Les Etats face aux Drogues

1.3 Le renouveau de la prise en charge des toxicomanes

Le traitement de la toxicomanie se réduisait auparavant au sevrage qui était effectué le plus souvent sur la requête du toxicomane lui-même. L'épidémie de VIH/Sida a rendu nécessaire le développement de nouveaux instruments de soin. Les traitements de substitution sous méthadone se sont développés à partir des années quatre-vingt dans toute l'Europe. Leur mise en place s'est toutefois réalisé dans des contextes spécifiques. Ainsi, bien que les traitements de substitution soient reconnus de façon universelle, ils se présentent de façon très inégale. La culture professionnelle, la disposition des pouvoirs publics ont fortement influencé sur leur application qui varie d'un pays à l'autre.

1.3.1 Les traitements de substitution

1.3.1.1 Quelles substitutions ?

Les programmes de substitution sont reconnus comme étant des traitements très adaptés de la toxicomanie. Ils offrent au soignant une pluralité d'avantages thérapeutique. L'administration de médicaments antagonistes ou agonistes de l'héroïne constitue par exemple le principal moyen de stabilisation comportementale^819(*). Les différents effets (sanitaires et sociaux) attendus de l'administration de méthadone sont : la réduction de la consommation d'héroïne, l'amélioration de l'état de santé du sujet, la réduction de la mortalité, la stabilisation des maladies sexuellement transmissibles, la réduction des comportements criminels liés à la drogue et l'amélioration générale de la position sociale du toxicomane. Il existe cependant plusieurs substances de substitution qu'il s'agit de distinguer^820(*).

· Le chlorhydrate de buprénorphine est un morphinique utilisé dans de nombreux pays pour soulager la douleur. La France est l'un des seuls pays à l'utiliser dans le monde comme produit de substitution à grande échelle.

· Les sulfates de morphine sont des stupéfiants analgésiques opioïdes qui suivent la « règle des 28 jours ». Ils ont été prescrits depuis la fin des années 1980 en France (Le Moscontin® et le Skénan®) bien qu'ils n'aient jamais obtenu l'Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication. Du fait de leur bonne acceptabilité par les patients et de leur volume de prescription, ils ont été autorisés, en concertation avec le médecin conseil des caisses primaires d'assurance maladie, en cas d'échec des autres médicaments de substitution ou pour certaines femmes enceintes .

· Les dérivés codéinés se présentent sous forme de comprimés, gouttes et sirops antitussifs. Ils furent longtemps utilisés en France (Néocodion®, Nétux®, Dicodin®) pour réduire « l'effet de manque ». Ces médicaments, sous ces formes et en auto-substitution sauvage, ne remplissaient pas les caractéristiques de sécurité et de biodisponibilité des molécules de substitution actuelles. Ils ont pourtant joué le rôle, selon une expression consacrée, de «soupape en vente libre ».

· Le naltrexone est un médicament apparu à la fin des années quatre-vingt^821(*) (1988 en Italie) qui empêche de ressentir les effets d'une consommation d'héroïne en se liant aux récepteurs spécifiques aux opiacés jusqu'à un certain niveau de substance, une fois ce seuil franchi il existe alors une forte probabilité de mort. L'autocontrôle du patient est alors nécessaire. C'est pour cela que les utilisateurs de naltrexone sont souvent plus jeunes et disposent d'un emploi stable.

· Enfin, le chlorhydrate de méthadone est un agoniste morphinique pur, opioïde synthétique, bien absorbé par le système gastro-intestinal, avec une excellente biodisponibilité. Ses propriétés pharmacologiques en font un médicament de substitution efficace, puisqu'elles permettent une administration orale, une prise quotidienne unique sans syndrome de sevrage aux opiacés dans l'intervalle d'une dose d'un jour. La méthadone est rapidement devenue le produit de substitution le plus utilisé dans le monde.

De nombreux programmes de substitution se sont développés, notamment au sein des services spécialisés en matière de toxicomanie. L'admission au sein d'un traitement de substitution n'est bien sûr pas automatique. Elle comporte un certain nombre de critères plus ou moins stricts selon les législations adoptées. Certains systèmes, comme par exemple aux Etats-Unis, prévoient des critères d'urgence, offrant une admission immédiate au sein d'un programme de substitution : les femmes en ceinte, les femmes de toxicomanes actifs, les personnes positives à VIH et affectées d'autres pathologies médicales, les patients connus pour avoir déjà réalisé dans le passé un traitement avec succès et qui requièrent un nouveau traitement.

