Réflexions sur la pertinence de l'espace d'étude en santé publique : L'observation de la santé à Toulouse et dans son aire d'influence

Sommaire

Sommaire 2

I. Introduction 3

II. Problématique 6

III. Méthodes et Matériels 8

IV. Résultats 10

IV.1. L'aire urbaine toulousaine 10

IV.2. Etat des lieux de l'observation en santé publique à Toulouse et dans son aire d'influence 21

IV.2.A. L'observation en santé publique à travers les études de l'ORSMIP et du CIRUS 21

IV.2.B. Les points de vue des acteurs institutionnels intervenant dans le champ de la santé 25

V. Discussion : L'observation territorialisée en santé publique à l'épreuve de la dynamique urbaine 27

V.1. Territoire, observation et santé 27

V.1.A. Les concepts de l'observation spatiale 27

V.1.B. L'observation de la santé au sein d'un territoire 28

V.2. L'observation de la santé : questions, besoins et limites 30

V.2.A. L'aire urbaine toulousaine : questions de santé publique 30

V.2.B. Les besoins et les limites de l'observation en santé 31

VI. Conclusion 33

Annexe I : Grilles de lecture et d'entretien 35

Annexe II : Découpages territoriaux et principaux zonages 38

Annexe III : Glossaire 42

Annexe IV : Bibliographie 48

I. Introduction

La présente étude s'intègre à une dynamique de recherche menée par l'Observatoire régional de la santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP) en santé publique, centrée sur l'analyse géographique des spécificités locales et sur la comparaison de divers environnements de vie.

Le mémoire s'inscrit dans une perspective descriptive et analytique plus que fonctionnaliste et déterministe. Afin de souligner sur le plan spatial les caractéristiques de l'espace toulousain et de son aire d'influence en matière de santé et d'inégalités socio-spatiales inhérentes, l'objet de cette étude sera donc de qualifier les « espaces de vie » pour faciliter la compréhension d'enjeux et de questions de santé publique propres à ce ou ces territoire(s).

L'ambiguïté de la mesure de certains faits urbains renvoie directement à la polysémie du terme de « ville » ou de l' « urbain ». L'INSEE a publié les résultats des différents recensements généraux de population (RGP) à travers trois définitions du fait urbain : la ville centre, l'unité urbaine et l'aire urbaine. Ces définitions ont pris en compte, au moment de leur création, les transformations quantitatives et qualitatives liées à l'expansion urbaine (GUEROIS, PAULUS, 2001)^1(*) et ne reflètent donc pas la même approche du fait urbain. Ces définitions sont des délimitations statistiques de l'espace urbain s'appuyant sur des indicateurs fondamentaux de population et de spécialisation économique. M.-C. FOURNY^2(*) estime dans son article paru en 2001 que la validité d'une échelle large est affirmée tant au point de vue politique qu'en regard des données statistiques et géographiques, fonctionnelles et opérationnelles. Par ailleurs, M.-C. FOURNY défend l'idée que l'échelon géographique d'observation actuel est celui de l'aire métropolitaine ou de l'aire urbaine, comme en témoignent les concepts des zones urbanisées, abordés précédemment.

Dans les années 1950, le développement des banlieues, l'augmentation du nombre des communes se partageant la même agglomération de population a conduit l'INSEE en 1954 à la création de la notion d'unité urbaine : toute agglomération de population dont le bâti est continu (éloignement entre deux constructions inférieur à 200 mètres) et dont la population totale dépasse 2000 habitants. (INSEE, 1998)^3(*) Dans la plupart des cas, les unités urbaines s'étendent sur plusieurs communes et s'organisent autour d'une ville centre : commune généralement la plus peuplée et centre historique.

A partir des années 1960, la dichotomie nettement marquée dans les paysages entre milieux urbain et rural s'estompent du fait de l'accroissement des mobilités des populations. L'étalement urbain atteint les marges des unités urbaines de manière discontinue en produisant des territoires fragmentés. Pour prendre en compte cette évolution, l'INSEE créée les zones de peuplement industriel et urbain (ZPIU) en 1962. Cependant, si ce zonage permettait de mieux cerner les phénomènes de polarisation de la ville dans son environnement immédiat, dès 1990, les résultats du recensement général de population ont montré que les ZPIU ne semblaient plus assez discriminantes pour identifier les aires d'influences directes des villes. (INSEE, 1998)

En 1997, le concept des aires urbaines est créé à partir des données du recensement de 1990 pour remplacer les ZPIU ; elles mesurent l'influence de la ville d'un point de vue économique. Ce zonage est un outil statistique de description du territoire et d'analyse des phénomènes démographiques, sociaux, économiques, défini par l'INSEE sur la base des déplacements domicile - travail observés lors des recensements généraux de population de 1990 et 1999.

