Gestion rationnelle des produits alimentaires pour la prise en charge de la malnutrition sévère cas de l'hopital pédiatrique de Lwiro

UNIVERSITE LIBRE DE BRUXELLES

FACULTE DE MEDECINE

ECOLE DE SANTE PUBLIQUE

GESTION RATIONNELLE DES PRODUITS ALIMENTAIRES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SEVERE

CAS DE L'HÔPITAL PÉDIATRIQUE DE LWIRO

Jérôme FAZILI SEKELE

Travail présenté en vue de l'obtention du titre de Licencié en Sciences de la Santé Publique - Gestion des Institutions des soins.

DIRECTEURS :

Professeur Philippe HENNART

Professeur Michèle DRAMAIX

Docteur Daniel BRASSEUR.

ANNEE ACADEMIQUE : 1996-1997

Je dédie ce travail à ma femme Noëlle Namwangu et à mes enfants :

Sandra Wabiwa,

Espoir Mubyukya,

Sophie Tabaye,..

en témoignage de ma profonde tendresse.

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier Monsieur le Professeur Philippe Hennart d'avoir financé mes études et de m'avoir orienté vers les sciences de la santé publique. Je le remercie aussi, en même temps que Madame le Professeur Michèle Dramaix et Monsieur le Docteur Daniel Brasseur pour leurs conseils éclairés dès le commencement jusqu'à la finition de ce travail

C'est en bénéficiant de l'encadrement scientifique et du soutien moral des membres de l'équipe CEMUBAC à Bruxelles que j'ai été réconforté pour aborder un tel sujet si complexe. Je les remercie pour le soutien apporté et l'amitié qu'ils m'ont toujours témoignée. Je pense ici à Alain Wodon, Marc Willeput, Paluku Bahwere, Philippe Donnen et Nathalie Moreau.

Ma reconnaissance s'adresse également à mon confrère Wakilongo qui a pris soins de rassembler les données qui m'ont permis de réaliser ce travail.

Enfin, durant mon séjour en Belgique, j'ai échappé à la fatale solitude caractéristique des pays développés grâce à la présence ininterrompue d'Anne et Alain , Esther et Lambert, Antoinette et Léonide, Adèle et Franck, Rachel et Abdon,...