Les critères adoptés en Europe sont généralement similaires^822(*). Ils reposent le plus souvent sur : l'état actuel de toxicomanie (un test clinique est à cet effet réalisé sur le toxicomane qui doit présenter des symptômes d'abstinence) qui doit avoir une durée minimale (au moins un an en Italie, sauf si le toxicomane a moins de 18 ans, il doit présenter un état de toxicomanie d'au moins deux ans) et un nombre de traitements ayant échoués (au moins deux en Italie). Les différents systèmes de critères nationaux peuvent être ramenées à la distinction entre programme à « bas seuil » et à « haut seuil ».

Le réseau EuroMethwork^823(*) a réalisé une synthèse des données actuelles en matière de traitement par méthadone et a proposé, à destination des praticiens des différents pays européens, une définition des programmes à bas seuil et à haut seuil d'exigence^824(*). Les programmes à bas seuil sont d'accès facile et orientés vers la réduction des risques, ont pour objectif principal de soulager les symptômes de manque et le désir compulsif et permettre d'améliorer la qualité de vie des patients, ils proposent enfin différentes options de traitement. Les programmes à haut seuil d'exigence ?sont plus difficile d'accès (critères d'admission sélectifs), sont orientés vers l'abstinence (y compris l'abstinence de méthadone), ils n'ont pas d'option de traitements flexibles, ?procèdent à des contrôles réguliers (d'urine), ils ?mènent une politique d'exclusion rigide (consommation d'opiacés illégaux interdite) et ?soumettent les patients à un accompagnement psychologique ou une psychothérapie obligatoire. Cette distinction, telle qu'elle vient d'être décrite, apparaît toutefois caricaturale à certains intervenants de la toxicomanie, qui estiment qu'il apparaît avant tout nécessaire de définir le programme thérapeutique en fonction des caractéristiques singulières du toxicomane.

« Cette schématisation nous paraît caricaturale et dangereuse. Elle témoigne peut-être de pratiques extrêmes, dans un sens ou dans l'autre et dans certains pays [...] il est souhaitable de mener des analyses méthodologiques concernant l'accessibilité des structures, la définition des objectifs médicaux sociaux et psychologiques, les résultats obtenus en terme de poursuite du traitement, d'analyses urinaires mais aussi de qualité de vie des patients. Ces études permettront de définir les types de programmes les mieux adaptés aux caractéristiques des diverses populations concernées. L'objectif général étant, non plus d'opposer un système «laxiste » à un système « coercitif », mais bien plus de créer une gamme de réponses sanitaires en harmonie avec le besoin individuel du patient »^825(*)

La place de la méthadone dans la thérapie fait l'objet de nombreuses polémiques. Chacun lui attribue une place spécifique. De nombreux chercheurs ont ainsi insisté sur le rôle du service psychosocial qui constitue un facteur discriminant entre échec et réussite des programmes thérapeutiques^826(*). A l'inverse, d'autres ont affirmé l'importance de l'administration en soi de méthadone, soit comme un nouveau type de rapport entre l'opérateur et le toxicomane^827(*), soit comme la possibilité offerte au toxicomane de réduire sa consommation d'héroïne et d'entamer une cure thérapeutique plus complète.

Une position semble cependant opérer un consensus parmi les opérateurs : le refus d'assimiler la méthadone à l'ensemble de la thérapie. De nombreux auteurs s'accordent pour dire que la méthadone ne peut constituer qu'une partie de celle-ci, plus ou moins grande selon les points de vue^828(*). Ce courant de pensé s'est fortement développé en réaction à l'usage qu'il est fait de la méthadone aux Etats-Unis. Roberto Gatti est partisan de cette conception « non-réductionniste » de la thérapie. Il refuse l'assimilation de la toxicomanie à la simple consommation de substances, parfois affirmée au détriment de l'aspect socio-psychologique, et soutient une thérapie « globale » c'est à dire fondée sur d'autres outils thérapeutiques que la substitution. Celle-ci est avant tout un moyen pour éviter les risques liés à l'injection d'héroïne et pour accorder un délais supplémentaire dans la thérapie.

