Les Etats face aux Drogues

1.2 Prévenir les drogues ou prévenir les risques ?

La prévention, comme le rappelle Bellini Marco, c'est avant tout le fait d'« agir avant l'avènement d'un phénomène »^753(*). Ce constat permet d'expliquer pourquoi la prévention en matière de toxicomanie a longtemps été assimilée au fait d'empêcher le développement des usages de substances. Il existe pourtant une pluralité de préventions. Roberto Gatti apporte une définition générale de la prévention comme « tout ce qui est fait pour contenir, contrôler, réduire la phénomène d'abus de substances »^754(*). Il note également la pluralité des objectifs (une meilleure connaissance des effets nocifs des substances, le changement de mode de penser en rapport aux substances d'abus, la modification des comportements face à ces mêmes substances et enfin retarder le plus possible l'éventuel commencement d'un abus de substances) mais aussi des publics (les individus singuliers, les familles, les groupes sociaux semblables, l'environnement scolaire, la communautés sociale dans son sens le plus large) qui peuvent être attribués à la prévention.

1.2.1 Une prévention des usages de drogues

1.2.1.1 Une prévention à triple niveau

Il est possible de distinguer de manière générale trois types de prévention^755(*) : la prévention primaire qui cherche à empêcher l'apparition du problème (l'accès à la drogue par exemple), la prévention secondaire s'occupe de ceux qui ont déjà un problème en essayant de le stabiliser (contrôler la consommation des personnes qui font déjà usage de substances par exemple) et la prévention tertiaire pose comme objectif de limiter la ré-émergence d'un problème résolu (éviter que ceux qui ont arrêté de consommer des substances recommencent par exemple).

La prévention primaire se situe au niveau des conditions d'émergence de la toxicomanie. Ce fut le type de prévention le plus appliqué jusqu'au début des années quatre-vingt-dix. Elle part de la condamnation de l'usage de drogues, indistinctement de la substance, qui est considéré comme un interdit sociétal. Il existe toutefois plusieurs catégories d'intervention en prévention primaire. Elles peuvent être classifiées selon six catégories^756(*) : l'exhortation alarmiste qui consiste en une information destinée à créer une peur voire une panique face au problème afin d'en éloigner le public ; l'information déléguée consiste à transmettre un message d'ordre scientifique sur les risques encourus par l'usage de substances stupéfiantes par le biais du corps scientifique ; l'information par le biais des éducateurs consiste à transmettre un message plus large que le simple usage de substances par le biais de l'école ; l'information méthodologiquement renouvelée cherche à établir un nouveau rapport plus direct entre l'enseignant et l'étudiant ; la « drug education » ne vise pas à prévenir l'usage de substances mais les abus ; l'éducation sanitaire enfin s'entend comme une promotion globale de la santé, ce type de prévention s'apparente le plus à une formation plutôt qu'une information.

Tandis que l'exhortation alarmiste est essentiellement l'oeuvre des médias, l'information est l'objet d'une pluralité d'acteurs. L'école, plus ouverte et mieux perçue, est apparue dès la fin des années soixante-dix comme l'institution la plus à même de mettre en place la prévention primaire. La prévention peut alors se réduire à la transmission d'un ensemble d'information sur le mode individuel. Cependant, les projets qui ont lieu dans l'environnement scolaire s'adressent rarement aux seuls individus car ils cherchent le plus souvent à impliquer aussi bien l'institution scolaire, que les élèves ou les parents^757(*). Les parents bénéficient d'une information complète sur les substances et sur le phénomène de la toxicomanie, on les invite également à rester en contact avec un centre et à ne pas hésiter à s'y adresser en cas de doutes. Le personnel de l'école est lui aussi informé.

Les projets de préventions primaire les plus efficaces sont d'ailleurs ceux qui ne reposent pas uniquement sur un seul acteur mais qui tentent d'établir un réseau de prévention autour de l'individu. On peut par exemple citer un projet de prévention italien baptisé Progetto Insieme Scuofam (scuola-famiglia) qui place au centre de la prévention primaire le rôle de la famille et de l'école en exerçant une triple action sur les familles, les élèves et le monde enseignant^758(*).