TABLE DES MATIERES

CHAPITRE I. LA GESTION DES MEDICAMENTS ET PRODUITS 3

I.1 LA SÉLECTION DES MÉDICAMENTS 3

I.2 LA QUANTIFICATION DES BESOINS 4

I.2.1 LA MÉTHODE FONDÉE SUR LA MORBIDITÉ ET LE TRAITEMENT TYPE 4

I.2.2 LA MÉTHODE DE LA CONSOMMATION CORRIGÉE 5

I.2.3 CHOIX DE LA MÉTHODE 6

I.2.4 ADAPTATION DES QUANTITÉS AU BUDGET DISPONIBLE 6

I.3 L'APPROVISIONNEMENT 8

I.3.1 POLITIQUES D'APPROVISIONNEMENT 8

I.3.2 LE DÉLAI DE RÉAPPROVISIONNEMENT 10

I.3.3 LE STOCK DE SÉCURITÉ 10

I.3.4 LES QUANTITÉS À COMMANDER 11

I.4 LE SUIVI DU STOCK 12

I.5 LA CONSERVATION DES MÉDICAMENTS 13

I.5.1 CLASSEMENT DES MÉDICAMENTS 13

I.5.2 LE CONTRÔLE QUALITATIF 13

CHAPITRE II. ETUDE DE SITUATION : LA GESTION DES PRODUITS ALIMENTAIRES A L'HÔPITAL PEDIATRIQUE DE LWIRO. 14

II.1 PRINCIPE DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SÉVÈRE 14

II.2 L'HÔPITAL PÉDIATRIQUE DE LWIRO 15

II.3 LA GESTION DES STOCKS ALIMENTAIRES ET LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION SÉVÈRE À L'HPL. 16

II.3.1 APPROVISIONNEMENT 16

II.3.2 SUIVI DES STOCKS 17

II.3.3 LA CONSERVATION DES PRODUITS 18

II.3.4 LE CALCUL DES RÉGIMES 18

II.3.5 LA PRÉPARATION DES REPAS 19

II.3.6 SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION 19

II.3.7 EVALUATION DE LA COUVERTURE DES APPORTS NUTRITIONNELS 19

II.4 COMMENTAIRES 19

II.4.1 LA SÉLECTION DES PRODUITS ALIMENTAIRES 19

II.4.2 LA QUANTIFICATION DES BESOINS EN PRODUITS ALIMENTAIRES 20

II.4.3 LES APPROVISIONNEMENTS 20

II.4.4 LA CONSERVATION DES PRODUITS 21

CHAPITRE III. ELEMENTS POUR LA MISE EN PLACE D'UN SYSTEME DE GESTION RATIONNELLE DES PRODUITS ALIMENTAIRES 22

III.1 LA SELECTION DES PRODUITS ALIMENTAIRES 23

III.1.1 PRINCIPE 23

III.1.2 CONTRAINTES 23

III.1.3 RÉSULTATS 26

III.2 LA QUANTIFICATION DES BESOINS EN PRODUITS ALIMENTAIRES 28

III.2.1 PRINCIPE 28

III.2.2 CONTRAINTES 28

III.2.3 RÉSULTAT 29

III.3 APPROVISIONNEMENT 30

III.3.1 PRINCIPE 30

III.3.2 CONTRAINTES 31

III.3.3 RÉSULTATS 32

III.4 ADAPTATION DES BESOINS AU BUDGET 34

III.4.1 PRINCIPE 34

III.4.2 CONTRAINTES 34

III.4.3 RESULTATS 34

III.5 LA CONSERVATION DES PRODUITS ALIMENTAIRES 37

III.5.1 PRINCIPE 37

III.5.2 CONTRAINTES. 37

III.5.3 RÉSULTATS 37

III.6 SUIVI DES STOCKS 38

III.6.1 PRINCIPE 38

III.6.2 CONTRAINTES 39

III.6.3 RÉSULTAT 39

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RESULTATS 40

IV.1 DE LA SELECTION DES PRODUITS 40

IV.2 DE LA QUANTIFICATION 41

IV.3 DE L'ADAPTATION DES QUANTITES AU BUDGET 42

IV.4 DE LA POLITIQUE D'APPROVISIONNEMENT 42

IV.5 DE LA CONSERVATION 43

IV.6 DE LA CAPACITE DE CONSERVATION 43

IV.7 DE L'UTILISATION DE L'INFORMATIQUE 44

IV.8 CRITERES D'EVALUATION DE CETTE GESTION 44

IV.8.1 LE CONTROLE DES QUANTITES 44

IV.8.2 LE CONTROLE SUR LES COUTS 45

CHAPITRE V. CONCLUSION 46

CHAPITRE VI. BIBLIOGRAPHIE 48

INTRODUCTION

La terminologie de la malnutrition a évolué parallèlement au progrès des connaissances physiopathologiques sur cette maladie carentielle. Les premiers auteurs (Normet 1926, Williams 1933) ont considéré que la malnutrition était la conséquence d'une carence en protéines d'où l'utilisation du vocable "malnutrition protéique". Plus tard l'importance d'une carence énergétique a été reconnue (McLaren, 1974; Waterlow, 1975 etc.). Ce qui a conduit à l'utilisation du vocable "malnutrition protéino-énergétique". Actuellement, on considère que la malnutrition est due à des carences multiples, ce qui fait que l'on parle de plus en plus de la malnutrition pluricarentielle, ou plus simplement de la malnutrition (Suskind, 1990). C'est cette dernière terminologie que nous adoptons dans ce travail.

