Les Etats face aux Drogues

2. Les réseaux thérapeutiques

Les réseaux thérapeutiques sont fortement diversifiés, bien que de façon très inégale entre la France et l'Italie. Le réseau français se caractérise par trois modes de prise en charge : d'une part les centres spécialisés qui regroupent encore l'essentiel des toxicomanes sous traitement, et d'autre part le milieu hospitalier et le réseau de médecine de ville qui demeurent très marginalisés, malgré une récente progression. Une culture commune en matière de toxicomanie est progressivement apparue au sein du secteur spécialisé et a permis de garantir une forte homogénéité des pratiques thérapeutiques. Celle-ci fut cependant remise en cause au cours des années quatre-vingt-dix ce qui a provoqué de nombreuses modifications du système de soin français.

Le réseau thérapeutique italien est en revanche nettement plus fragmenté. Il se caractérise par une coupure entre le secteur privé et le secteur public qui se traduit par une forte inégalité en terme de capacités de prise en charge ainsi que par un ensemble de pratiques et d'idéologies, en matière de soin de la toxicomanie, radicalement diverses. Le secteur public a fait l'objet d'un désinvestissement massif de la part des pouvoirs publics, au cours des années quatre-vingt, au profit du « privé social ». Cette répartition fut cependant en partie remise en cause au cours des années quatre-vingt-dix. Mais surtout, le paradigme de la réduction des risques a provoqué un bouleversement du système de soin italien en homogénéisant les pratiques thérapeutiques des différents acteurs. Les années quatre-vingt-dix ont ainsi été qualifiées comme le « désenchantement » des communautés thérapeutiques qui ont été fortement remises en question.

2.1 Entre ville et société : les communautés thérapeutiques

2.1.1 Dispositif thérapeutique ou groupuscules idéologiques ?

Les communautés ont pour point de départ l'idée que le groupe constitue une référence indispensable dans le processus thérapeutique de l'individu. Il existe néanmoins une pluralité de communautés qui se caractérisent par des objectifs et des dispositifs distincts. Il est possible de distinguer trois types de communauté thérapeutique^912(*) : les communautés résidentielles, les communautés semi-résidentielles ou diurnes et les centres d'accueil ou « communautés ouvertes ». Les premières correspondent à l'archétype de la communauté dans laquelle les patients partagent leur quotidien nuit et jour ; les communautés semi-résidentielles sont plus restreintes puisque le temps quotidien partagé varie de 10 à 12 heures par jour, soit la quasi-totalité de la journée « active », après quoi les patients rentrent dormir chez eux. Enfin, « les communautés ouvertes » ne sont appelées communautés que improprement en comparaison avec les premières. Elles n'hébergent pas de patients mais leur permettent d'entrer et de sortir, proposant des rendez-vous. Toutefois, elles offrent également des traitement à long terme qui s'étalent sur 3 ans. On recense 279 centres d'accueil en Italie (public et privé confondues) et ils sont le plus généralement gratuits. Les communautés thérapeutiques présentent une grande diversité de formes. Elles partent cependant toutes d'un même ensemble de principes qui ont été formalisés durant la seconde moitié du 20^ème siècle.

2.1.1.1 Un modèle thérapeutique socio-comportementaliste

Les premières expériences de communauté thérapeutique remonte à l'après Seconde guerre mondiale^913(*). Le terme de communauté thérapeutique est utilisé en 1946 au sujet de l'hôpital psychiatrique de Northfield et en 1950 pour le service de Maxwells Jones. Les principaux éléments de définition en sont les suivants : «le rôle fondamental accordé à la responsabilisation dans la gestion de la structure, à la communication et à la démocratisation des rapports, à une réelle atmosphère et vie de communauté, interchangeabilité de rôles, la confrontation quotidienne, l'apprentissage de nouvelles formes de rapport avec autrui »^914(*).

