Les Etats face aux Drogues

1.3.1.2 La reconnaissance de la réduction des risques

Les premiers cas de contamination à VIH de toxicomanes américains sont connus en France dès 1982, ils sont toutefois interprétés à l'époque comme « le mal qui frappe la communauté homosexuelle »^383(*). Les toxicomanes ne sont pas alors reconnus à travers la presse comme un groupe à risques spécifique contrairement aux homosexuels. Une première sonnette d'alarme est amorcée par les gardiens de prisons qui demandent des « équipements spéciaux » face à la prépondérance des toxicomanes contaminés par le virus qui sont incarcérés. Les données statistiques pourtant disponibles ne sont pas publiées^384(*). Les journaux nationaux comme Le Monde ou Libération ne font presque aucune allusion au système de soins des toxicomanes jusqu'en 1992^385(*). Les programmes gouvernementaux contre la drogue restent inadaptés au problème. Alors même que les toxicomanes sont reconnus en 1991 comme étant le premier groupe de victimes du Sida en Europe, la DGLDT (Délégation générale à la lutte contre la drogue) lance une campagne nationale de prévention des toxicomanies sans même se référer au Sida^386(*)386(*).

Les premiers cas de Sida chez les toxicomanes sont diagnostiqués en France en juin 1984^387(*) et sont répertoriés dans le bulletin hebdomadaire épidémiologique début 1985^388(*). Au 1^er janvier 1987, 107 cas de Sida sont recensés. La part des toxicomanes parmi les cas de Sida déclarés augmente de façon ininterrompue : elle est de 7,4% en 1985, 15,1% en 1987, 20,8% en 1988, 24,7% en 1990, 26% en 1992^389(*). Le système de traitement de la toxicomanie est alors totalement inadapté pour répondre avec efficacité au problème. En 1992, le système de soins français accueillait 35 000 toxicomanes dont 60% étaient principalement héroïnomanes tandis que la population de toxicomanes dépendants était estimée à 150 000. Les centres spécialisés n'atteignaient donc que 14% d'entre eux. Enfin, comme le rappelle Henri Bergeron, les toxicomanes fréquentant les centres sont le plus souvent ceux qui se situent dans une position plus favorable^390(*).

En raison de l'hermétisme des professionnels et des pouvoirs publics, c'est à l'extérieur du domaine de la toxicomanie que vont naître les premières tentatives de prise en compte du problème du Sida pour les toxicomanes. L'association AIDS organise la première campagne de prévention en matière de seringues en décembre 1985 et janvier 1986 (« Une seringue, ça ne se partage pas ») alors que la même année la France est le seul pays européen à interdire la vente libre des seringues^391(*). Médecins du monde organise en 1989 une permanence pratiquant l'échange de seringues et met en place un premier bus itinérant avec l'aide financière de la Direction générale de la santé (DGS). Les médecins des hôpitaux commencent également à cette époque à prescrire des thérapies de substitution par méthadone.

Les spécialistes de la toxicomanie prennent alors conscience du fait qu'ils ne sont plus les seuls interlocuteurs des toxicomanes et que des acteurs concurrents (associations de lutte contre le Sida, médecins généralistes, praticiens hospitaliers, pharmaciens, etc.) s'immiscent dans un champ qui leur était jusque là réservé^392(*)392(*). Tandis que le premier cas de Sida lié à la toxicomanie est notifié en avril 1984, il faut attendre 1986 pour voir le problème se poser au sein de l'ANIT (Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie ) et 1990 pour qu'un groupe de travail se constitue. Les professionnels du secteur spécialisé font connaître lors des Rencontres nationales sur l'abus de drogues et la toxicomanie (1997) leur adhésion à une politique de réduction des risques et même à une dépénalisation de l'usage des drogues illicites^393(*).