« Substituer l'héroïne de la rue par la méthadone n'est pas, à mon avis, une thérapie de la toxicomanie [...] mais une substitution de la substance. Lorsque l'héroïnomane est traitée sous méthadone il reste un toxicomane. C'est pourquoi il ne me semble pas correct de comparer les traitements qui visent le drug-free avec ceux qui substituent la substance [...] Malgré cela le traitement substitutif, bien qu'il ne soit pas une vraie et réelle thérapie, doit conserver une dignité particulière non seulement parce qu'il permet de réduire les risques dus à la consommation de drogues de rues mais aussi parce qu'il donne la possibilité au clinicien d'avoir plus de temps pour diagnostiquer et intervenir  [...] Dans une désintoxication le détachement de la substance vient en très peu de temps mais la possibilité de rechute est imminente [...] Le traitement avec méthadone laisse plus de temps pour connaître le patient, pour proposer, évaluer, analyser, choisir, intervenir... à condition que ce temps soit utilisé et que l'on sache faire de la « clinique » de façon correcte »^829(*)

La thérapie ajoute au traitement médical par substitution, un accompagnement psychosocial. Ce point est un sujet de controverse. Depuis les études de Ball et Ross, on connaît l'importance des facteurs liés à la qualité des programmes eux-mêmes sur l'évolution des prises de produits^830(*). Pourtant, on ne dispose d'aucune définition précise de ce suivi et de ce soutient dans le cadre du traitement méthadone. Certains assimilent l'accompagnement psychosocial aux psychothérapies. Les psychothérapies ont d'ailleurs fait la preuve de leur efficacité sur l'évolution des patients traités avec la méthadone. Orsenigo rappelle que des études américaines mettent en valeur le peu de résultats attendus d'une psychothérapie sur un comportement toxicomaniaque alors qu'en revanche l'association d'une psychothérapie et d'un traitement de substitution présente de nombreux avantages thérapeutiques^831(*). Toutefois, les psychothérapies ont une entité thérapeutique en soi et sont sujettes à controverses et contestations. Les activités psychosociales doivent être distinguées des psychothérapies : « L'accompagnement psychosocial n'est pas une psychothérapie. Les psychothérapies ne sont pas un accompagnement psychosocial »^832(*) Les activités psychosociales sont un accompagnement de la thérapie. Il s'agit d'un ensemble d'activités et de services qui proposent rencontres informelles, suivis sociaux, psychothérapies individuelles, rencontres de groupe, rendez-vous individuels, démarches accompagnées sur l'extérieur, hébergements, accès à des facilités sanitaires (douche, lave linge) ou plus physiologiques (repas, temps de repos).

Une étude dirigée par McLellan a permis de vérifier les différentes combinaisons thérapeutiques possibles^833(*). Parmi un ensemble de toxicomanes soumis à une thérapie de méthadone, un tiers furent uniquement sous substitution, un autre tiers recevait un service de conseil tandis qu'un autre tiers recevait outre la méthadone et le service de conseil, un support psychologique et un service d'aide social. Des tests de contrôle à la morphine se sont révélés positifs dans 70% des cas dans le premier groupe, 40% des cas dans le second groupe et 20% des cas dans le dernier groupe. Cette étude relève la faiblesse des traitements uniquement centrés sur l'administration de méthadone et met en avant l'efficacité des traitements complémentaires comme il fut administré au troisième groupe.

Il existe une pluralité de conceptions distinctes sur le rôle thérapeutique des traitements de substitution. Celles-ci s'apparentent le plus souvent à des positions idéologiques voire des croyances qui empêchent de prendre en compte la réalité du patient. A la rigidité des positions adoptées par les professionnelles, Roberto Gatti, oppose une « vraie clinique des toxicomanies » qui soit en mesure de prendre en considération les attentes et les spécificités de chaque patient et qui soit à même de proposer une solution adaptée. Le traitement de substitution ne peut être entendu que dans une conception globale de la thérapie. La réduction des risques ne peut pas, selon Gatti, se résumer à une « Substitution de la substance » mais doit signifier « Possibilité de choix de l'intervention qui a le plus de probabilité d'apporter une réponse aux problèmes du patient auquel nous avons affaire, en limitant de la meilleure façon possible les risques qu'il pourrait encourir de sa situation de toxicomane et/ou et de notre choix d'interventions peu appropriés ou proposées selon des modalités ou des temps inadéquats »^834(*).

