^439(*)439(*). Cette expérience fut la première de nombreuses autres qui présentent certains points communs : une formation des équipes sur les aspects cliniques épidémiologiques et les implications psychologiques liées à la population toxicomane, une phase de connaissance du terrain d'action et des populations fréquentées, une approche non discriminante et un ensemble d'actions sanitaires (distribution de seringues, tampons et préservatifs) afin d'assurer une diminution des comportements à risque et enfin un accompagnement en direction des services socio-sanitaires.

Une expérience comme celle de San Giuliano Milanese s'est construite à partir de deux éléments qui demandent à être analysés. Le premier principe est celui de la mise en place de programmes d'échange de seringues (PES) auprès de la population toxicomane. Ceux-ci ont constitué l'un des éléments les plus symboliques de la réduction des risques. Le second principe est celui d'un travail de proximité avec les toxicomanes qui est né dans le cadre de l'application des PES. Il ne se réduit cependant plus aujourd'hui à la distribution de matériel sanitaire mais il est devenu progressivement un outil majeur dans la prévention de la toxicomanie.

2.1.1 De la prévention des risques sanitaires à la prévention de la toxicomanie

2.1.1.1 Les Programmes d'Echange de Seringues en France

La mise en place des PES fut particulièrement longue en France ; elle symbolisa la première mesure de réduction des risques. La vente libre des seringues fait l'objet d'une décision ministérielle en 1987 et les programmes d'échange de seringue se développent au sein des Centres spécialisés à partir de 1994. Le mode de transmission du VIH lié au partage de seringues souillées a pourtant été mis en évidence en 1981^440(*)440(*). La prise en compte du risque de transmission de l'infection à VIH chez les toxicomanes intraveineux a nécessité près de quinze ans en France tandis que l'échange de seringue a eu lieu dès 1986 au Royaume-Uni ou encore 1987 en Allemagne. Comment rendre compte de cette « exception française » ?

Depuis 1972 un décret réglemente en France la vente des seringues afin de dissuader les toxicomanes d'utiliser des drogues injectables (héroïne, cocaïne, amphétamines)^441(*). Ce décret édicte un monopole de la vente des seringues au profit des pharmacies et des établissements spécialisés dans le commerce médico-chirurgical et soumet leur délivrance à des conditions drastiques^442(*). Les seringues ne peuvent être cédées au public que sur ordonnance et aux personnes majeures pouvant justifier leur identité. Face à ces mesures dissuasives, les toxicomanes ont alors pris l'habitude de s'échanger les seringues en leur possession.

Claude Olievenstein est l'un des premiers spécialistes à envisager la vente libre des seringues. Il propose une réforme le 1^er avril 1985 qu'il défend à travers la presse^443(*). Il obtient une certaine écoute de la classe politique française qui ne s'ensuit toutefois pas de conséquences notables. Le président de la Commission sur les stupéfiants écrit en octobre 1986 dans une note qu'il n'est pas « en mesure d'avancer un avis sur le plan scientifique et technique » et qu'il apparaît que « la solution est une décision d'opportunité politique »^444(*).

Le milieu professionnel de la toxicomanie est globalement hostile à la mise en vente des seringues, elle est perçue comme une fausse solution voire comme une incitation à l'usage de stupéfiants^445(*)445(*). En 1987, Michèle Barzach, ministre de la Santé, décide de libéraliser la vente de seringues dans les pharmacies^446(*). Le décret ne sera signé par le ministère de l'Intérieur et le ministère des Finances qu'après l'intervention de Michèle Barzach auprès du Premier ministre^447(*). L'année 1987 inaugure, selon Anne Coppel, par la mise en vente libre des seringues, la politique de réduction des risques en France^448(*).

