Les Etats face aux Drogues

1. Pluralité et renouveau des conceptions du soin et de la prévention de la toxicomanie

Le soin de la toxicomanie était auparavant fortement assimilé à l'éradication de la dépendance et se limitait par conséquent aux traitements de sevrage. Ce modèle fut rarement remis en cause jusqu'aux années quatre-vingt-dix, comme en témoignent la France et l'Italie, malgré le peu de résultats obtenus. Les précédentes conceptions réduisaient la toxicomanie à ses seules pathologies. Cette équivalence a impliqué trois conséquences négatives^658(*)658(*). Tout d'abord, le rapport entre la structure thérapeutique et l'usager s'est transformé en un rapport de « clientélisation », c'est à dire l'introduction de critère de sélection au point de vue diagnostic qui conditionnaient ainsi l'efficacité de l'intervention. Les services choisissaient leurs propres clients en fonction de critères pathologiques laissant ainsi tout un ensemble de toxicomanes hors de porté du système sanitaire. De plus, la focalisation sur les aspects pathologiques a entraîné une sous estimation des facteurs relationnels et sociaux. Le troisième défaut est une spécialisation thérapeutique de la toxicomanie et une perte de vision d'ensemble du phénomène en isolant le seul aspect physiologique.

La réduction des risques a entraîné une rupture radicale dans la conception des soins de la toxicomanie^659(*). Elle a permis un triple bouleversement : une prise en compte des consommateurs de drogue non-toxicomaniaques, une prise en charge globale des patients et une perspective de non-criminalisation et de normalisation des comportements^660(*).

Tout d'abord, la préoccupation sanitaire et sociale, rendue nécessaire par l'épidémie de VIH/Sida, a permis de renverser l'ordre des étapes de la prise en charge. Il ne s'agit plus de « guérir » (to cure) la dépendance pour « soigner » (to care) l'état de santé du toxicomane mais au contraire d'améliorer les conditions de vie pour mener par la suite au dépassement de la dépendance. Les consommations de drogues sont devenues une priorité des interventions thérapeutiques qui ne peuvent se limiter aux seuls comportements de dépendance ou d'abus. La cible des interventions est davantage les comportements à risques que les comportements d'abus, c'est-à-dire toxicomaniaques.

D'où une seconde conséquence, au point de vue de la prise en charge de la toxicomanie : l'objectif des interventions est désormais le bien-être de la personne qui va au-delà du dépassement de la dépendance. Les traitements qui reposaient auparavant sur le seul principe des cas pathologiques ne considéraient pas les origines et les causes du processus de consommation et ne rendaient pas possible, outre la prestation clinique, une relation d'aide dans toute sa dimension sociale. On est passé d'une prise en charge sanitaire à une prise en charge globale de la toxicomanie.

Enfin, le renouveau du champ de la toxicomanie a permis de repenser les politiques en matière de toxicomanie en englobant la consommation de drogue et la toxicomanie comme un processus complexe et multidimensionnel. Les interventions fondées sur la réduction des risques se situent dans une perspective de normalisation de la consommation qui doit être recontextualisé socialement.

La prise en charge de la toxicomanie peut être définie selon le paradigme de la réduction des risques comme « une série de modalités, de stratégies et d'activités en mesure de rejoindre et d'approcher une cible particulière avec un comportement non discriminatoire, non normatif et dépourvue de jugement, dans le but de transmettre les informations et les messages relatifs à la prévention (du VIH, mais pas seulement), à l'éducation sanitaire et au soin de soin »^661(*). Les pratiques thérapeutiques existantes et plus généralement les systèmes de prise en charge de la toxicomanie ont été profondément remis en cause. La réduction des risques a permis un bouleversement des modes d'intervention en matière de toxicomanie.

