Les Etats face aux Drogues

2.2 Un bilan sanitaire primordial : éviter la catastrophe

L'épidémie de VIH s'est répandue sur tous les continents de manière phénoménale. La principale voie de transmission dans le monde reste la sexualité. La toxicomanie intraveineuse a en revanche constitué un important vecteur de transmission du virus en Europe occidentale et, depuis peu, en Europe centrale et orientale. Les rapports de l'OMS et de l'ONUSIDA^527(*)527(*) (Programme commun des Nations-Unies pour la lutte contre le Sida) décrivent l'« explosion » de l'épidémie qui a lieu dans le reste de l'Europe actuellement. En décembre 2000, ONUSIDA répertoriait en Europe de l'Est 700 000 personnes vivant avec le VIH/Sida, soit 0,35% de la population adulte (15 à 49 ans). Ce chiffre reste inférieur à la plupart des autres continents. En revanche, le nombre de nouvelles infections répertoriées en 2000 (250 000) laisse présager une catastrophe sanitaire imminente. Il y a eu autant de nouvelles infections en 2000 que durant toutes les années antérieures en Russie, en Ukraine en Biélorussie et dans les républiques de l'Asie Centrale.

Les pays de l'Europe de l'Ouest^528(*) ont en revanche réussi à contrôler l'épidémie de VIH. Ainsi, en décembre 2000, ONUSIDA répertoriait 540 000 personnes vivant avec le VIH/Sida soit 0,24% de la population adulte. En revanche, le nombre de nouvelles contaminations était seulement de 30 000, soit le plus bas dans le monde (après l'Australie/Nouvelle Zélande). La France et l'Espagne, les deux pays les plus atteints de l'UE, comptent moins de personnes touchées que la ville de New York. La spécificité européenne se situe aussi bien dans la présence d'un Etat-providence fortement interventionniste que dans la mise en place de politiques publiques de prévention adaptées au problème^529(*). Le paradigme de la réduction des risques a fortement contribué au contrôle de l'épidémie de VIH/Sida, notamment auprès de la population toxicomane. La réduction des risques a cependant fait l'objet d'une mise en place très inégale selon les Etats. Tandis que le Royaume-Uni, l'Allemagne, les Pays-Bas ou encore la Suisse ont particulièrement bien intégré ce principe au coeur de l'action publique, la France et l'Italie ont présenté de nombreuses réticences et la réduction des risques a conduit à un semi-échec.

2.2.1 Le bilan sanitaire dans l'application du principe de réduction des risques : résultats, limites et nouveaux risques

2.2.1.1 Eviter la catastrophe : un bilan positif mais inégal

Même si globalement la mortalité liée aux drogues diminue^530(*), il est établi que les décès par cause indirecte sont beaucoup plus nombreux que les décès par cause directe^531(*). Les maladies d'origine virale (hépatites et Sida) y contribuent largement. Celles-ci représentent le premier risque pour la santé encouru par les toxicomanes. En effet, les maladies infectieuses peuvent se transmettre par le biais de rapports sexuels mais l'on sait que c'est avant tout par l'échange de seringues. La mortalité des usagers de drogues infectés par le VIH (sans que le Sida soit nécessairement la cause directe des décès) est en Europe, encore aujourd'hui, six fois plus élevée que celle des usagers non infectés^532(*). En France néanmoins, la baisse de la mortalité des usagers de drogues imputable au Sida reflète une nette amélioration de la prise en charge médicale et des résultats thérapeutiques, puisque depuis 1998, parmi les groupes de transmission, les UDVI constituent la seule catégorie pour laquelle le nombre de décès a continué à diminuer à un rythme soutenu après 1998^533(*).

La réduction des risques est apparue initialement comme réponse à la menace du Sida. Le Portugal, l'Espagne, l'Italie et la France ont constitué les pays les touchés d'Europe par l'épidémie. Le nombre de cas de Sida déclarés, cumulés, au 31 décembre 1999 était de 56 491 en Espagne, 51 641 en France et 45 605 en Italie tandis qu'il était de 18 524 en Allemagne et de 16 813 au Royaume-Uni^534(*). Le même écart se retrouve également entre les pays dotés d'un fort taux d'infection à VIH parmi les consommateurs de drogue intraveineuses entre 1996 et 1999 (32% pour l'Espagne, 27,4% pour le Portugal, 16,4% pour la France suivie de l'Italie avec 16,2%) et les pays peu affectés c'est-à-dire l'Allemagne (3,8%), la Suisse (2,6%) et l'Angleterre (1%)^535(*).