Un second rôle de la prévention primaire fut accordé au dialogue. L'exemple français des points « écoute et prévention » semble particulièrement significatif à cet égard^759(*). Un plan d'action gouvernemental de 1992 demande d'une part aux centres spécialisés d'arrêter leurs activités de prévention et d'autre part d'instaurer des lieux d'écoute et de prévention des toxicomanies. Une circulaire signée par Jacques Barrot élargit ces points de prévention aux jeunes et supprime la référence à la consommation de produits toxiques (14 juin 1996). Une seconde circulaire datée du 10 avril 1997 et signée par Jean Claude Gaudin inscrit cette initiative dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre les toxicomanies. Elle incite à la mise en place de Points-écoute dans le but de promouvoir la « prévention de la toxicomanie et de la marginalisation ». Cette initiative s'inscrit dans un cadre plus large qui accorde la priorité au dialogue comme un moyen de restaurer une relation sociale perturbée, notamment entre générations.

Un débat important est de déterminer le type de message contenu dans la prévention. Celui-ci doit il être spécifique, c'est à dire être centré sur la menace représentée par les drogues, ou au contraire, doit-on favoriser un contenu général sur le malaise social (dont la consommation de drogues ne serait qu'une manifestation) ? Marco Orsenigo remarque qu'en Italie les intervenants du secteur de la toxicomanie jugent très souvent comme étant plus utiles les plans de prévention indéterminés que les programmes déterminés. Ceux-ci estiment que « avertir une population à risque sur les dangers et sur les dommages possibles liés à l'usage de substance ne diminue pas (dans cette population) la conséquence des phénomènes d'abus. Ils ont tendance à privilégier les initiatives d'éducation à la santé qui insèrent le discours de la drogue à l'intérieur de programmes plus amples comme par exemple l'éducation sanitaire en général. Ils recherchent contemporainement des modalités d'intervention sur le malaise et la marginalité juvéniles qui permettent de prévenir la déviance (dont la drogue serait un symptôme) »^760(*). Cette particularité du système de prévention est à mettre en lien direct avec la conception de la toxicomanie qui prédomine depuis la fin des années soixante-dix en Italie et qui considère que la toxicomanie n'est que l'expression d'un malaise social plus général.

Le fait d'inclure la toxicomanie dans une formation générale au bien être et à la santé comporte cependant le défaut de ne pas suffisamment soulever le problème de la spécificité de la drogue au risque de la laisser engloutir avec d'autres généralités transmises par les médias^761(*). La prévention indéterminée présente le risque de ne pas impliquer les personnes et d'empêcher ainsi une véritable discussion critique et réflexion personnelle sur les drogues^762(*).

Le meilleur choix reste peut-être de multiplier les angles d'approche comme c'est le cas dans l'exemple du projet des « Points-écoute » développés en France.^763(*) Leur objectif est d'opérer une prévention qui soit à la fois spécifique (afin d'éviter les préventions trop généralistes sur la base d'un modèle de diffusion de masse) sans pour autant être trop ciblés sur les consommations abusives déjà prises en charge par le système spécialisé en toxicomanie. Il s'agit ainsi de faire coexister une prévention globale sur la problématique des adolescents (dont la consommation de produits psychoactifs est perçue comme une résultante), une prévention centrée sur la problématique des liens sociaux (approche communautaire en lien avec les familles, les écoles, les associations) et une prévention spécifique centrée sur les consommations de psychotropes (pour élargir ensuite à l'ensemble des pratiques à risques) et enfin en passant d'une prévention secondaire des toxicomanes à une prévention primaire globale.