1.1 Les inégalités des systèmes de prise en charge de la toxicomanie

Le système de prise en charge de la toxicomanie a été profondément bouleversé au début des années quatre-vingt-dix par la forte épidémie de VIH/Sida. Les programmes thérapeutiques, largement guidés précédemment par le sevrage et la cure de désintoxication du toxicomane, se sont progressivement orientés vers de nouveaux outils tels que les traitements de substitution. La prise en charge de la toxicomanie ne répondait plus dès lors à la seule idée de « guérison » mais avant tout au principe de réduction des risques. Ce changement de paradigme a toutefois été très lent dans certains pays comme la France où de nombreux obstacles ont freiné sa mise en place. Ces résistances étaient liées à un refus des autorités politiques de prendre en considération l'épidémie de Sida parmi les toxicomanes, mais surtout, à la formation d'un consensus au sein du champ professionnel de la toxicomanie hostile à la réduction des risques. A l'inverse, certains pays tel que le Royaume-Uni ou les Pays-Bas ont bénéficié d'une longueur d'avance vis-à-vis du reste de l'Europe. La réduction des risques s'est implantée avec plus de facilité dans ces pays en raison d'un ensemble de considérations et de pratiques professionnelles favorables à la prise en compte du toxicomane. Le facteur qui différencie les pays dans la mise en place de la réduction des risques ne serait alors pas tant la réaction des autorités politiques à prendre en charge le problème que le champ professionnel plus ou moins favorable.

« Ni la loi, ni l'opposition politique n'expliquent à elles seules la capacité différente des pays à mettre en oeuvre une politique de réduction des risques sanitaires. Leur capacité inégale trouve son origine dans le système des acteurs, notamment au niveau de l'attitude des professionnels et de leur insertion institutionnelle »^662(*).

Les politiques publiques en matière de soin et de prévention de la toxicomanie ne répondent pas seulement à une logique gouvernementale. Elles incluent une multiplicité de points de vue qui témoignent des intervenants en matière de toxicomanie. Jacques Chevallier souligne la pluralité des acteurs qui rentrent en jeu dans l'élaboration d'une politique publique qu'on ne peut résumer aux seules décisions de l'Etat. Il définit une politique publique comme une « grappe de décisions » qui « fait intervenir une multitude d'acteurs diversifiés, qui participent d'une manière ou d'une autre au processus décisionnel »^663(*)663(*).

L'analyse des politiques publiques en matière de toxicomanie nécessite, dès lors, de prendre en compte cet ensemble d'acteurs. Celui-ci peut être, selon les cas, restreint et homogène, comme par exemple dans le cas français, ou à l'inverse très diversifié et fragmenté, comme par exemple dans le cas italien. Chaque système professionnel a développé et diffusé une conception spécifique du soin de la toxicomanie, une « culture thérapeutique ». Le terme de « soin » n'est en effet pas neutre mais il comporte une série de sous-entendus et de présupposés de nature idéologique.

1.1.1 Soigner la toxicomanie

1.1.1.1 Quel soin de la toxicomanie ?

La toxicomanie se soigne t-elle ? Pour parler de soin de la toxicomanie, il est nécessaire de savoir si la toxicomanie est une pathologie.^664(*) La toxicomanie est généralement associée à la psychopathie qui est, paradoxalement, le fait de transposer un conflit intérieur vers l'extérieur de façon à faire souffrir autrui. Certains expliquent la toxicomanie, dans un sens opposé, comme une tentative d'auto-thérapie à des problèmes personnels^665(*). D'autres y voient un état de régression et l'atteinte d'un plaisir primaire, d'autres encore un comportement déviant.

L'opinion commune associe souvent la guérison du toxicomane avec la désintoxication. On parle même de « nettoyage du sang » comme s'il s'agissait d'un acte cathartique destiné à purifier le drogué. La méthode la plus connue est celle du sevrage qui consiste à retirer au toxicomane l'objet de son malaise. Le sevrage fait violence au toxicomane en le renvoyant brutalement au manque et à sa finitude. La substitution, à l'inverse, donne plus de temps au toxicomane. On peut distinguer deux modèles de sevrage^666(*). Le premier type est celui qu'effectue de nombreux toxicomanes de façon autonome, il s'agit du sevrage sec ou « cold turkey » qui fonctionne dans moins de 5% des cas. Le deuxième sevrage, traitement symptomatique, vise à calmer les douleurs et les anxiétés avec des antalgiques et des tranquillisants : neuroleptiques, benzodiazépines, la clonidine (molécule découverte dans les années 80 dans le traitement de l'hypertension artérielle).

Le sevrage peut être organisé de façon ambulatoire ou bien en milieu hospitalier en fonction de la situation personnelle et familiale du toxicomane. De nombreux opérateurs et toxicomanes considèrent que l'hôpital serait le lieu le plus adéquat^666(*). Celui ci constitue un endroit protégé ouvert jour et nuit, il est équipé de façon à pouvoir opérer le suivi du toxicomane quelque soit la pathologie secondaire, il répond, en outre, à l'image d'une pathologie organique similaire aux autres pathologies, et il constitue un endroit permettant d'éloigner le toxicomane de son lieu de vie quotidien.