La malnutrition est une manifestation pathologique due au déficit d'apport énergétique et en divers nutriments (Briend et al, 1993). Elle est plus fréquente chez les jeunes enfants. Elle est souvent associée, dans un cercle vicieux, aux infections. On parle de malnutrition primaire quand elle est directement liée au déficit du régime alimentaire et de malnutrition secondaire quand elle survient à la suite d'une infection chronique ou d'une malabsorption pathologique.

Au niveau physiopathologique, la première manifestation de la malnutrition est un retard de croissance staturo-pondérale. Si le déficit se prolonge, l'enfant va passer du simple retard de croissance à des formes plus sévères : le kwahiorkor et le marasme.

Les signes cliniques du kwashiorkor sont la présence d'oedèmes bilatéraux au niveau des pieds ou généralisés, les altérations de la peau et des cheveux, l'anorexie et le repli sur soi.

Les signes cliniques du marasme sont une maigreur extrême, la perte de l'élasticité de la peau, un aspect de vieillard et un appétit excessif.

Les taux de prévalence de la malnutrition sont plus élevés dans les régions du monde où la disponibilité alimentaire est insuffisante. On estime actuellement que 43% des enfants de moins de 5 ans vivant dans les pays en voie de développement présentent un retard de croissance pondérale (Onis, 1993). La prévalence de la malnutrition sévère est généralement plus faible, environ 2 à 3%. Elle peut atteindre 10 à 20% dans les situations de guerres et de famines.

Les états de marasme sont fréquents entre 6 et 18 mois d'âge lorsque le lait maternel ne couvre plus les besoins nutritionnels de l'enfant et que les aliments donnés en complément du lait maternel sont de faible valeur nutritionnelle. Les états de kwashiorkor surviennent fréquemment après le sevrage complet lorsque l'apport en protéines d'origine animale devient faible, c'est-à-dire après l'âge de deux ans (Briend et al, 1993).

Dans la région du Kivu montagneux, à l'Est du Congo, l'alimentation est constituée de 5 aliments principaux : les haricots, les patates douces, le manioc, les bananes et le sorgho. L'apport énergétique est en moyenne de 5 à 15% en dessous des normes définies par le comité mixte des experts FAO-OMS de 1973. Cet apport ne connaît que peu de variations saisonnières au cours de l'année grâce à la consommation régulière de la farine de manioc, principale source d'énergie. Par contre l'apport en protéines (50-90% des normes) connaît des fluctuations saisonnières puisqu'il dépend de la récolte des haricots. C'est pendant la période située entre deux récoltes de haricots, appelée période de soudure, que l'apport en protéines est beaucoup plus bas (Vis, 1969).

Les résultats de ces enquêtes nutritionnelles indiquent qu'en milieu rural, environ 50% de la population se trouve, en état de "malnutrition relative". Celle-ci est définie par rapport à l'état nutritionnel des individus qui ont un apport nutritionnel et un environnement (hygiène du milieu) estimés meilleurs. La courbe de croissance des enfants du milieu rural du Kivu montre qu'il existe un retard de croissance dès la vie foetale par rapport aux enfants vivant aux Etats-Unis et en Europe. En conséquence, le poids de naissance de ces enfants est en dessous de celui de leurs homologues américains ou européens. S'il existe un rattrapage durant les premières semaines de vie, la courbe des enfants du milieu défavorisé du Kivu présente une cassure vers l'âge de 4 à 6 mois (Hennart, 1984).

La malnutrition rencontrée au Kivu est caractérisée par :

· une prépondérance de la carence en protéines,

· une prévalence élevée chez des enfants plus âgés dont un grand nombre entre 2 et 6 ans,

· une prévalence plus élevée au début de la saison des pluies (octobre, novembre, décembre) c'est-à-dire lors de la période de soudure protéique,

· des carences en oligo-éléments dont l'iode, le cuivre, le zinc, le sélénium et des carences en vitamines, notamment la vitamine A.