Le décret de mise en vente libre des seringues n'est tout d'abord adopté qu'à titre provisoire pour une durée de un an. La mesure est prolongée en 1988^449(*) puis pérennisée en 1989^450(*). L'INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) et l'IREP (Institut de recherche en épidémiologie de la pharmacodépendance) soulignent l'efficacité de la mesure ce qui permet son adoption définitive. Le taux de contamination à VIH s'est sensiblement modifié : au sein des centres spécialisés, 33,8% des toxicomanes s'ayant injecté de la drogue pour la première fois en 1983 étaient séropositifs contre seulement 1,3% pour ceux dont la première injection est postérieure à 1992^451(*).

Le retard français de mise à disposition des seringues a toutefois été à l'origine d'une première catastrophe sanitaire. Entre le 1^er avril 1985, date à laquelle Claude Olivienstein demande au gouvernement l'abrogation du décret de 1972 en raison des risques de propagation du VIH qu'il implique, et le 13 mai 1987, date du « décret Barzach », le partage des seringues aurait causé la contamination directe de 16 800 personnes^452(*). Pour répondre aux responsabilités politiques, deux associations (l'Association Auto-support et prévention du VIH parmi les usagers de drogue (ASUD) et le Mouvement de la légalisation contrôlée (MLC) et quatre toxicomanes contaminés pendant cette période saisissent en 1995 la Cour de justice de la République d'une « plainte sans constitution de partie civile pour coups et blessures involontaires » contre sept ministres^453(*)453(*). Les plaignants reprochent aux dirigeants politiques leur retard ou leur refus à signer le décret rendant les seringues accessibles. La plainte est cependant classée sans suites^454(*) et le recours devant la Cour européenne des droits de l'homme (CEDH) est rejeté^455(*).

En 1990, la DGS charge deux centres et Médecins du Monde (MDM) d'expérimenter des programmes d'échange de seringues (PES), et elle décide en 1992 de l'étendre à l'ensemble des centres^456(*). Pourtant les PES ne se développent au sein des centres spécialisés, qui présentent de nombreuses réticences, qu'à partir de 1994. Les professionnels des lieux spécialisés refusent, dans la peur d'une ambiguïté de leur rôle, d'introduire les seringues au sein des structures de toxicomanie. Le témoignage d'une éducatrice spécialisée de la ville de Grenoble  illustre les résistances du milieu professionnel :

« C'est pour cela qu'à l'époque, en 1985-1986, quand il y a eu l'apparition du Sida et des hépatites puis que l'on a mis les programmes d'échange de seringues, nous on début, on s'est un petit peu « attrapé » avec AIDS : eux voulaient que nous, nous distribuions des seringues et nous, on ne peut pas ; nous sommes ici pour que les gens mettent de la distance avec leur produit. Alors qu'il y ait des lieux qui échangent des seringues, c'est tant mieux. Mais nous, on ne peut pas, en tant que centre de soins, distribuer des seringues » Une éducatrice spécialisée au centre Hauquelin, Grenoble^457(*).

Cette difficulté d'application des PES est accrue du fait que le simple port d'une seringue constitue une présomption d'usage au regard du droit français. Anne Coppel souligne ce paradoxe : « Il est incohérent de mettre les seringues en vente libre et de criminaliser les toxicomanes qui les ont sur eux pour présomption d'usage »^458(*).

Une série de mesures vont renforcer la prévention des infections au cours des années quatre-vingt-dix. décret adopté en 1995^458(*) permet aux associations à but non lucratif, ainsi qu'à toute personne physique menant une action de prévention des risques, de délivrer gratuitement des seringues stériles. Un travail de prévention et de sensibilisation se met également en place au sein des pharmacies ; c'est le cas par exemple de l'association Apothicom qui met en vente au prix de 5 francs, une trousse de soins, baptisée « Stéribox » composée d'un préservatif, de deux seringues, de tampons d'alcool, d'un étui pour les seringues utilisées, de l'eau pour les préparations injectables et d'un message de prévention. En 1995, plus de deux millions de Stéribox ont été vendu tandis que les PES ont permis de distribuer 916 000 seringues^460(*).