Synanon fut la première structure résidentielle de soin et de réinsertion pour toxicomanes créée aux Etats-Unis ; elle a eu une influence majeure sur le mouvement des communautés thérapeutiques. Synanon a été fondée en 1958 en Californie par Chuck Dederich, un ancien entrepreneur membre des Alcooliques Anonymes. Le modèle des Alcooliques Anonymes s'est développé en 1935 et se fonde sur le renforcement réciproque et l'entraide (self-help), la conscience de ne pouvoir guérir seul, la présence d'« anciens » parmi les opérateurs. Dederich modifia les réunions qui se tenaient chez lui, en des séances qu'il nomma "Game", consistant en un travail sur l'émotionnel par des confrontations verbales des membres entre eux. Suivi par plusieurs membres, Dederich se sépara des Alcooliques Anonymes et fonda une communauté qu'il voulait en rupture avec la société. Leur objectif était de créer une société idéale et donc de vivre le plus possible en autarcie. Synanon fut une expérience sociale marquante : pas de propriété privée, pas d'argent, travail de 7 jours, suivi de 7 jours de temps libre, "game" dès qu'un conflit se présentait. Se réinsérer dans la société était considéré comme une trahison. D'autres influences que celles des Alcooliques Anonymes sous-tendent la démarche de cette communauté comme celle de la contre-société (hostilité au pouvoir médical et psychiatrique et aux institutions traditionnelles), le béhaviorisme et l'approche de C. Rogers. L'expérience, à l'époque était révolutionnaire du fait même qu'elle était organisée et dirigée par d'anciens toxicomanes sans le recours aux spécialistes.

Dans les années 60, cette institution se développa considérablement mais dégénéra par la suite en secte hostile au monde extérieur : son leader C. Dederich en vint à pratiquer des mariages forcés, à imposer des stérilisations, et les fugitifs étaient rattrapés. La seconde communauté, Daytop, a été créée en 1963 à New York par D. Deitch, un ex-toxicomane de Synanon. Elle propose des séjours s'étalant de 18 mois à 2 ans. Une de ses particularités est de n'admettre que des gens très motivés et d'insister sur la réinsertion sociale (les communautés thérapeutiques italiennes s'en sont largement inspirées). D'autres communautés ont suivi à la fin des années soixante, Phoenix House, ouverte en 1967 à New York, Satori, communauté résidentielle californienne créée en 1970 par un psychiatre, V. Zarcone. Portage, installée au Québec fut créée par un ancien de Daytop, J. J. Devlin. En 1991, plus de 350 communautés existaient aux Etats-Unis avec presque toutes les variétés de communautés conçues spécialement pour les groupes ethniques, les enfants délinquants, les adolescents, les criminels, les chômeurs, les personnes atteintes du VIH/Sida, les mères toxicomanes^915(*).

La génération actuelle de communautés thérapeutiques en Europe prend ses racines dans deux modèles différents, l'un en Europe (théorisé par M. Jones) dites communautés thérapeutiques démocratiques et l'autre aux Etats-Unis avec les communautés thérapeutiques du type Synanon et Daytop dites hiérarchiques ou programmatiques^916(*). Maxwell Jones a été, dans l'Angleterre des années 40 et 50, à l'origine de communautés thérapeutiques organisées à l'intérieur des institutions psychiatriques comme solutions alternatives à l'hospitalisation pour les malades mentaux. Il s'agissait d'ouvrir des espaces démocratiques dans le milieu fermé et hiérarchisé de l'hôpital psychiatrique.

Ainsi deux types de communautés se juxtaposent^917(*) : le modèle américain et européen. Les deux modèles, malgré leurs points communs essentiels (l'apprentissage de l'autonomie par le self help et la vie de groupe), ont des caractéristiques qui différent. Le premier est constitué d'une structure hiérarchique basée sur un système autoritaire et fondée sur une règle principale : la reconnaissance de son échec personnel et de sa responsabilité dont il se décharge en faveur de la communauté. La source de l'autorité est représentée par l'ancien toxicomane tandis qu'un contrôle social s'effectue par l'ensemble des patients. Il existe au sein des communautés américaines des aspects de discipline quasi-pénitentiaire (port de la salopette pour tous, cheveux rasés, systèmes de punitions et privilèges). Dans le modèle européen, appelé aussi modèle démocratique, l'encadrement est uniquement professionnel mais il laisse les patients être les protagonistes de la gestion de la thérapie et de la communauté elle-même, le système de contrôle se réalise sous la forme d'une démocratie décisionnelle à travers une forte communication entre le personnel et les patients.