La prévention primaire vise un changement général de comportement et par conséquent culturel. La drogue étant conçue comme un phénomène avant tout culturel, il constituerait selon certains le modèle le plus adapté à la prévention de la toxicomanie^764(*). La prévention secondaire est, en revanche, constituée d'interventions rapides afin de remédier aux personnes exposées momentanément à un risque d'usage de substances. Elle ne semble pas viser un changement durable des conceptions. La principale difficulté est en revanche d'adapter un discours auquel les toxicomanes puissent se reconnaître comme par exemple le manuel de prévention de « Freak » Antoni^765(*). La prévention secondaire demande une connaissance très précise non seulement du problème contre lequel il s'agit de lutter mais aussi des spécificités socioculturelles de l'environnement dans lequel à lieu l'action de prévention^766(*).

Certains auteurs ont tenté d'élaborer des modèles de prévention permettant ainsi une meilleur efficience. Pascal Courty propose par exemple de créer un parallèle entre les niveaux d'usage (non-usage ; usage récréatif ; abus ; dépendance) et les niveaux de prévention codifiés par l'OMS^767(*). Concernant le non-usage et l'usage récréatif, il s'agit d'effectuer une prévention « primaire » reposant sur l'information et la sensibilisation afin d'éviter l'initiation de l'usage ou d'empêcher le passage de l'usage récréatif à l'abus. L'usage nocif requiert une prévention « secondaire » afin de dépister les personnes concernées et de les accompagner. Il s'agit par exemple d'ouvrir des lieux d'accueil facilement accessibles aux toxicomanes où ils puissent obtenir une information suffisante. Le dernier niveau de prévention, « tertiaire », s'applique aux personnes présentant une dépendance aux substances. Il s'agit d'éviter, dans le cadre d'une prise en charge de substitution, une association avec d'autres toxiques ou encore, après acquisition de l'abstinence, d'éviter une rechute. Il est toutefois difficile comme le note Yves Gervais dans La prévention des toxicomanie chez les adolescents^768(*), de dissocier ces trois niveaux d'intervention et la plupart des interventions sont considérés soit comme relevant d'un niveau primo-secondaire soit d'un niveau secondo-tertiaire.

Il est enfin nécessaire de distinguer deux niveaux d'intervention : un premier plus collectif (interventions en classes, lors de soirées, etc.) et un autre plus centré sur l'individu et plus proche de l'accompagnement. Selon Stimon, les activités de prévention ne doivent plus seulement être orientées en direction des individus singuliers mais des entières communautés et des réseaux d'individus, il s'agit de développer l'idée « d'activités à ample rayon de communautés »^769(*). La prévention des comportements individuels n'est pas suffisante et requiert un changement des normes du groupe et une nouvelle dynamique sociale. Le concept d'« interventions de communauté à ample rayon » s'oppose à l'idée de services et d'activités qui reposent sur le rapport d'individu à individu^770(*). Cette seconde méthodologie comporte en effet la limite de ne pouvoir atteindre une population que sur une base arithmétique. A l'inverse le concept de communauté (community approache) permet de diffuser les messages et les comportements de prévention de façon pyramidale à travers le biais de réseaux d'individus. C'est dans cette logique d'intervention communautaire que Wiebel a pu observer un premier réseau similaire à Chicago^771(*). L'objectif des interventions étaient alors davantage le changement des normes et des croyances que d'intervenir sur les individus eux mêmes.

Le bus « Echange prévention », décrit précédemment, serait selon Pascal Courty un exemple d'outil qui concilie approche collective et individuelle^772(*). Il permet en effet d'une part d'assurer une sensibilisation des groupes au cours de discussions où les avis peuvent se confronter à propos des substances mais aussi d'autres sujets : les maladies sexuellement transmissibles, la violence ou le respect de l'autre tout en permettant le dépistage précoce d'usages abusifs, voire de début de dépendance, et l'accompagnement d'adolescents en difficulté.