Le terme « sevrage » fut ainsi pendant longtemps le monopole du « toxicothérapeute » qui en imputait l'échec à la « perversion » du drogué. Ils avaient lieu le plus souvent dans un service hospitalier comme le service psychiatrique. Il s'agissait d'occuper le toxicomane par un ensemble d'activités, ergothérapie, gymnastique, ou par certaines substances comme les neuroleptiques, afin de lui faire oublier la pulsion qui l'attire vers la substance. Courty note en revanche que l'idée du sevrage hospitalier va être progressivement abandonné au profit d'un sevrage ambulatoire qui va mieux répondre aux attentes du toxicomane^668(*).

« On vous apprenait et on vous apprend encore en vous enfermant à être libre. Bien sûr, on ne vous laisse pas seul. Il faut accepter le contrat [...] En fait, tout est mis en oeuvre pour que l'usager s'occupe l'esprit et plus prosaïquement ne pense plus. Or, ne plus penser quand vous êtes usager d'héroïne vous savez déjà ce que c'est [...] Au nom de la liberté retrouvée, la méthode totalitaire était couramment utilisée. A cette époque, on aurait été capable de faire creuser des trous aux usagers pour, avec la terre extraite, boucher d'autres trous [...] Pour les usagers de drogue qui n'ont connu pratiquement que des échecs dans leur vie, se confronter sans cesse à l'échec pouvait-il être un moyen thérapeutique ? En effet, les sevrages, les usagers de drogue connaissent. Chaque fois que le manque les prend, et ils en ont font l'expérience quotidienne, ils font l'expérience du nez qui coule, des bâillements, des frissons, des douleurs. Eux-mêmes, à bout de course, ont souvent envisagé cette thérapeutique en solitaire »^669(*)669(*)

Fazzi et Scaglia regrettent que la désintoxication se réduise encore aujourd'hui fréquemment à un traitement médical^669(*). Les auteurs évoquent la possibilité d'accompagner différemment la désintoxication des patients en ayant recours par exemple aux techniques d'hypnose, de relaxation ou de libre association. Celles ci sont pourtant rarement appliquées. Les figures professionnelles non médicales semblent le plus souvent privées du droit d'intervenir au sein dans le secteur de la toxicomanie comme si leur action n'était opportune qu'à partir du moment que le toxicomane a dépassé l'intoxication.

La désintoxication n'est toutefois pas toujours conçue comme le point d'arrivée de la thérapie du toxicomane, mais à l'inverse comme un point de départ. La législation part du même présupposé que l'arrêt de la consommation de substances marque l'entrée dans un programme thérapeutique et n'en constitue pas l'issue. Les services spécialisés, mais aussi les communautés thérapeutiques, présentent souvent au toxicomane la condition qu'il ait renoncé au symptôme fondamental de sa pathologie.

« Il existe donc un décalage de temps dans la conception de cet événement [la désintoxication] qui différencie les patients des thérapeutes. Les premiers ont tendance à concevoir la désintoxication comme le premier acte nécessaire mais aussi unique et suffisant pour réaliser une thérapie. Les seconds, à l'inverse, considèrent l'abstention de drogue comme un fait éventuellement conséquent à un parcours thérapeutique et la désintoxication comme un outil de travail afin de sevrer les symptômes »^671(*)

Roberto Gatti souligne que le traitement sanitaire de la toxicomanie ne doit jamais se résumer au traitement de la seule intoxication^672(*). Il s'agit malheureusement souvent du comportement de certains médecins ayant toujours évolués en milieu hospitalier. Le traitement pharmacologique ne doit être qu'un prétexte afin d'établir un rapport entre l'équipe médicale et le toxicomane et d'aboutir à une prise en charge globale de son état de santé. L'idée que la toxicomanie se « guérit » lorsqu'il y a désintoxication empêche de voir, comme le remarque Gatti, que la thérapie est un processus de changement personnel beaucoup plus important c'est à dire le fait de réussir à vivre sans une dépendance à une substance. La désintoxication est considérée non pas comme un point de départ, ce qui revient à demander au toxicomane d'être « guéri » avant même d'avoir reçu des soins, ni comme un point d'arrivée mais comme une étape intermédiaire de la thérapie.