Les communautés apparurent en Europe à partir du début des années soixante-dix. Ian Christie fonda Alpha House en 1970 à Portsmouth en Angleterre suivie quelques mois plus tard par G. Edwards qui fonda Phoenix House à Londres. Emiliehoeve fut fondée en 1972 à La Hague aux Pays-Bas et Coolmine près de Dublin, en Irlande. Au départ, le personnel encadrant n'était constitué que de professionnels. Après plusieurs mois de fonctionnement, ou plutôt de dysfonctionnement, ces communautés thérapeutiques abandonnèrent le modèle démocratique pour adopter le modèle hiérarchique. Les C.T. se multiplièrent en Europe de l'ouest dans les années 70. Avec l'aide de Emiliehoeve, furent créées les communautés de De Kiem à La Hague, à Essenlaan et à Rotterdam puis De Sleutel en Belgique. Des communautés s'implantèrent en Suède et en Suisse (à Berne). A partir des années 80 des communautés thérapeutiques furent fondées dans tous les pays, excepté la France et le Danemark qui pour des raisons éthiques s'opposèrent à cette modalité thérapeutique.

Le mouvement des communautés thérapeutiques représente initialement un réseau de structures dont le modèle de prise en charge repose sur une dé-médicalisation^918(*) et une dé-psychiatrisation^919(*). La conception sous-jacente à l'activité des communautés thérapeutiques repose sur une inspiration éducative et vise à modifier les comportements. Les C.T. considèrent les toxicomanes comme des patients présentant des troubles de la socialisation et donc nécessitant un traitement social. Les communautés thérapeutiques présentent ainsi des éléments thérapeutiques communs. La place centrale accordée au groupe est une caractéristique de leur fonctionnement^920(*). La communauté ne signifie pas systématiquement la négation de l'individu mais la primauté du collectif sur le singulier. En communauté, les représentations collectives prévalent sur les représentations individuelles.

« La communauté sert justement à cela : à faire comprendre, par le biais de la thérapie environnementale, que personne n'est en mesure d'affronter seul ses propres phantasmes et que la dimension du groupe est indispensable pour trouver, dans et à travers le groupe, les vraies coordonnées de sa ligne biographique, une ligne qui est unique, in-répétable, incomparable, non relative [...] La thérapie environnementale qui se déroule dans la communauté constitue en ceci : dans la compréhension qu'il est possible de vivre sans confrontation, comparaison et compétition et que l'on peut vivre sans narcissisme, dans une dimension empathique qui réconcilie affect et raison » ^921(*)

Il est cependant difficile de remplir le temps d'un toxicomane, comme le précise Piccone Stella, une fois qu'il est privé de sa substance^922(*). C'est pourquoi, dans tous les centres de soins une activité de travail est proposée (et le plus souvent imposée). Les responsables de centres sont unanimes, comme le rappelle Stella Piccone, pour affirmer qu'il « ne peut pas ne pas y avoir une occupation manuelle ». Ces activités peuvent être fondées explicitement sur l'ergothérapie (dans l'artisanat, le travail de laboratoires, dans la coopération agricole ou commerciale) ou spécialisées dans les interventions psychothérapeutiques. La notion de groupe est toutefois le dénominateur commun à toutes ces activités.

L'aspect le plus délicat de la thérapie est néanmoins la discipline. La discipline est présente dans chaque communauté. Il s'agit en effet de réguler le comportement de personnes en difficulté qui se regroupent dans un lieu inconnu et parfois clos et qui se soumettent à une autorité supérieure^923(*). Il existe cependant, entre une institution « humanitaire » et une institution « totale », un ensemble de différenciations et de nuances dans la mise en place et dans la pratique d'instruments qui peuvent varier de la persuasion à la rigueur ou encore à la prison.