On peut remarquer par ailleurs que les pays les plus touchées par l'épidémie de Sida se caractérisent par une forte prévalence du mode de transmission « Toxicomanie par voie intraveineuse ». L'Italie a par exemple été particulièrement touchée par l'épidémie du virus du Sida en raison d'une importante prévalence de consommateurs de drogues par voie intraveineuse^536(*). Le pourcentage attribué aux toxicomanes sur le total des nouveaux cas de Sida déclarés atteint un pic durant la période 1982-1992 avec un taux de 67,4%^537(*). Celui-ci est resté stable jusqu'en 1995 (60,7%). Il a alors diminué jusqu'à atteindre 43,4% en 1999, chiffre qui reste important. L'Istituto per la Sanità remarque cependant une légère tendance à la hausse depuis 1999. En effet, la toxicomanie intraveineuse représentait 63,3% des cas de Sida déclarés et cumulés (depuis le début de l'épidémie) au 31/12/2000 contre 61,8% au 31/12/1999^538(*). La seconde voie de transmission est constituée des rapports hétérosexuels avec respectivement 16,4% parmi les cas déclarés de Sida en 1999^539(*).

La France semble nettement moins affectée par le mode de transmission de la toxicomanie intraveineuse. Celle-ci ne représentait que de 23,4% des cas de Sida déclarés tandis que la voie homosexuelle atteignait 44,6% des cas de Sida (document n°6 et n°7). Ce phénomène s'explique tout d'abord par le fait que la France semble avoir réussi à limiter, en partie, le nombre d'infections grâce à une mise en place efficace de la réduction des risques, mais surtout par un nombre de toxicomanes intraveineux moins important. L'Italie est en revanche fortement concernée par le mode de transmission de la toxicomanie intraveineuse. Ces deux hypothèses sont confirmées par le document n°10. Celui-ci témoigne d'une forte diminution de l'incidence du mode de transmission « toxicomanie intraveineuse » chez les cas de Sida déclarés. Ce taux d'incidence (par millions d'habitants) reste en France supérieur à 20 entre 1991 et 1995 puis chute à partir de 1996 pour atteindre 5,4 en 1998. Le cas italien suit une évolution similaire bien que moins accentuée. Le taux d'incidence reste supérieur à 50 entre 1993 et 1996 puis chute à partir de 1997 pour atteindre 15,5 en 1999.

Les indicateurs liés à la prévalence des toxicomanes au sein des cas de Sida déclarés doivent cependant être maniés avec précaution du fait que les trithérapies, mises en place dès 1995, provoquent une chute générale des taux observés. C'est pourquoi la prévalence de l'infection à VIH doit également être considérée avec attention (document n°5 et n°6)^540(*). Les chiffres attestent, dans le cas français, que la prévalence de l'infection à VIH suit une pente décroissante depuis les premières mesures de réduction des risques décidées en 1987, pour se stabiliser depuis 1996 à un niveau encore trop élevé : évaluée à environ 1/3 d'UDVI infectés au début des années 90, elle serait aujourd'hui de l'ordre de 15 à 20%^541(*). La contribution spécifique des mesures de réduction des risques liés à l'usage de drogues est délicate à évaluer avec précision : si la baisse observée est concomitante avec le début de libéralisation de l'accès aux seringues à la fin des années 1980, un certain nombre d'autres facteurs peuvent intervenir. En Italie, la part de toxicomanes séropositifs est passé de 30,8% en 1990 à 16% en 1997, date depuis laquelle elle semble s'être stabilisée (15,7% en 1999)^542(*). Cette amélioration est due à une diminution des comportements à risque, transformation intimement liée à la politique de  réduction des risques.

L'épidémie de VIH/Sida semble donc avoir été endiguée sur l'ensemble de l'Europe grâce, en partie, à une mise en place efficace de la politique de réduction des risques. Cette observation doit toutefois être relativisée en raison d'inégalités géographiques très fortes. Par exemple, le taux d'incidence des cas de Sida en Italie varie énormément selon la zone géographique. Les plus touchées sont la Lombardie (Milan), la Ligurie (Gênes), l'Emilie Romagne (Bologne) tandis que les régions du Sud ont un taux plus faible de même que le Val d'Aoste (Aoste) et le Frioul (Trieste)^543(*). Le Conseil national du Sida français note également que la diminution de la transmission du VIH au sein des usagers de drogues en France masque le fait qu'il existe en réalité plusieurs épidémies localisées sur le territoire. Ainsi, on relève une prévalence inférieure à 4% en Alsace, mais comprise entre 20 et 30% en Ile-de-France, Provence - Alpes - Côte - d'Azur et Corse^544(*).