« Il est en réalité très difficile qu'un toxicomane réussisse à « arrêter » avant que les conditions psychologiques et environnementales soient réunies de façon à favoriser et accompagner le changement. Toutefois, ces conditions sont souvent considérées comme étant déjà réunies (par le patient, par l'opérateur voire par les deux !) au moment où le toxicomane se présente au Service. L'histoire passée est généralement peu considérée et l'échec répété des précédentes tentatives de dépassement d'abus de substances est exclu »^672(*)672(*)

L'ensemble des intervenants s'accordent à reconnaître certains principes qui doivent être respectés et guidés la thérapie : le volontariat, la gratuité et l'anonymat^673(*). Le principe sur lequel repose l'ensemble de l'intervention thérapeutique est le volontariat, c'est à dire la démarche et l'initiative personnelle du toxicomane. Valleur et Jérôme considèrent à cet égard qu'il existe un ensemble d'obligations qui se dressent autour du toxicomane (famille, police, justice, etc.) qu'il est important de prendre en compte^675(*). Il existe toutefois différentes façons d'entendre ce principe. Certains intervenants, comme par exemple les communautés thérapeutiques, considèrent que l'acceptation initiale du toxicomane doit reposer sur une démarche volontaire. En revanche, une fois le programme initié, celui ci doit se plier aux contraintes prévues (séances de psychothérapie individuelle ou de groupe, contrôle des urines) et la marge de flexibilité est très faible. En cas de refus d'effectuer une partie de la thérapie, le toxicomane est alors écarté du traitement. D'autres intervenants considèrent, en revanche, qu'un programme thérapeutique n'implique pas une participation continue mais offre la possibilité de s'adapter aux besoins et aux demandes du toxicomane.

« La question de la psychothérapie « obligatoire » est souvent abordée. Nous avons choisi délibérément de ne rien imposer à nos patients. Il n'y a pas de périodicité de rendez-vous avec le médecin, le psychiatre, le psychologue, l'infirmier, l'assistant social ou l'éducateur spécialisé pour des entretiens à visée exclusivement psychothérapeutique. C'est au moment jugé opportun que nous proposons au fil de l'accompagnement les différents services disponibles [...] En fonction des besoins ressentis, il [l'usager] peut faire appel à celui ou celle qui sera le mieux à même de donner une réponse à sa demande, ce qui apparaît alors plus authentique. Progressivement, autour de lui, se substituera au réseau de l'usage de drogues « imposé », un réseau de soignants « choisi » selon ses potentialités d'aide »^676(*)676(*)

Dans le second cas, la relation de soin est alors transformée. La stricte hiérarchie des rôles qui séparait auparavant le patient et le thérapeute prend fin. Tandis que précédemment, le thérapeute était considéré comme celui qui détenait une formule unique à appliquer sur chaque toxicomane, il doit désormais se plier à un rôle d'écoute face au toxicomane qui devient un patient en tant que tel. De plus, ce dernier n'est plus perçu comme un être passif demandant à être sauvé de son « mal » mais il participe pleinement au processus thérapeutique.

« Peu importe s'il n'y a pas d'entretien psychothérapeutique structuré deux fois par mois. Il nous semble beaucoup plus intéressant que le patient vienne nous voir et nous dise : « J'ai besoin de parler à quelqu'un d'autre chose » [...] « Maintenant il me faut un psychothérapeute pour essayer de m'en sortir ». Cette démarche nous paraît particulièrement importante car elle permet de matérialiser le franchissement d'une nouvelle étape [...] Le respect de ces choix est la garantie de la réappropriation par le sujet de son existence »^677(*)

On peut distinguer schématiquement deux grands types d'institutions spécialisées dans la prise en charge de la toxicomanie qui se fondent sur deux concepts opposés^678(*)678(*) : le premier correspond à l'idée d'un traitement non standardisé et se présente par conséquent comme un lieu de prestations de services tandis que le second propose un programme thérapeutique unique et bien défini. La prise en charge du toxicomane va cependant rarement relever d'une seule et unique institution. La « sortie » de la dépendance s'apparente le plus souvent à un parcours durant lequel participe une pluralité d'acteurs. Ceux ci présentent parfois des logiques d'interventions diverses, voire antagonistes, ce qui pénalise d'autant plus la thérapie du toxicomane. La similitude, ou plutôt la concordance, des pratiques thérapeutiques peut, en revanche, constituer un atout stratégique grâce la constitution d'un réseau thérapeutique autour de l'usager de drogues.

* o

* ⁶⁵⁸ Fazzi L., Scaglia A., Fazzi L., Scaglia A., «Introduzione», in Tossicodipendenze e politiche sociali in Italia, op.cit., pp.25-26.