« Il advient que certains opérateurs et Services refusent la substance substitutive par principe comme si elle avait, en soi, le pouvoir magique de transformer une situation traitable en situation intraitable. D'autres font des catégories de patient, divisant ceux sur lesquels il est possible d'intervenir (désintoxiquer et travailler au niveau psychologique) et ceux sur lesquels on ne peut rien faire (qui sont mis en méthadone). D'autres encore pensent que la « réduction des risques » se résume à la « substitution de la substance » et construisent des Services autour de l'administration du méthadone qui devient l'unique intervention possible [...] Ces comportements sont [...] l'antithèse de ce que devrait être une vraie clinique des toxicomanies. Un comportement clinique présume outre une thérapie un diagnostic et un pronostic. Souvent le diagnostic et le pronostic demandent du temps pour être faits de façon globale mais ceci ne constitue pas un motif pour ne pas intervenir aussi avec des solutions partielles, temporaires et non résolutives lorsqu'il y en a la nécessité mais également l'opportunité, ou aussi lorsqu'il n'est pas possible d'entreprendre des parcours meilleurs. L'héroïnomane sous traitement de méthadone n'est pas en train de soigner sa toxicomanie mais il est possible, entre temps, de contrôler son état de santé général, d'intervenir sur les pathologies collatérales et surtout de comprendre ce qu'il a [...] Cela ne signifie surtout pas que n'importe quel sujet qui se présente à notre attention est apte à assumer une thérapie de substitution mais qu'un régime clinique correct doit être en mesure d'évaluer de façon opportune qui est capable de s'éloigner de l'héroïne dans de brefs délais et qui a besoin de substituer la substance pour une certaine période »^835(*)

Le système italien de prise en charge de la toxicomanie a eu recours aux traitements de substitution dès 1975. Ceux ci ont fait l'objet, après avoir été marginalisés, d'une priorité des pouvoirs publics à partir de 1993. Les traitements de substitution sont définis par les directives sanitaires italiennes comme des programmes socio-réhabilitatifs dont l'objectif principal reste le dépassement de toute forme de dépendance aux substances, dont le médicament substitutif^836(*). Le traitement doit s'accompagner d'un traitement psycho-thérapeutique en vue d'une réinsertion dans le monde du travail et dans la vie sociale. L'évaluation du traitement doit par conséquent être effectuée au regard de la consommation éventuelle d'opiacés mais aussi aux modifications générales du mode de vie^837(*).

Les traitements de substitution sont le plus souvent prescris au sein des Sert, bien que chaque médecin puisse légalement prescrire de la méthadone pour une thérapie de huit jours^838(*). Le toxicomane après avoir été informé doit donner son consentement au traitement de méthadone (consenso informato al trattamento con metadone). Celui-ci stipule entre autre que « l'objectif d'un traitement à base de méthadone est la totale réhabilitation du patient. L'abstinence à l'usage de toutes les drogues (méthadone incluse) est un objectif approprié [...] Pour certains patients, le traitement à la méthadone peut continuer pour des périodes relativement longues mais [...] la possibilité d'une conclusion du traitement sera considérée périodiquement »^839(*). Des contrôles sont fréquemment effectués et en cas de test positif des urines diverses solutions sont alors envisageables^840(*) : l'augmentation de la dose de méthadone, une intensification de la psychothérapie, l'évaluation et le traitement des aspects psychiatriques ou la suspension du traitement de substitution après plusieurs récidives.

De nombreux intervenants ont cependant critiqué le mode à partir duquel, les Sert prescrivaient la méthadone. Orsenigo accuse les Sert d'avoir distribué la méthadone de façon incorrecte (doses insuffisantes, traitements de faible durée) en raison d'un désaccord de fond avec les choix de la politique sanitaire. Gatti reproche aux services spécialisés italiens de privilégier l'approche sociale sur l'approche thérapeutique. L'usage de la méthadone répondrait davantage à une préoccupation socio-sécuritaire qu'à un réel souci pour les toxicomanes : « Il y a toujours ceux qui souhaitent utiliser la médecine afin d'exercer un contrôle social. Le Sert a une « mission » thérapeutico-réhabilitative. Son but n'est pas de méthadoniser à fort dosage le nombre maximal d'héroïnomanes pour réduire la micro-criminalité. »^842(*).

Les traitements de substitution se sont mis en place au sein des dispositifs nationaux de prise en charge de la toxicomanie selon des modalités distinctes. En Italie, où le traitement des toxicomanes était fortement démédicalisé au profit d'une approche psychosociale, la méthadone fut imposée aux opérateurs du service public malgré leurs réticences. Ceci a impliqué des vices de prescription mais a surtout détourné l'usage de la méthadone en lui donnant une finalité sécuritaire plutôt que thérapeutique. Le système de soin français se caractérisait, encore plus que le système italien, par un refus des traitements de substitution. Ce refus était par ailleurs l'objet d'un très large consensus au sein des professionnels de la toxicomanie. La nécessité de réduire les risques sanitaires et de s'homogénéiser aux autres pays européens a imposé le principe de la substitution. Pourtant, là aussi, l'« exception française » persiste. La substitution va être mise en place en France selon des modalités très spécifiques.