Les pays ayant un faible nombre de cas de Sida déclarés, comme c'est le cas pour l'Allemagne, le Royaume-Uni, se caractérisent par un faible taux de cas de Sida chez les toxicomanes par voie intraveineuse (documents n°7 et n°8). C'est ainsi que seulement 6,5% des cas de Sida déclarés, adultes, cumulés au 31 décembre 1999 avaient eu pour mode de transmission la toxicomanie intraveineuse en Royaume-Uni et 14,2 % en Allemagne^545(*). Ces pays ont connu une évolution très distincte de la France ou l'Italie. Le Royaume-Uni a par exemple toujours maintenu un taux d'incidence des cas de Sida déclarés (par millions d'habitants) liés à l'utilisation de drogue inférieur à 3. En Allemagne, ce taux a presque atteint 8 en 1993 mais est aujourd'hui redescendu à 3. Ces chiffres sont confirmés par la prévalence de l'infection à VIH parmi les toxicomanes intraveineux entre 1996 et 1999 qui reste très faible au Royaume-Uni et en Allemagne, avec respectivement 1% et 3,8% (documents n°5 et n°6).

Les Pays-Bas, très critiqués pour leur politique de libéralisation des drogues douces, semblent également avoir mis en place un dispositif de réduction des risques efficace puisqu'elle n'a jamais dépassé un taux d'incidence des cas de Sida déclarés (par millions d'habitants) liés à l'utilisation de drogue supérieur à 5 (1995)^546(*). Cette observation doit être relativisée par un autre chiffre : une enquête de l'OEDT établit un taux moyen d'infection à VIH des toxicomanes entre 1996 et 1999 aux Pays-Bas de 11% alors que celui du Royaume-Uni atteint pour la même période 1%. Ce même taux avait atteint près de 14% en 1999. Il faut noter que la prévalence d'infection par le VIH est très variable selon un indicateur géographique. En 1999, ce taux variait entre 2 et 26% (document n°6). Ce fait peut être mis en lien avec la présence de grandes métropoles (Amsterdam et Rotterdam) internationales qui comportent une forte population à risques vis-à-vis du VIH ce qui tend à déséquilibrer la moyenne nationale^547(*).

Il apparaît néanmoins que les pays européens ayant facilité très tôt l'accès aux seringues connaissent aujourd'hui une prévalence de l'infection à VIH bien inférieure à celle rencontrée chez les toxicomanes qui n'ont pu bénéficier de programmes d'échange de seringues que plus tard (France, Italie, Espagne). Dans tous les cas, si les mesures de prévention décidées par les pouvoirs publics ont pu participer à la diminution des nouvelles contaminations, elles n'ont pas eu le même impact sur les autres affections virales.

La réduction des risques fut mise en place initialement afin de répondre à la menace de l'épidémie de Sida. L'infection à VIH ne constitue cependant pas la seule menace sanitaire à laquelle sont exposés les toxicomanes. La mise en place de programmes de dépistage des maladies infectieuses ont permis de révéler une forte présence des hépatites parmi la population toxicomane (document n°11). Les pays européens sont davantage touchés de façon générale par l'hépatite C que l'hépatite B. La France semble particulièrement préservée avec un taux de prévalence de l'hépatite B entre 15 et 30%. L'hépatite B est en revanche plus importante en Italie bien qu'elle tende à diminuer. En 1991, 50,9% des patients des Serts étaient atteints de l'hépatite B, ce taux était de 43,8% en 1997, et de 40% en 1999^548(*). Les taux de prévalence de l'hépatite C sont beaucoup plus élevés que pour le VIH^549(*). La prévalence de l'hépatite C parmi les utilisateurs de drogues intraveineuses est considérablement élevée en Europe puisqu'elle s'élevait entre 1994 et 1999 à 83% en Espagne, 78% aux Pays-Bas, 74% au Portugal ou encore 68% en Italie et 66% en France^550(*). L'Allemagne est également très touchée avec une prévalence de 66% en 1994 (qui passe à 79% en 1999) pour l'hépatite C et 62% (1999) pour l'hépatite B. Le Royaume-Uni fait figure d'exception en Europe avec un taux de 38% pour l'hépatite C (1999) et 19% pour l'hépatite B. La diversité des taux d'infection mais surtout la diversité des cas (certains pays comme la France ne semblent concerner que par l'hépatite C, d'autres par les deux comme la Grèce ou l'Espagne, tandis que d'autres pays relativement épargnés de l'épidémie de VIH semblent fortement concernés par le problème des hépatites, comme l'Allemagne) rend difficile la mise à jour du facteur discriminant en matière d'hépatites.