* ⁶⁵⁹ Pour ces différents points Cf. Fazzi L., Scaglia A., Tossicodipendenze e politiche sociali in Italia, op.cit.,pp.26-28.

* ⁶⁶⁰ Il faut noter que ces transformations sont avant tout d'ordre conceptuel, c'est-à-dire qu'elles dérivent du paradigme de la réduction des risques tel qu'il a été décrit précédemment. On entend par là qu'elles ne sont pas toutes observables dans chacun des exemples. Il s'agit d'ailleurs de juger de l'efficacité des réseaux actuels de prise en charge de la toxicomanie selon ces trois critères.

* ⁶⁶¹ Agnoletto V., La società dell'Aids, op.cit, pp.180-181.

* ⁶⁶² Steffen M., Les

* Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.139.

* ⁶⁶³ Jacques Chevallier, Science administrative, Paris, PUF, co

* ll. « Thémis Science Politique », 1994, p.453.

⁶⁶⁴ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manu

* ale per gli operatori del servizio pubblico, Franco Angeli, Milan, 1996, p.30.

⁶⁶⁵ On peut évoquer à ce propos les débats qui ont agité le champ de la toxicomanie, comme par exemple en France, entre ceux qui soutiennent qu'il existe une structure psychopathologique propre à la toxicomanie et ceux qui considèrent que les pathologies psychiatriques ne sont que secondaires et contingentes. En France, au cours des années quatre-vingt, tandis que Claude Olievenstein tentait de démontrer qu'il existe une structure psychique spécifique au toxicomane et distincte des autres structures psychiques (névrose, psychose, perversion), un consensus s'est établit au sein du corps médical autour de Bergeret, responsable du Centre national de documentation sur les toxicomanies (CNDT), qui refusait l'existence d'une structure psychique propre à la toxicomanie. La toxicomanie a été entendue dès lors comme un symptôme d'une souffrance psychique remontant à l'enfance qui est l'objet de la thérapie. Dussausaye Eve., Politiques publiques de soins en matière de toxicomanie. Une spécificité français

* e

* , op.cit., p.64. ⁶⁶⁶ Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.cit., p.30.⁶⁶⁷ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del serviz

* io pubblico, op.cit., p.38. ⁶⁶⁸ « Les nouvelles façons de consommer les produits vont changer peu à peu les attitudes vis-à-vis du sevrage. L'échec quasi certain des sevrages hospitaliers va nous amener à proposer des sevrages en ambulatoire [...] Petit à petit, cette prise en charge rapprochée va mettre l'accent sur la nécessité d'une continuité du soin à travers des prescriptions plus adaptées. La nécessité de la substitution va se faire sentir et modifier nos pra

* tiques ». Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.cit., p.29.

* iques ». Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.cit

* ., p.29.

⁶⁶⁹ Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.cit., p.30.

⁶⁷⁰ Fazzi L., Scaglia A., Tossicodipendenze

* e politiche sociali in Italia, op.cit., p.42.

⁶⁷¹ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pu

* bblico, op.cit, pp.

* 34-35.

* ⁶⁷² Gatti R., ibid.

* , p.37.

⁶⁷³ Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.cit., p.22.

⁶⁷⁴ En France, Robert Boulin, ministre de la Santé, exigea en 1970 que le triptyque, anonymat, confidentialité et gratuité des soins soit inscrit au sein de la loi du 31 décembre 1970 afin d'inciter le toxicomane à s'engager dans une cure de désintoxication. Deux circulaire, en 1971 et en 1974, réaffirmeront l'importance du secret médical et l'anonymat des toxicomanes pris en charge par le dispositif sanitaire. Circulaire DGS/1555/MS1 du 28 septembre 1971 et Circulaire DGS/597/MS1 du 20 mars 1974 citées par Henri Bergeron, L'Etat et la toxicomanie. Histoi

* re d'une singularité française, op.cit., p.28.

⁶⁷⁵ Jérôme E., Valleur M., « Sevrage » in Angel P., Richard D

* . , Valleur.M, Toxicomanies, op.cit, pp.183-190.

* ⁶⁷⁶ Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.cit.,pp.1

* 83-190.

⁶⁷⁷ Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.ci

* t.

* ⁶⁷⁸ Courty P., Le travail avec les usagers de drogues, op.cit p.89

⁶⁷⁹ Jerome E., Valleur M., « Sevrage » in Angel P., Ric