Les communautés sont des structures le plus souvent totalement démédicalisées, où le recours à n'importe quel type de substance légale ou illégale est interdit. Il s'agit de soigner la toxicomanie sans le moindre recours à une substance extérieure. La C.T repose sur l'idée que l'usage de drogues est une conduite sociale particulière plus qu'une psychopathologie singulière et les règles de vie sont considérées comme étant thérapeutiques en elles-mêmes. Il s'agit par conséquent d'une approche « socio-comportementaliste »^924(*).

« Dans la culture communautaire, le principe selon lequel le médicament (y compris le recours à un analgésique pour soulager un mal de dents) doit être absolument évité naît de la considération que le recours à un médicament représente la tentative, souvent symbolique, de trouver une solution externe et magique à ses propres souffrances [...] L'expérience de la douleur est considérée comme un moyen pour favoriser un processus de changement et renforcer l'estime de soi »^925(*)

L'épidémie de VIH/Sida a cependant profondément modifié le comportement des opérateurs de communauté et a contraint à repenser les méthodes d'intervention là où les aspects sanitaires ne pouvaient plus être sous-évalués. Les conditions sanitaires et les critères de qualité des communautés ont été réévalués et le médicament est devenu une figure de référence au sein de certaines communautés. De même, comme le rappelle Paolo Stocco, la perception culturelle et idéologique des opérateurs de communauté envers les produits de substitution comme la méthadone se sont profondément modifiées. « La méthadone n'est plus considérée comme un remède étant pire que le mal mais est plus perçue comme un instrument à disposition parmi tant d'autres »^926(*).

Les communautés, comme le résument Guidicini et Pieretti au terme de leur étude sur la communauté italienne de San Patrignano, ont profondément modifié la perception du thérapeute^927(*). Il n'est plus l'être omnipotent qui sauve le drogué mais redevient un homme faillible. La présence d'anciens toxicomanes parmi les opérateurs est très significative à cet égard puisqu'elle témoigne du fait que le toxicomane peut à son tour devenir thérapeute. Il y a ainsi une perte des rôles. On a assisté toutefois à une professionnalisation des intervenants des communautés thérapeutiques depuis le début des années quatre-vingt-dix, qui est allée de pair avec une médicalisation des interventions. Ce phénomène est particulièrement visible en Italie.

Les communautés se caractérisent, malgré leurs traits communs, par des méthodologies d'intervention diverses. Maria Stella Agnoli évoque à cet égard la notion de stratégie thérapeutique c'est à dire « d'une action orientée rationnellement vers un but, laquelle procède par le biais d'objectifs intermédiaires, en mettant à disposition des ressources et des instruments encadrés dans un processus »^928(*). Cette stratégie, ajoute t-elle, ne peut être comprise qu'à la lumière de la « philosophie de la communauté qui implique une idée, une prospective interprétative, un « diagnostic » du phénomène de la toxicomanie, élément indispensable pour analyser la stratégie d'intervention adoptée en conséquence ».

Il est possible de distinguer trois méthodologies d'intervention des communautés résidentielles^929(*). La stratégie de type spécialisé se caractérise par le recours à la psychothérapie de groupe et individualisée, la supervision des activités par une équipe spécialisée, le suivi de chaque patient par le biais d'une fiche thérapeutique. La stratégie communautaire de base se définit par un travail d'équipe au sein de la communauté et un plan thérapeutique précis ; ce modèle se caractérise également par la présence de nombreux éducateurs qui sont fréquemment d'anciens toxicomanes. Enfin, la stratégie éducative centrée sur le travail se traduit par des activités de travail et par une forte attention accordée à la réinsertion sociale des toxicomanes.