Mais le facteur qui déclencha la remise en cause de la politique française fut le scandale du « sang contaminé » en 1993. Dés lors les stratégies qui visent à limiter les risques encourus deviennent légitimes. Tandis que le plan de lutte contre la drogue de la DGLDT de 1990 « ne comprenait aucune disposition sur la « réduction des risques » »^394(*), le nouveau plan du 23 septembre 1993 intègre le Sida comme une priorité majeure. Le plan de 1993 prévoit ainsi l'extension des programmes d'échanges de seringues et le « développement maîtrisé d'un programme de substitution », à condition que « l'évaluation en cours en confirme l'intérêt »^395(*).

La Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie présidée par Roger Henrion établit en 1995 un rapport, commandé par le ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, qui dresse un bilan très critique des trente années de lutte contre la toxicomanie menée depuis la loi du 31 décembre 1970^396(*). Il est, en outre, appuyé par une série d'autorités morales reconnues tel que le Comité consultatif national d'éthique, la Commission sociale de l'épiscopat et la Ligue des Droits de l'homme contribuant ainsi à médiatiser et à amplifier sa portée. Les conclusions du rapport sont tranchées :

« La politique de lutte contre la toxicomanie, fondée sur l'idée selon laquelle il ne faut rien faire pour faciliter la vie des toxicomanes, a provoqué des catastrophes sanitaires et sociales. Il est urgent de rompre avec cette logique de l'exclusion [...] La recherche d'une telle solution visant à « éradiquer la drogue » n'était pas réaliste et [...] elle ne pouvait servir de guide à l'action publique [...] Le véritable enjeu de la politique en la matière est de tenter de « vivre avec » au moindre coût en termes sanitaires et sociaux »^397(*)397(*)

La mise en place de la réduction des risques apparaît désormais comme une priorité des pouvoirs publics. Certaines dispositions avaient néanmoins été adoptées dès la fin des années quatre-vingt. La première mesure significative en terme de réduction des risques a lieu en 1987 lorsque Michèle Charaz, alors Secrétaire d'Etat à la Santé, annonce la suspension du décret de 1972 rendant obligatoire la production d'une pièce d'identité pour l'achat d'une seringue en pharmacie^398(*). Anne Coppel va jusqu'à considérer que la mise en vente libre des seringues, désormais vendues sans ordonnances, inaugure la politique de réduction des risques en France^399(*).

Il faut cependant attendre le début des années quatre-vingt-dix pour qu'une série de mesures significatives soient prises par les pouvoirs publics : en 1992 la DGS étend les programmes d'échange de seringues (PES) à l'ensemble des centres de soins pour toxicomanes^400(*) ; en 1994, une meilleure coordination des structures existantes a lieu et la capacité d'hébergement des structures d'accueil est presque doublée^401(*) ; le décret du 7 mars 1995 permet aux associations de lutte contre la toxicomanie et de prévention du Sida de pouvoir distribuer librement du matériel stérile^402(*) ; l'accès à la méthadone, introduite en 1993, est élargi en 1995 puis 1996 ; la libre prescription du Subutex en 1996 permet aux médecins généralistes de renforcer leur rôle dans la prise en charge des toxicomanes. Le dernier plan triennal de lutte contre les toxicomanies (MILDT, 1999) confirme l'importance accordée à la réduction des risques. Il reconnaît, en outre, la difficile conciliation entre répression et soins et souligne l'orientation trop spécifique du système de soins en faveur des héroïnomanes^403(*)403(*).

L'adoption et la généralisation des traitements de substitution par méthadone marquent le triomphe de la réduction des risques^404(*). Un nouveau paradigme des politiques françaises en matière de toxicomanie semble s'affirmer. Le bilan français est toutefois accablant : à la fin des années quatre-vingt-dix, on compte 100 à 200 000 séropositifs, 6 000 nouveaux sidéens chaque année, deux à trois cent mille toxicomanes intraveineux dont 1/3 de séropositifs et beaucoup infectés par des hépatites B ou/et C^405(*).