* ⁸¹⁹ Mason P., The Guidelines for Structured Methadone Maintenance Progra

* ms, The Center for Research on Drugs and Health Behavior, London, 1995.

⁸²⁰ Touzeau, Jacques Bouchez, La Méthadone, op.cit.,12p ; Alain Morel, Traitements de substitution à la buprénorphine : l'expérience française, op.cit.

* ⁸²¹ L. Gallimberti « Criteri di valutazione del modello multimodale di trattamento : l'esperienza di Padova »

* , in Bolletino, XVII, n.2, 1994, cité in p.65.

⁸²² Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli o

* peratori del servizio pubblico, op.cit., p.53.

⁸²³ Verster A. Buning E., Lignes directrices pour le trait

* ement à la méthadone, Juin 2000, EuroMethwork.

⁸²⁴ La description des programmes « bas seuil » et « haut seuil » a déjà été l'objet d'une réflexion, elle est cependant reprise ici de façon plus spécifique pour les programmes de substitution. On verra par la suite que cette distinction est nécessaire pour comprendre les différents programmes, notamment entre la méthadone et la Buprénophine à haut dosage (BHD).

* ⁸²⁵ Augé-Caumon M-J., Bloch-Lainé J-F., Lowenstein W., Morel A., L'accès à la méthadone en France. Bilan et recommandations, Rapport réalisé à la demande de Bern

* ard Kouchner Ministre Délégué à la Santé, 87p.

⁸²⁶ Ball J.C, Ross A., The effectiveness of Methadone Ma

* intenance Treatment, Springer, New-York, 1991.

⁸²⁷ Cooper J., «20 Jhare Methadon-Behandlung in USA- Um Bericht des National Institute on Drug Abuse«, in Minister für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NW, (hg.), Medikamentengestützte Rehabilitation bei Drogenabhängige

* n, Möglichkeiten und Grenze, Düsseldorf, 1987.

⁸²⁸ Comme le rappelle Pascal Courty « le suivi socio-éducatif doit également faire partie de la prise en charge au risque de perdre de vue rapidement le patient ou de le voir verser dans le mésusage de cette molécule. Rappelons le, encore une fois, le produit n'est rien sans le nouvel environnement qui doit se créer autour de l'usager ». Courty P., Le travail avec les usagers des drogues, op.cit., p.44.

* ⁸²⁹ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit.

* p

⁸³⁰ Ball J.C, Ross A., The effectiveness of Methadone Maintenance Treatment, Springer, New-York, 1991.

* ⁸³¹ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico.,

* op.cit., p.51.

⁸³² Marco Orsenigo, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico nei servizi per tossicodipendenti, op.cit.,

* r p.59.

⁸³³ McLellan T.A., Arndt I.O., Metzger D.S., Woody G.E., P'Brien C.P., The effects of Psychosocial Service in Su

* bstance Abuse Treatment, in «JAMA», 269, 1993.

⁸³⁴ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli o

* peratori del servizio pubblico, op.cit., p.52.

⁸³⁵ Ibid., p.52.

* ⁸³⁶ Ministero della Sanità, « Linee guida per il trattamento della dipendenza da oppiacei con farmaci sostitutivi », Circolare 30.9.1994, n.20, Gazzetta ufficiale del

* la Rep. italiana, 14.10.1994, serie gen., n.4.

⁸³⁷ Marco Orsenigo, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico ne

* i servizi per tossicodipendenti, op.cit., p.63

⁸³⁸ Riccardo Gatti explique ce choix par la volonté de responsabiliser le toxicomane en l'impliquant comme un acteur à part entière dans son traitement. Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli o

* peratori del servizio pubblico, op.cit., p.66.

⁸³⁹ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli o

* peratori del servizio pubblico, op.cit., p.55.

⁸⁴⁰ Marco Orsenigo, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico nei servizi per tossicodipendenti, op.cit., p.48.

⁸⁴¹ En outre de la méthadone et du Subutex, deux autres produits disposent d'une AMM: le Skénan et le Moscontin.

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* ,