Deux types de critiques sont généralement formulées aux thérapies de type résidentiel^930(*). Tout d'abord, on les accuse fréquemment de constituer des « forteresses imprenables », des groupes fermés sur eux-mêmes ou encore des défenseurs de secrets et de formules qui ne sont pas révélées au grand publique. La seconde critique repose sur la non-connaissance des résultats obtenus par les communautés. Très peu de chercheurs ont cherché à évaluer le résultat thérapeutique des structures résidentielles, c'est à dire les personnes qui ont réussi à achever un programme de soins et à réguler leur relation avec les substances. Cette difficulté est accrue du fait qu'on ignore également l'« après », c'est à dire quel type de vie quotidienne le patient a repris, ou encore ce que sont devenus ceux qui n'ont pas achevé un programme et qui l'ont interrompu en cours de route. Les communautés sont reconnues comme étant des lieux d'intégration de normes et de valeur. Pourtant il est possible de s'interroger, comme le fait Gianni Statera, si hors de la communauté ces normes seront toujours respectées par le toxicomane^931(*). Il est en effet rare que les communautés accordent aux chercheurs d'avoir accès aux noms des personnes ayant fini le programme thérapeutique, ce qui rend une évaluation très difficile.

Une expérience d'évaluation a néanmoins été tentée en Italie par le Département de Sociologie de l'Université La Sapienza de Rome^932(*). A partir des trois idéaux-types des stratégies mis en oeuvre au sein des communautés, décrites précédemment, trois exemples/modèles de communautés ont été étudiées^933(*). La première se fonde sur une dynamique thérapeutique (communauté Ceis), tandis que la seconde a pour principe une dynamique relationnelle (Incontro) enfin le troisième modèle (San Patrignano) se base sur une logique éducative de resocialisation. L'efficacité des services ont fait l'objet d'une évaluation selon trois critères : la capacité à attirer des utilisateurs potentiels, la capacité à retenir les toxicomanes au sein du service tout au long de leur thérapie et enfin un critère de sortie du traitement en terme de réussite sociale. D'une façon plus générale l'efficacité a été définie comme le rapport entre les résultats obtenus et les objectifs fixés^934(*).

Les auteurs ont remarqué que les toxicomanes se présentant aux portes d'une communauté comportent le plus souvent plusieurs expériences thérapeutiques qui ont échoué. Checcucci et Lampronti décrivent ce mécanisme comme celui de « la porta girevole », « la porte tournante »^935(*). Ils soutiennent que « les toxicomanes, soit parce qu'ils sont contraints par leurs familles, soit parce qu'ils sont fatigués de vivre avec la drogue, pérégrinent d'une structure à l'autre, en partant généralement de celles connues comme étant les « plus faciles », en y entrant et en ressortant en continuation ».

L'idée d'une maturation de la vie de toxicomane semble être confortée par les résultats de l'enquête du département de Sociologie de La Sapienza qui révèlent que 59,5% des personnes interrogées au sein de la communauté de San Patrignano déclarent avoir entrepris un programme thérapeutique en raison de « l'impossibilité de continuer à vivre la vie de toxicomane ». En revanche, les personnes déclarant entreprendre un programme par « peur des conséquences physico-biologiques » sont seulement 9,1%. Ces chiffres témoignent bien de la difficulté de motiver un toxicomane à entreprendre un traitement par la seule menace des risques encourus^936(*). Malgré l'ensemble de règles dont sont composées les communautés comme celle de San Patrignano, les toxicomanes pris en charge ne semblent pas présenter de nombreuses difficultés d'adaptation. Le plus fort taux d'interruption du programme concerne les plus jeunes toxicomanes ce qui conforte l'idée d'une maturation personnelle dans la motivation à entreprendre un programme thérapeutique.

Il existe en matière de communautés thérapeutiques une telle diversité de principes et de pratiques thérapeutiques, qu'il semble nécessaire de parler des communautés thérapeutiques au pluriel, malgré les traits communs qui les rassemblent. Leur développement s'effectua de manière très inégale entre les pays, le plus souvent en fonction des cultures thérapeutiques prédominantes.

* o⁹¹² Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit., p.86.

* ⁹¹³ Agnoli Maria Stella, « Il programma delle ricerche sull'efficacia delle strategie di communità », art.cit., pp.13-51.

* ⁹¹⁴ Farges F., Patel. P., Les communautés thérapeutiques pour toxicomanes, op.cit., 22p.