Il est nécessaire de rappeler que l'hépatite C est un élément important dans la prise en charge des UDVI atteints par le VIH. La co-infection par le VIH et le VHC peut ainsi atteindre des proportions alarmantes et entraîner de nombreuses complications dans le traitement des patients^551(*). Davantage encore que le VIH, le VHC est un élément infectieux perçu comme un «stigmate ordinaire » lié à l'image stéréotypée de l'usager de drogues. Ce phénomène a sans doute gêné l'apparition de pratiques préventives. Ainsi alors que des pratiques de protection efficaces vis-à-vis du VIH ont été rapidement diffusées auprès des consommateurs, les moyens pour réduire les risques de transmission des virus des hépatites et leur mise en oeuvre demeurent très lacunaires en Europe.

Enfin, il est nécessaire de rappeler que, outre les maladies infectieuses, les toxicomanes sont sujets à d'autres problèmes sanitaires^552(*). Ainsi, un certain nombre de pathologies somatiques graves sont couramment diagnostiquées chez les usagers injecteurs, qui concourent à la dégradation de l'état de santé, notamment quand il s'agit de personnes séropositives : phlébites, gangrènes, abcès, septicémies, candidoses, endocardites. Parfois moins graves mais plus fréquentes, d'autres affections participent à la souffrance corporelle des usagers : problèmes pulmonaires (tuberculose notamment), cutanés, digestifs, dentaires. Elles sont souvent le fait d'un manque général d'attention portée au corps et au maintien de la santé. De nombreux usagers révèlent également, au cours de la prise en charge médicale, des problèmes de fragilité psychologique, de santé psychique ou mentale, bien souvent masqués par les consommations de psychotropes. Ces problèmes ne font malheureusement pas toujours l'objet de l'attention des services spécialisés qui concentrent leurs efforts sur la prise en charge de la dépendance toxicomaniaque au détriment de l'état de santé général du patient. Il est possible, comme il avait été fait auparavant, de réaliser une distinction entre une définition de la réduction des risques comme la prévention des maladies infectieuses et une définition plus large qui vise l'amélioration des conditions d'existence du toxicomane.

La politique de réduction des risques semble avoir réussit son objectif en limitant, voire en évitant, la catastrophe sanitaire de l'épidémie de Sida. Cependant, plusieurs indicateurs semblent confirmer la persistance de pratiques à risques, telles que le partage de seringues ou de matériel d'injection ou les rapports sexuels non protégés^553(*). Ces usages font craindre non seulement une reprise de l'épidémie de VIH au sein de certaines populations d'usagers de drogues, mais aussi le développement d'autres affections. Pour ceux d'entre eux déjà infectés par le VIH, les infections par les virus des hépatites représentent les risques les plus connus et probablement les plus répandus.

Tableaux et graphiques épidémiologiques

Document n°4 : Evolution du nombre de décès liés à la drogue dans l'UE entre 1991 et 1997

Source : OEDT « Rapport annuel sur l'évolution du phénomène de la drogue dans l'Union Européenne », Lisbonne, 1999, 38p.

Document n°5 : Prévalence de l'infection à VIH parmi les toxicomanes intraveineux entre 1996 et 1999

Pays	Allemagne	Danemark	Espagne	France	Italie	Pays-Bas	Royaume-Uni	Suisse
Taux	3,8	1,5	32	16,4	16,2	11	1	2,6

Source : Emccda, Statistical Tables for 2000 Annual Report, 2000. Montanari Linda, «Valutazione e prevenzione dell'Aids in Europa», art.cit.

Document n°6 : Prévalence de l'infection à VIH chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse dans l'UE en 1999

Source : OEDT « Rapport annuel sur l'évolution du phénomène de la drogue dans l'Union Europénne », Lisbonne, 1999, p.21.