La définition des stratégies d'intervention peut également se situer à deux niveaux distincts : local et national. La prévention au niveau local répond au besoin d'être au plus proche des problèmes et d'y apporter des réponses adaptées^773(*). Cette prévention par le local exige certaines conditions qui semblent difficiles à remplir et qui constituent par conséquent autant d'obstacles : elle nécessiterait l'idée d'un territoire « délimitable », non pas géographiquement mais culturellement, or la drogue est un phénomène qui dépasse amplement un cadre strict. Une prévention par le local nécessite une coopération entre les différentes institutions locales (centres sanitaires, communes, écoles, etc.). Elle requiert également que les administrations locales acceptent d'intervenir à long terme et non plus à court terme, c'est à dire dans une logique moins électorale mais plus productive en terme de prévention. Une politique de prévention par le local demande également de nombreux moyens de prévision dont ne disposent pas toujours les services sanitaires au niveau local. Enfin la durée de vie des administrations locales rend difficile la conception de projet à très long terme afin qu'ils soient suffisamment efficaces.

Les politiques de prévention nationales ou globales (au niveau européen par exemple) n'en restent pas moins indispensables. Elles permettent de définir des objectifs et des moyens de façon centralisée afin d'assurer l'homogénéité des actions. La prévention ne peut pas se limiter à une suite d'actions sporadiques mais doit être effectuée selon les principes de continuité et de cohérence. On peut rappeler que la réduction des risques a été introduite au niveau local (par exemple, le Merseyside au Royaume-Uni) mais a été inscrite dans des politiques nationales pour réellement bénéficier d'une efficacité et dépasser le stade expérimental. Il est donc préférable, comme le propose Gatti, de concevoir une articulation du local et du global. Il existe une dynamique entre les deux instances dans la définition et la mise en place des politiques publiques. Les pratiques réalisées de façon expérimentale (local) requièrent, pour intégrer les nouvelles politiques, une action des pouvoirs publics (national). Ceux-ci déterminent alors les priorités d'action (national) qui doivent être appliquées en tenant compte des spécificités de chaque (local).

« Certains experts du secteur soutiennent qu'il est impossible de prévoir à un « niveau centralisé » une réelle prévention des toxicomanies du fait que chaque territoire et chaque réalité locale devraient être en mesure d'individualiser des facteurs à risque spécifiques et intervenir de façon ciblée sur ceux-ci. Si ce discours est en partie vrai, il risque d'autre part d'être extrêmement « provincial » et démagogique en enfermant le problème de la toxicomanie dans d'improbables facteurs locaux sur un phénomène qui a une dimension internationale et transculturelle »^774(*)

* ⁷⁵³ Bellini Marco L., «Valutazione e qualità degli interventi di prevenzione delle tossicodipendenze: un esperienza con le Unità di strada», in Lai Guaita Maria Pia (dir.), La prevenzione delle tossicodipendenze, op.cit, p.55

* ⁷⁵⁴ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit., p.105.

* ⁷⁵⁵ Baraldi C., Rossi.E, « Le politiche di prevenzione  », in Tossicodipendenze e politiche sociali in Italia, Luca Fazzi, Antonio Scaglia, FrancoAngeli, Milan, 2001, p.84

* ⁷⁵⁶ Campedelli Massimo, Tossicodipendenza : punire un'allusione ?, op.cit, pp.73-76

* ⁷⁵⁷ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit., p.109.

* ⁷⁵⁸ Lai Guaita Maria Pia, «Prevenzione delle tossicodipendenze: un impegno per ciascuno di noi», in Lai Guaita Maria Pia (dir.), La prevenzione delle tossicodipendenze, op.cit, p.46-47

* ⁷⁵⁹ Mougin Chantal, « Le travail de proximité auprès des usagers de drogues en Europe. Concepts, pratiques et terminologie », in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, op.cit, pp.149-150.

* ⁷⁶⁰ Marco Orsenigo, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico nei servizi per tossicodipendenti, op.cit., p.116.