Enfin des actions sont menées autour de l'utilisation de l'eau de Javel, qui selon des recherches américaines dispose d'une forte efficacité dans la prévention du Sida chez les toxicomanes^461(*). Une étude menée par l'IREP en France en 1992 démontre la forte capacité des toxicomanes à modifier leurs comportements à risques grâce à la distribution de fioles d'eau de Javel. Néanmoins une lettre de la DGS précise aux associations que « le nettoyage à l'eau de Javel ne doit être utilisé qu'en cas de dernier recours. Il permet de réduire, mais pas d'éliminer, les risques de contamination pour les usagers qui réutilisent une seringue, et à fortiori pour ceux qui persistent à partager une seringue »^462(*).

La France a témoigné de nombreuses résistances à la mise en place de programmes d'échange de seringue et à la prévention du risque de l'infection à VIH chez les toxicomanes à voie intraveineuse. Au terme d'une lutte longue de quinze ans, les pressions exercées par les associations et certains professionnels de la toxicomanie a conduit à la mise en place de toute une série de mesures d'actions publiques. Par exemple, en 1999, plus de 18 millions de seringues auraient été distribuées aux usagers de drogues par voie intraveineuse en France^463(*)463(*). Ce chiffre suffit à rendre compte d'un retournement des politiques publiques françaises.

La prise en compte du risque d'infection à VIH encouru par les toxicomanes de drogues par voie intraveineuse a constitué une mesure clef du dispositif de la réduction des risques. La distribution de matériel sanitaire a permis de réduire les risques d'infection de façon drastique. Ces distributions ont eu lieu dans plusieurs contextes, elles ont permis de souligner le problème de l'accès aux toxicomanes. La réduction des risques n'a ainsi pas seulement rendu possible la prévention des risques d'infection chez les toxicomanes, elle a également renouvelé les modes d'approche des toxicomanes. En effet, le risque d'infection était particulièrement élevé chez les toxicomanes les plus marginalisés, ceux qui n'entretenaient aucun contact avec une structure de soin. Les PES ont contraint à aller à l'encontre des héroïnomanes sur leur lieu de vie, là où ont effectivement lieu les pratiques à risque. C'est ainsi qu'un travail de proximité a été développé et mis en place dés le début des années quatre-vingt en Europe. Il s'est progressivement élargi, en raison de ses résultats, à l'ensemble des dispositifs en matière de drogues jusqu'à constituer un modèle de prévention de la toxicomanie.

* 8.

* ⁴³⁹ Agnoletto V., La società dell'Aids, op.cit, pp.181-18

* 2.

* ⁴⁴⁰ Nathalie Frydman, Hélène Martineau, La drogue : où en sommes-nous ? Bilan des connaissances en France en matières de drogue et de toxicomanie, op.cit.,30

* 1

⁴⁴¹ Caballero Francis, Bisiou Yann, Droit de la drogue, Paris, Dalloz, 2 ème édition 2000, p.595

* .

⁴⁴² Pascal Courty rend compte d ce décret, et plus généralement des réticences du monde médical à mettre en place l'échange de seringues, par la considération de l'injection elle-même. La seringue est, selon lui, un objet qui mérite une réflexion à part entière dans l'histoire de la toxicomanie. Le problème de l'injection a longtemps constitué en médecine un tabou. Ce n'est qu'à partir de la réduction des risques qu'elle fut envisagée comme acceptable dans certaines circonstances. « Ce n'est qu'à partir du moment où l'on a mis en place des programmes d'échange/récupération de seringues que celui-ci [le thème de l'injection] est apparu. Cependant, il ne s'agissait pas d'évoquer l`injection comme une modalité de prendre un produit mais plutôt d'en faire un outil de la réduction des risques ». Courty P., Le travail avec les usagers des drogues, op.cit., p.57.