Document n°7 : Voies de transmission (en %) des cas de Sida déclarés, adultes, cumulés au 31 décembre 1999

	Homosexuelle	Toxicomanie intraveineuse	Homosex. et tox.	Hétéro-sexuelle	Produits sanguins	Autres et inconnues
France	44,6	23,4	1,2	20,6	4,6	5,6
Royaume-Uni	67,5	6,5	1,8	18,6	4,6	1,0
Allemagne	64,9	14,2	1,0	8,8	4,4	6,7
Italie	15,6	61,8	2,0	16,4	1,6	2,6
Espagne	15,6	65,1	1,6	12,7	1,8	4,7

Sources: Centre européen pour la surveillance épidémiologique du Sida, Paris. Pour la France : Bulletin Epidémiologique hebdomadaire, n°38, 2000. Cité in Steffen, M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit.,p.58.

Document n°8 : Incidence du Sida chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse dans l'UE au 31 décembre 1998

Source : OEDT « Rapport annuel sur l'évolution du phénomène de la drogue dans l'Union Europénne », Lisbonne, 1999, p.23.

Document n°9 : Prévalence des toxicomanes sur le total des cas de Sida chez les adultes En Italie

Année	1982-1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	Total	Hommes	Femmes
%	67,4	64,1	62,5	60,7	59,2	53,7	46,9	43,4	61,8	62,6	58,7

Source : 31 décembre 1999, Centro operativo Aids (Coa) de l'Istituto superiore della sanità. Extrait de Agnoletto V., La società dell'Aids, op.cit, pp.180-181.

Document n°10 : Incidence des cas de Sida liés à l'utilisation de drogue entre 1985 et 1999. Cas de Sida déclarés par millions d'habitants.

Année	France	Italie	Espagne	Royaume-Uni	Hollande
1985	0,8	1,7	2,4	0	0,1
1986	2,7	4,8	7,1	0,1	0,4
1987	6,0	12	17,1	0,3	1,1
1988	11,1	21,3	38,8	0,5	2,3
1989	15,7	29,0	52,1	1,1	2,3
1990	18,5	36,1	64,7	1,4	2,7
1991	20,8	43,3	73,4	1,5	2,9
1992	22,8	48,3	79,2	1,4	3,7
1993	25,2	52,7	86,0	2,6	3,9
1994	23,1	58,7	120,5	2,3	4,0
1995	22,00	58,1	113,0	2,5	5,0
1996	15,9	50,0	103,2	2,0	3,1
1997	7,0	30,8	73,2	1,3	2,7
1998	5,4	19,5	52,4	0,8	1,7
1999	?	15,5	45	0,9	0,6
Nombre de cas de Sida déclarés au 31/12/1999^554(*)
	11 750	27 748	?	1 065	?

Source : European Centre for Epidemiological Monitoring of Aids, Paris. Montanari Linda, «Valutazione e prevenzione dell'Aids in Europa: alcune piste di riflessione», art.cit, p.111.

Document n°11 : Prévalence de l'infection de l'hépatite B et de l'hépatite C chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse dans l'UE en 1999

Source : OEDT « Rapport annuel sur l'évolution du phénomène de la drogue dans l'Union Européenne », Lisbonne, 1999, p.23.

* '

* ⁵²⁷ Les statistiques citées ici sont extraites de Global Hiv/Aids et STD surveillance. Report on the global Hiv/Aids epidemic, Unaids, Genève, avril 2001. Cité in Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit.,p.19.

* ⁵²⁸ Les statistiques internationales entendent par « Europe de l'Ouest » les pays de l'Union européenne, ainsi que la Suisse, la Norvège, l'Islande, mais aussi Malte, Israël, Albanie, Macédoine, Slovénie, et Yougoslavie. Nous excluons de notre analyse ces derniers pays.

* ⁵²⁹ Pour une analyse détaillée des politiques publiques européennes développées face à l'épidémie de VIH/Sida, on peut de reporter avec profit à l'ouvrage suivant : Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit.

* ⁵³⁰ La recherche de l'OEDT sur l'évolution du nombre décès liés à la drogue en UE rend compte d'une diminution générale notamment en France, en Finlande, au Luxembourg et en Belgique. On observe en revanche une augmentation en Irlande, en Grèce et en Autriche. OFDT, Drogues et toxicomanies : indicateurs et tendances, op.cit., p.21. Cf. Document n°4.

* ⁵³¹ La quasi-totalité des chiffres cités içi sont repoduits dans les documents situés en fin de chapitre qui seront fréquemment cités.

* ⁵³² OFDT, Drogues et toxicomanies : indicateurs et tendances, op.cit.

* ⁵³³ Conseil national du Sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit.

* ⁵³⁴ Source : Centre européen pour la surveillance épidémiologique du Sida, Paris. Cité in Steffen, M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit.,p.19.