Comment comprendre que le modèle français n'ait pas adopté une politique de réduction des risques avant 1995 (extension de la distribution de méthadone) alors que la majorité des pays européens, confrontés à des problèmes similaires, avaient mis en place des PES et avaient intégré la méthadone comme outil thérapeutique, soit dans les années 80 (Pays-Bas et Grande Bretagne), soit au tout début des années 90 (Allemagne, Italie, Suisse, Espagne) ? L'exception française, comme le résume Eve Dussausaye, s'explique à la fois par la tradition culturelle, les programmes thérapeutiques nécessairement finalisés à l'abstinence, et par une résistance au changement des différentes catégories de décideurs (professionnels de la toxicomanie dont notamment les psychologues, administration en charge du secteur de la toxicomanie, classe politique)^406(*).

L'affirmation de la réduction des risques doit toutefois être relativisée. Son acceptation a fait l'objet, aussi bien par de la part des professionnels que des administrations en charge de la toxicomanie, de nombreuses réticences. Elle a été adoptée dans un contexte de catastrophe sanitaire auquel il s'agissait d'apporter une solution. Elle ne s'est ainsi pas accompagnée d'une nouvelle conception du rapport thérapeutique qui reste encore finalisé à l'état d'abstinence. « La réduction des risques a donc été présentée comme une solution inévitable, faute de mieux, pour gérer le risque VIH, sans qu'elle soit intégrée à une politique globale de la drogue impliquant une offre thérapeutique diversifiée »^407(*). Le fait que l'épidémie de Sida semble aujourd'hui contrôlée parmi la population toxicomane laisserait alors entendre une réduction de l'importance accordée à la toxicomanie, c'est à dire un retour à l'état précédent.

« Ce que moi, je peux regretter, fondamentalement [...] c'est que les changements des politiques publiques n'ont pas été le fruit d'une réflexion sur la toxicomanie. C'est le Sida qui a provoqué ça. D'ailleurs comme le Sida ça c'est un peu calmé, même si ça n'est pas une affaire réglée, on voit actuellement le budget de certains centres non publics diminuer [...] Et on leur retire des moyens sous prétexte que le problème du Sida est pris en charge autrement. Et cela est tout à fait dommageable à la prise en charge des toxicomanes dans les soins » Un médecin psychiatre à l'unité de substitution du CHU de Grenoble^407(*)

On peut douter, en outre, que le contexte dans lequel soit apparue la réduction des risques en France ait favorisé une réelle intégration comme dans le cas suisse ou hollandais. L'adoption de la réduction des risques ne semble pas s'être accompagnée d'un renversement culturel de la place du toxicomane ou de l'usage de drogues. Le débat sur la dépénalisation de l'usage de drogues semble difficilement s'étendre au sein des instances politiques ou administratives^409(*).

Le retard français s'explique par un double constat. Le système français de la toxicomanie s'est pendant longtemps caractérisé par une forte autonomie du champ professionnel qui a pu maintenir en place une idéologie inconciliable avec la réduction des risques^410(*). Cette prépondérance du secteur spécialisé dans la définition des politiques a eu lieu au détriment des institutions publiques. Aucune institution indépendante de définition ou d'évaluation en matière de toxicomanie n'est arrivée à s'imposer avant le début des années quatre-vingt-dix. Les pouvoirs politiques ont tenté de mettre en place une commission interministérielle au début des années 80, qui a par la suite donnée naissance successivement à la DGLDT puis à la MILDT^411(*). Ces organes politiques sont cependant restés paralysés, comme le rappelle Monika Steffen, dans leur fonctionnement par la divergence de point de vue des différents ministères qui y sont représentés^412(*). Ils n'étaient pas en mesure de développer une capacité d'expertise autonome et ont pendant longtemps repris à leur compte le consensus qui régnait dans le secteur spécialisé de la toxicomanie. L'évaluation des politiques publiques en matière de toxicomanie relève en revanche d'une multiplicité d'organismes soit de façon directe (DGS, la DHOS et la DGAS relayées par les ARH, les DRASS et les DASS) soit de façon indirecte^413(*). Cette pluralité constitue à certains égards un handicap en matière d'évaluation, d'autant plus que les recommandations formulées ont été rarement suivies.