Composées d'un pôle urbain et d'une couronne périurbaine, les aires urbaines répondent au souci d'identifier plus strictement l'espace à dominante urbaine. Les pôles urbains sont définis en sélectionnant les unités urbaines de plus de 5 000 emplois. Constituée de manière itérative, la couronne périurbaine regroupe les communes dont au moins 40% des actifs travaillent dans le pôle urbain ou dans les pôles secondaires : communes ou groupes de communes exerçant une fonction de polarisation sur leur environnement immédiat, par leur niveau d'équipement en services tels qu'ils sont définis dans l'Inventaire Communal de l'INSEE. (INSEE, 1998)

Le choix d'un critère morphologique ou fonctionnel n'est pas seul responsable de la diversité des délimitations de la ville. Deux éléments viennent aujourd'hui moduler l'espace.

* La première ne répond qu'à des caractéristiques psychosociales, ce sont les territoires de pratiques, de vie, induits par les populations vivant et interagissant avec l'espace.

* Le second est le temps : les limites d'un même zonage évoluent en fonction de l'extension du bâti continu pour les unités urbaines, de l'évolution de la portée et de l'intensité des déplacements pendulaires domicile - travail pour l'aire urbaine.

Aujourd'hui, renforcer par les rapports inter-périphéries, par l'intégration de zones rurales plus ou moins éloignées aux franges périphériques définissant des dynamiques urbaines de métropolisation, les aires urbaines sont devenues « mouvantes, instables dans leur définition géographiques et morphologiquement différenciées », estiment P. ESTEBE et M.C. JAILLET, chercheurs au Centre Interdisciplinaire de Recherches Urbaines et Sociologiques (CIRUS, Unité CNRS)^4(*).

Depuis une dizaine d'années, en France, la notion de territoire est une préoccupation faisant de plus en plus débat au sein de la santé publique (HCSP, 1997)^5(*). L'observation territorialisée connaît un engouement illustré par le développement croissant des analyses cartographiques, des méthodes infographiques et de tout autre outil au service des nombreux observatoires (santé, conditions de vie, drogue, pollution...) (RIDDER (de), 1996)^6(*). L'ambition contemporaine de l'observation territorialisée répond à  « un désir ou à un besoin de mieux percevoir ce qui est confus, de regarder pour mieux comprendre », selon G. de RIDDER^7(*). Le choix de l'unité d'observation n'est pas neutre puisqu'il détermine l'image des disparités. Si la région est un niveau pertinent d'observation, son échelle s'adapte mal à nombre de cas de figures : échelle trop large pour considérer les phénomènes locaux, maillage trop restreint pour considérer les phénomènes de flux ou de chevauchements inter-région ou transfrontaliers.

Au cours des années 80 dans le contexte de la décentralisation, la naissance des premiers Observatoires Régionaux de la Santé (ORS) de statut associatif a montré la volonté des acteurs du champ de la santé de mieux connaître ou de connaître différemment ce qui composent les paysages sociosanitaires en France. La justification de la création des ORS trouve son origine dans les conclusions du rapport "Cabanel"^8(*) soulignant l'insuffisance des informations et des connaissances concernant l'état de santé des populations notamment à l'échelle régionale.

Les ORS ont donc, notamment, pour mission de recueillir et analyser l'information en santé publique à l'échelle régionale. Ce recueil nécessite un travail d'observation (justifiant son appellation) et d'analyse sur la base de territoires régionaux et infra-régionaux. N'étant ni décideur, ni acteur du champ de la santé, les ORS ont un rôle privilégié pour intervenir dans l'observation en préservant leur neutralité tout en ayant une légitimité reconnue par les institutions et les acteurs.

Cette étude a été réalisée au cours d'un stage effectué au sein de l'ORS Midi-Pyrénées. Ce stage et le Dr F. CAYLA nous ont offert l'opportunité de participer aux travaux de l'ORS sur une question d'actualité. Par ailleurs, une présentation publique au cours de la journée anniversaire de l'ORSMIP nous a permis de présenter de manière synthétique le résultat de ce travail.

Cette réflexion tente de répondre aux différentes questions posées à partir de l'expérience de différents acteurs et de développer différentes approches possibles, de montrer leurs intérêts et leurs limites, ainsi que la problématique de l'évolution continue d'un territoire.

* ¹ GUEROIS, M. & F. PAULUS. Commune centre, agglomération, aire urbaine : quelle définition pour l'étude des villes ? (2001)

* ² FOURNY, M.-C. L'aménagement des territoires communaux à l'heure des nouvelles territorialités : produire du signe et faire de l'espace un signe ? (2001)

* ³ INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE ET DES ÉTUDES ÉCONOMIQUES. Les zonages : enjeux et méthodes. (1998)

* ⁴ ESTEBE, P. & M.-C. JAILLET. " L'agglomération toulousaine a-t-elle jamais été moderne ? Les formes du pouvoir local à l'épreuve des mutations urbaines " dans Bordeaux/Toulouse : approches métropolitaines (2). (1999)

* ⁵ HAUT COMITE DE SANTE PUBLIQUE. Géographie de la santé. (1997)

* ⁶ RIDDER (de), G. L'effervescence des approches territoriales : jeu de cartes et quête de savoirs locaux. (1996)

* ⁷ Idem.

* ⁸ CABANEL, GP. STEPHAN JC. & A. TAÏB.  Pour une meilleure connaissance de l'état sanitaire des français. Rapport au premier ministre. (1981)