* ⁵³⁵ Source : documents n°5 et n°6.

* ⁵³⁶ Selon le Centro operativo Aids de l'Istituto Superiore della sanità, les cas de sida sont répertoriés à 46 534 le 30/06/2000 dont 45 846 adultes. Avanzi Maurizio, Bontà Flavio, « Il counselling per l'Hiv nei sert », La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali , Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), op.cit, p.174.

* ⁵³⁷ Document n°7 et n°8 et n°9.

* ⁵³⁸ Nizzoli Umberto, «Assistere persone con Aids, tossicodipendenti e no», La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali , Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), Erickson, Trento, 2001, pp.14.

* ⁵³⁹ Une enquête épidémiologique locale effectuée de 1985 à 1992 auprès de la Division des Maladies infectieuses de l'hôpital Santa Maria delle Croci (Ravenne, Italie), a confirmé cette diminution de la présence des toxicomanes parmi les patients positifs au VIH au détriment de la population hétérosexuelle. Ainsi la part des toxicomanes est passée de 90,9% (01/1985-12/1986) à 83,40 (01/1987-12/1988) puis à 70,40% (01/1989-12/1990) pour enfin atteindre la taux de 46,60% (01/1991-31/12/1992). La présence des hétérosexuels parmi les personnes positives au VIH est restée stable de 1985 à 1990 en passant de 2,2% (01/1985-12/1986) à 5,40% (01/1987-12/1988) pour ensuite atteindre 13,6 % (01/1989-12/1990) après quoi elle a connu une forte augmentation au début des années quatre-vingt-dix en atteignant le taux de 33,90% (01/1991-31/12/1992). Cf., Ranieri S., Bassi P., «Considerazioni epidemiologiche e profilattiche sull'infezione da HIV», in Serra Carlo, Macchia Patrizia (dir.), Chi ha paura di uscirne?, Editions Kappa, Roma, 1995, pp.66-68.

* ⁵⁴⁰ Les comparaisons entre les voies de transmission du sida et de prévalence de l'infection à VIH chez les toxicomanes restent limitées du fait que le virus de l'immunodéficience (VIH) précède dans le temps les symptômes de la maladie de plusieurs années (jusqu'à 10 ou 12 ans).

* ⁵⁴¹ Conseil national du sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit., p.18.

* ⁵⁴² Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit

* ⁵⁴³ Istituto superiore sanità, Centro operativo AIDS, « Aggiornamento dei casi di Aids conclamato notificati in Italia al 31 marzo 1994 », in Bolletino, XVII, n.1, 1994.

* ⁵⁴⁴ Conseil national du sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit.

* ⁵⁴⁵ On peut par ailleurs noter que le mode de transmission le plus important dans ces deux pays reste l'homosexualité.

* ⁵⁴⁶ Ces évolutions sont matérialisées dans le graphique situé dans les documents n°7 et n°8.

* ⁵⁴⁷ Steffen, M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit.,p.222.

* ⁵⁴⁸ Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit

* ⁵⁴⁹ Conseil national du sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit., p.19.

* ⁵⁵⁰ OEDT, Statistical Tables for 2000 Annual Report. Cité in Montanari Linda, «Valutazione e prevenzione dell'Aids in Europa: alcune piste di riflessione», art.cit, p.111.

* ⁵⁵¹ Le CNS élabore un ensemble de remarques dans on évaluation de 2001 sur le problème « VIH et VIC ».Tout d'abord, la part des personnes présentant une sérologie positive au VHC au sein des personnes infectées par le VIH à la suite d'usage de drogues par voie intraveineuse au second trimestre 1999 était de 73,5%. Or, la co-infection par le VIH et par une hépatite a des répercussions importantes sur le plan de la prise en charge : difficulté accrue de l'observance thérapeutique, lourdeur des traitements, accroissement des difficultés psychologiques, complexité du suivi, etc. Pour les personnes concernées, elle rend les perspectives de survie aléatoires : les traitements peuvent entrer en contradiction, le pronostic est incertain et susceptible d'évoluer rapidement, l'accès aux greffes de foie reste à ce jour impossible en cas de détérioration grave des fonctions organiques, et les effets secondaires des traitements peuvent être potentialisés par l'association des molécules. Conseil national du sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit., p.19.

* ⁵⁵² Conseil national du sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit., p.20.

* ⁵⁵³ Conseil national du sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législati

* f, op.cit..

⁵⁵⁴ Chiffres de l'Observatoire européen des drogues et des