Dans les pays en voie de développement la malnutrition sévère est associée de façon évidente à un risque élevé de mortalité chez les enfants (Van der Broeck et al 1993, Dramaix et al, 1993).

Il n'existe pas de consensus sur le lieu de traitement de la malnutrition sévère. Cependant la majorité d'auteurs (Waterlow, 1992; Briend, 1994; OMS, 1995) recommandent que le traitement de la malnutrition sévère soit conduit à l'hôpital afin de prévenir et de mieux prendre en charge les complications associées fréquemment à la malnutrition.

Le traitement est essentiellement diététique. Une alimentation appropriée pour ce traitement est donc indispensable pour réduire la mortalité dûe à la malnutrition sévère.

La disponibilité d'une telle alimentation ne peut être assurée que si un modèle pour assurer une gestion rationnelle des produits alimentaires existe.

Dans le but de réduire la mortalité due aux infections et de favoriser l'accessibilité aux soins de santé, l'O.M.S. a mis au point, dans le cadre de la stratégie des soins de santé primaires, un modèle de gestion permettant d'assurer une disponibilité en médicaments dans les pays en voie en développement (OMS, 1981). La rationalité de ce modèle s'explique par le fait qu'il tient compte des spécificités propres aux pays en développement, notamment les ressources financières limitées et les conditions climatiques particulières. Ce modèle décrit d'abord une démarche pour faire une sélection raisonnée des médicaments afin d'élaborer une liste nationale, régionale ou locale des médicaments "essentiels". Il décrit ensuite les méthodes permettant de quantifier les besoins en médicaments, d'assurer les approvisionnements et de mettre en place des conditions de conservation des médicaments adéquats. Ce modèle est aujourd'hui utilisé dans de nombreux districts de santé.

La malnutrition étant un problème de santé publique grave dans les pays en développement et l'alimentation en étant le principal remède, l'objectif poursuivi par ce travail est de proposer un modèle pour une gestion rationnelle des produits alimentaires en vue d'améliorer la prise en charge des enfants sévèrement malnourris.

CHAPITRE I. LA GESTION DES MEDICAMENTS ET PRODUITS

Le but de ce chapitre est de décrire un modèle théorique pour la gestion des médicaments. Ce modèle servira de base aux différentes étapes de la démarche suivie pour la construction du modèle de gestion des produits alimentaires. Ces étapes sont : la sélection des médicaments, la détermination des quantités nécessaires, l'approvisionnement et la conservation des médicaments. Le module sur l'organisation des systèmes de santé en rapport avec les pays en voie de développement qui décrit amplement ce modèle de gestion des médicaments (Vandenbuscche, 1997) a servi de référence principale pour ce chapitre.

I.1 LA SÉLECTION DES MÉDICAMENTS

Ce travail est effectué par les médecins afin d'établir une liste des médicaments essentiels pour un niveau de soins donné. L'établissement de cette liste nécessite deux décisions fondamentales :

* déterminer quels sont les problèmes de santé à traiter,

* déterminer quels sont les médicaments essentiels appropriés pour traiter ou prévenir ces problèmes.

La liste des problèmes de santé à traiter peut être dressée à partir soit des statistiques de morbidité si celles-ci existent ou en partant de la Classification Internationale des Maladies (CIM).

Les critères de choix des médicaments essentiels pour le traitement de chaque problème de santé sont basés sur la notion d'efficience en tenant compte des effets secondaires (OMS, 1981). La sélection des médicaments essentiels conduit donc à l'élaboration d'une liste limitative dont les avantages sont notamment :

· de réduire le nombre de produits pharmaceutiques à acquérir, stocker, et distribuer,

· d'améliorer la qualité de la consommation, l'information pharmaceutique et la pharmacovigilance,

· d'optimiser la gestion.