* ⁷⁶¹ Marco Orsenigo, bid., p.117

* ⁷⁶² Comme le note Pier Giorgio Testa la prévention primaire présente le désavantage d'être de nature aspécifique c'est à dire de ne pas prendre pour cible un individu mais un groupe social, plus ou moins large. L'approche aspécifique peut présenter le défaut d'élargir encore plus l'acte de prévention qui risque de perdre son public d'origine. « Dans ces deux cas [préventions secondaire et tertiaire] l'activité de prévention est dirigée vers un interlocuteur immédiat : les personnes qui font abus de substance. La prévention primaire est en revanche différente du fait qu'il n'existe pas un interlocuteur direct, une personne qui demande aide et qui souhaite bénéficier de soins ; l'interlocuteur est alors un groupe social entier, représenté par des catégories non homogènes dont les « jeunes », les familles, les écoles et autre » Pier Giorgio Testa, « Prevenzione e repressione », in Lai Guaita Maria Pia (dir.), La prevenzione delle tossicodipendenze, op.cit, p. 181.

* ⁷⁶³ Mougin Chantal, « Le travail de proximité auprès des usagers de drogues en Europe. Concepts, pratiques et terminologie », art.cit, pp.155-160.

* ⁷⁶⁴ «Dans l'environnement de la toxicomanie, l'intervention idéale serait celle de type primaire afin de modifier le terrain qui a permis jusqu'à aujourd'hui le développement du phénomène et de la culture de la drogue avec ses modèles et ses comportements ». Lai Guaita Maria Pia, «Prevenzione delle tossicodipendenze: un impegno per ciascuno di noi», in Lai Guaita Maria Pia (dir.), La prevenzione delle tossicodipendenze, op.cit, p.37

* ⁷⁶⁵ R. Freak Antoni, Per sopravvivere alla tossicodipendenza, Feltrinelli, Milano, 1994.

* ⁷⁶⁶ Marco Orsenigo remarque par exemple que les programmes de prévention développés par les Sert sont le plus souvent incapables de répondre aux attentes des jeunes qui se tournent vers des ambiances de contre-culture juvéniles (centres sociaux et associations spontanées). Ces groupes constituent selon l'auteur « les plus fortes alternatives au recrutement de toxicomanes de la part de la criminalité et de fait la forme de prévention des toxicomanies actuellement la plus efficace » et il ajoute « les centres sociaux sont en revanche perçus socialement de façon significative comme des réceptacles de revendeurs ou au moins d'extrémistes à éradiquer à n'importe quel prix» Marco Orsenigo, Tra clinica e controllo sociale. Il lavoro psicologico nei servizi per tossicodipendenti, op.cit., p.122

* ⁷⁶⁷ Courty P., Le travail avec les usagers des drogues, op.cit., pp.110-111.

* ⁷⁶⁸ Gervais Yves, La prévention des toxicomanies chez les adolescents, Paris, L'Harmattan, collection « Pratiques sociales », 1994,

* ⁷⁶⁹ Stimson V., Eaton G, Rhodes T., Power R., «Potential development of community oriented Hiv outreach among drug injectors in the UK», Addiction, n°89, 1994, pp.1601-1611.

* ⁷⁷⁰ Roger Lewis, « Attività ad ampio raggio : ricerca attiva e prevenzione dell'Hiv tra i consumatori di droghe iniettive », La cura delle persone con Aids. Interventi e contesti culturali, Nizzoli Umberto, Oberto Bosi (dir.), Erickson, Trento, 2001, pp.95-103.

* ⁷⁷¹ Wiebel W., «Combining ethnographic and epidemiologic methods in targeted Aids interventions: The Chicago Model». In Battjes R., Pickens.R (dir.), Needle sharing among intravenous drug abusers, Washington, NIAD, 1988.

* ⁷⁷² Courty P., Le travail avec les usagers des drogues, op.cit., p.116.

* ⁷⁷³ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit., p.114

* ⁷⁷⁴ Gatti R.C., Lavorare con i tossicodipendenti. Manuale per gli operatori del servizio pubblico, op.cit., p.113