* ⁹¹⁵ O'brien W., « Les communautés thérapeutiques », in Dolentium Hominum, Eglise et santé dans le monde, Actes 6ème Conf. Int. Vatican, 21-23 nov 1991, Drogue et alcoolisme contre la vie, 1992, n.19, pp.321-326. Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit, p.88

* ⁹¹⁶ Jones M., « Pourquoi deux types de communautés thérapeutiques? », Psychotropes, 1986, 3, 1, pp. 9-12.

* ⁹¹⁷ Agnoli Maria Stella, « Il programma delle ricerche sull'efficacia delle strategie di communità », art.cit, p.23-24

* ⁹¹⁸ Les communautés, comme l'affirme Paolo Stocco, directeur de la communauté Villa Renata (Lido di Venezia) « se sont développées principalement comme des modèles alternatifs d'intervention [...] en comparaison avec les canons classiques de l'intervention sanitaire correspondant au secteur médical et à l'organisation hospitalière et ambulatoire, où le sujet est qualifié comme «patient» et la relation médecin-patient fortement asymétrique» au contraire, «la fonction originaire des communautés est dotée d'une forte valeur solidariste en organisant des modalités d'approche à travers une auto/mutuelle aide ». Stocco Paolo « La persona tossicodipendente e sieropositiva in comunità terapeutica », La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali , Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), op.cit, p.230.

* ⁹¹⁹ Farges F., Patel. P., Les communautés thérapeutiques pour toxicomanes, op.cit., 22p.

* ⁹²⁰ « La primauté du faire en rapport avec les autres façons de comprendre le «temps de la vie» que les hôtes passent en communauté. Communauté qui n'est donc pas perçue comme un refuge temporaire, suspension des contraintes sociales, convalescence, mais plutôt comme activité concrète, dans laquelle ce qui est émerge est un faire ensemble. En communauté ce qui est apprit, dont les règles de comportement, est apprit en faisant, en vivant ensemble, en partageant la vie quotidienne » Guidicini Paolo, Pieretti Giovanni, San Patrignano. Terapia ambientale ed effetto città, op.cit, p.37

* ⁹²¹ Guidicini Paolo, Pieretti Giovanni, San Patrignano. Terapia ambientale ed effetto città, op.cit, p.695

* ⁹²² Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit., p.82.

* ⁹²³ Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit., p.88.

* ⁹²⁴ Farges F., « Chaîne thérapeutique », in Angel P., Richard D., Valleur., Toxicomanies, op.cit, pp.175-178.

* ⁹²⁵ Stocco Paolo « La persona tossicodipendente e sieropositiva in comunità terapeutica », La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali , Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), op.cit, p.232.

* ⁹²⁶ Stocco Paolo., ibid., p.234.

* ⁹²⁷ Guidicini Paolo, Pieretti Giovanni, San Patrignano. Terapia ambientale ed effetto città, op.cit, p.580

* ⁹²⁸ Agnoli Maria Stella, « Il programma delle ricerche sull'efficacia delle strategie di communità », art.cit, p.20.

* ⁹²⁹ Agnoli Maria Stella, ibid., p.19

* ⁹³⁰ Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit., p.81.

* ⁹³¹ Statera Gianni, «Introduzione. L'efficacia del trattamento di comunità come problema di indagine», Sociologia e ricerca sociale, Anno XV, n°45, 1994, pp.6

* ⁹³² Fasanella Antonio, « Esperienza di comunità ed efficacia in trattamento del processo riabilitativo », Sociologia e ricerca sociale, Anno XV, n°45, 1994, pp.158-198.

* ⁹³³ Agnoli Maria Stella, « Il programma delle ricerche sull'efficacia delle strategie di communità », p.20.

* ⁹³⁴ Ibid., p.21.

* ⁹³⁵ Checcucci et Lampronti, Quaderno di Stella popolare, 1991-1992, 6-7, p.12, cité dans Fasanella Antonio, « Esperienza di communità ed efficacia in trattamento del processo riabilitativo », art.cit., p.160

* ⁹³⁶ Fasanella Antonio, « Esperienza di communità ed efficacia in trattamento del processo riabilitativo », art.cit., p.174.