L'acceptation du principe de la réduction des risques en France a rencontré de nombreux obstacles, culturels et professionnels. Celui-ci a toutefois pu s'imposer comme une réforme nécessaire face à la catastrophe sanitaire représentée par l'épidémie de Sida chez les toxicomanes intraveineux. Sa mise en place s'est cependant caractérisée par des modalités très diverses en comparaison des autres pays européens. L'application de la réduction des risques a en effet consisté essentiellement en un ensemble de mesures sanitaires adoptées à court terme et elle ne témoigne pas d'un nouveau mode de concevoir la place du toxicomane.

La réduction des risques s'est implanté en Italie dans un contexte différent : une importante prise en charge par le social privé, notamment par les communautés thérapeutiques, une très forte divergence de points de vue entre les professionnels, une faiblesse des pouvoirs publics en la matière et une forte charge polémique du thème de la toxicomanie. Sa mise en place a toutefois rencontré une difficulté identique. Le principal frein à l'application de la réduction des risques en Italie fut l'idée de l'abstinence absolue selon laquelle aucune drogue ne peut être tolérée et qu'aucun médicament ne peut rentrer au sein d'un programme thérapeutique^415(*). La réduction des risques a dès lors été imposée par certains professionnels comme une réponse nécessaire à l'urgence sanitaire.

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³⁸³ Anne Coppel, « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques en France », art.cit, p.78

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³⁸⁴ Le taux de contamination des toxicomanes détenus était de 70% à Nice en 1984, 61% à Fresnes en 1985, 54% à Bordeaux en 1985-1986. Anne Coppel, « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques en France », art.cit, p.80

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³⁸⁵ Pour plus de précisions sur le traitement journalistique du rapport entre Sida et toxicomanie, Cf. Dussausaye E., Politiques publiques de soins en matière de toxicomanie, op.cit., p.8

* 8.

* ³⁸⁶ J-M Faucher, « Campagne nationale de lutte contre la toxicomanie. A chacun son fléau », Le journal du Sida, n°24, janvier 1991, cité par Anne Coppel, « Les intervenants en toxicomanie, le Sida et la réduction des risques en France », art.cit, p.81

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³⁸⁷ Sidney Hercule, Nouvelles orientations en matière de lutte contre la toxicomanie : 1993-1995, op.cit., p.70

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³⁸⁸ Wievorka Sylvie, «La réduction des risques», op.cit., p.6

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³⁸⁹ Montagnier Luc, Le Sida et la Société française : rapport au premier ministre, Paris, La Documentation française, collection des rapports officiels, 1994, 324p

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³⁹⁰ Henri Bergeron, L'Etat et la toxicomanie. Histoire d'une singularité française, op.cit., p.259

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³⁹¹ Coppel A., « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques en France », op.cit., p.79

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* ³⁹² François-Rodolphe Ingold, « Les toxicomanes ont-ils une santé ? Brève histoire des traitements en France », op.cit, p.323

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³⁹³ Cf le rapport de l'ANIT de mai 1993 qui proposait une dépénalisation de l'usage des drogues illicites. ANIT, Pour un plan d'urgence et une politique cohérente, mai 1993

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³⁹⁴ Cour des Comptes, Le dispositif de lutte contre la toxicomanie, Rapport public particulier, op.cit., p.36

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³⁹⁵ Plan de lutte contre la drogue de la DGLDT du 23 septembre 1993, cité in Henri Bergeron, L'Etat et la toxicomanie. Histoire d'une singularité française, op.cit., p.294