* ⁴⁴³ Libération, 3-4 août 1985 et Le Quotidien du médecin, 8-9 septembre 1985, Bergeron Henri, p.7

* 9

⁴⁴⁴ Laurence Folléa, « La chronologie du décret de 1987 sur la mise en vente libre des seringues est précisée », Le Monde, 25 février

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* ⁴⁴⁵ Le docteur Dugarin écrit « Penser qu'une simple législation sur les seringues va changer les risques encourus par les toxicomanes est un délire de la part du monde médical et journalistique », Docteur Dugarin, Libération, 22 Août 1985

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⁴⁴⁶ Décret du ministère de la santé n°87-328 du 13 mai 1987

* .

⁴⁴⁷ Michèle Barzach déclara d'ailleurs : « Ce que le dossier Sida-toxicomanie aura révélé, ce sont les dysfonctionnements de l'Etat, la lenteur de prise de décision, la lourdeur du temps administratif » Michèle Barzach, Vérité et tabous, Paris, Seuil, 1994, 212p., cité in Sidney Hercule, Nouvelles orientations en matière de lutte contre la toxicomanie : 1993-1995, op.cit., p.93

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⁴⁴⁸ Coppel A., « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques en France », op.cit., p.99

* .

⁴⁴⁹ Décret n°88-894 du 24 août 1988 relatif à la prolongation de la suspension pour un an du décret de 1972 sur les seringues

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⁴⁵⁰ Décret n°89-560 du 11 août 1989 qui établit durablement la mise en vente des seringues libres

* .

⁴⁵¹ Roger Henrion, « Révision de la loi : entre passion et raison », op.cit., p.28

* .

⁴⁵² Costat, Gliola, Valleron, « Prévalence de l'infection au VIH en France avant l'introduction du traitement précoce : estimation par rétrocalcul » in Revue épidémiologique et santé publique, n°41, 1993, p.437, chiffres repris in Droits de la drogue, Francis Caballero, Yann Bisiou, op.cit., p.593

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* ⁴⁵³ Messieurs Chirac, Fabius, respectivement Premiers ministres et Messieurs Pasqua, Seguin, Balladur et Hervé, ministres, et Madame Dufoix, ministre de la Santé. Cf. « SIDA : quatre toxicomanes infectés par le virus du Sida ont porté plainte contre sept ministres », Le Monde, 5 avril 1995 ; Libération, 4 avril 1995

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⁴⁵⁴ Commission des requêtes de la Cour de justice de la République, classement sans suite du 28 septembre 1995

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⁴⁵⁵ Commission européenne des Droits de l'Homme, 2^ème Chambre, décision du 4 mars 1998, Itard contre France, requête n°31102/96

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⁴⁵⁶ Circulaire DGS/311/Sida du 5 mai 1992 qui présente les résultats estimés positifs de trois projets pilotes d'échange de seringues et de prévention de VIH mis e place entre 1989-1990. Rapport remis à la Divion Sida en septembre 1991 par Françoise Facy, chercheur à l'INSERM.

*

⁴⁵⁷ Extrait d'un entretien r

* éalisé et cité par Dussausaye E., Politiques publiques de soins en matière de toxicomanie, op.cit., pp.94-95.

* ⁴⁵⁸ Coppel A., « Drogue : réduire les risques », Libération, 9 mars 1993.

⁴⁵⁹ Décret n°95

* -255 du 7 mars 1995, JO du 9 mars 1995, p.3685.

⁴⁶⁰ Sylvie Wievor

* ka, « La réduction des risques », art.cit, p.7.

⁴⁶¹ Cf. Wiebel et E. Senay, « Changer les comportements à haut risque chez les usagers de drogue par voie intraveineuse dans les rues de Chicago », Rétrovirus, n°4, 1991, pp.35-37, cité in Sylvie Wievor

* ka, « La réduction des risques », art.cit, p.9.

⁴⁶² Lettre aux associations menant des programmes de prévention du Sida et des hépatites auprès d

* es usagers de drogue, 11 juin 1996, DS2-449/96.

* ⁴⁶³ Les données présentées ici sont extraites du