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³⁹⁶ Henrion Roger, Rapport de la Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie, Paris, Ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, La Documentation française, 1995, 156p

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* ³⁹⁷ Roger Henrion, Rapport de la Commission de réflexion sur la drogue et la toxicomanie, op.cit, p.34

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³⁹⁸ Toutefois, la mise à disposition de préservatifs n'apparut pas alors nécessaire et ne se fera qu'en 1993. Faugeron Claude, Kokoreff Michel, « Il n'y a pas de société sans drogues » :Un processus de normalisation ?, in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, op.cit, pp.7-3

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³⁹⁹ Coppel A., « Les intervenants en toxicomanie, le sida et la réduction des risques en France », op.cit., p.99

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⁴⁰⁰ Circulaire DGS/311/sida du 5 mai 1992

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⁴⁰¹ Dans le précédent plan de la DLGT, le budget alloué aux « boutiques » ne représentait que 5 millions de francs sur les 50 millions alloués aux lieux d'hébergement des toxicomanes

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⁴⁰² Décret n°95-255 du 7 mars 1995 modifiant le décret 72-200 du 13 mars 1972 réglementant le commerce et l'importation des seringues et des aiguilles destinées aux injections parentérales, en vue de lutter contre l'extension de la toxicomanie, ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, ministère de l'intérieur et de l'Aménagement du territoire, ministère du Budget, Journal officiel du 9 mars 1995. Cité in Courty P., Le travail avec les usagers des drogues, op.cit.,p.6

* 0.

* ⁴⁰³ Faugeron Claude, Kokoreff Michel, « Il n'y a pas de société sans drogues » : Un processus de normalisation ?, in Faugeron C., Kokoreff M., Société avec drogues. Enjeux et limites, op.cit, pp.7-31

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⁴⁰⁴ La longue et difficile acceptation des traitements de substitution par les professionnels de la toxicomanie français sera l'objet d'une analyse ultérieure.

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⁴⁰⁵ B. Chritoforov, « Le colloque de Saint-Tropez, Toxicomanies -Hépatites- Sida, le « Tournant », in Toxicomanie, Hépatite, Sida, Jean-Marie Guffens (dir.), op.cit., p.36

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⁴⁰⁶ Dussausaye E., Politiques publiques de soins en matière de toxicomanie, op.ci

* t., p.119

* e⁴⁰⁷ Dussausaye E., Politiques publiques de soins en matière de toxicomanie, op.cit., p.108.

⁴⁰⁸ Entretien extrait de Dussausaye E., ibidem., p.108

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⁴⁰⁹ Le sujet de la dépénalisation de l'usage des drogues sera traité ultérieurement dans une le cadre d'une approche comparative.

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⁴¹⁰ L'autonomisation du champ institutionnel français en matière de toxicomanie sera par la suite l'objet d'une analyse plus détaillée.

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⁴¹¹ De nombreux ministères sont impliqués dans la lutte contre les toxicomanies et le soin des personnes dépendantes : ministère de l`Emploi et de la Solidarité, ministère de l'Intérieur, ministère de la Justice, ministère de l'Education nationale, ministère de la Recherche, ministère de l'Economie, des Finances et de l'Industrie, minist

* ère de la Jeunesse et des Sports.

⁴¹² Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.132

* . ⁴¹³ Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.132.

⁴¹⁴ On peut citer parmi les organismes les plus importants : l'Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT), l'Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS), l'Institut National de Veille Sanitaire (INVS ex RNSP), le Comité Français d'Education à la Santé (CFES), Les Centres d'Évaluation et d'Information sur la Pharmacodépendance (CEIP), le Haut Comité de la Santé Publique (HCSP), le Comité consultatif national d'éthique (CCNE), le Conseil National du sida (CNS),l'Agence Nationale de Recherche sur le sida (ANRS), l'Office Central de Répression du Trafic et d'Infraction à la législation sur les Stupéfiants (OCRTIS)

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⁴¹⁵ Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit.,p.10