Réflexions sur la pertinence de l'espace d'étude en santé publique : L'observation de la santé à Toulouse et dans son aire d'influence

II. Problématique

L'état de santé de la population nous est connu classiquement par deux types d'indicateurs synthétiques immédiatement accessibles en Midi-Pyrénées :

* d'une part, la mortalité par les taux de décès et l'espérance de vie qui en est le corollaire ;

* d'autre part, la morbidité diagnostiquée ou ressentie, exprimée en termes de prévalence ou d'incidence. (GUYE, 2002)^9(*)

Ces indicateurs mettent en évidence que l'aire urbaine toulousaine n'est pas épargnée par des disparités géographiques de santé. Au regard de ces indicateurs, il nous apparaît nécessaire de comprendre le fonctionnement et l'organisation de cette aire urbaine afin de mieux appréhender ces disparités. Il nous faut également distinguer les pratiques du territoires : pratiques sociales, culturelles... qui définissent et modélisent les « espaces de vie », et les pratiques de santé publique : l'accès, l'offre, la pratique des soins, l'exercice des professionnels de santé... qui définissent les territoires de santé.

Cependant, la présente étude et la présentation de différents indicateurs qualifiant l'espace toulousain et ayant des conséquences en termes de santé publique ne prétend pas établir un diagnostic de santé et peut apparaître frustrante car elle formule plus de questions et d'hypothèses qu'elle n'en résout. Ces questions devront faire l'objet de débats, de recherches et d'analyses empiriques comparatives plus importantes et approfondies ultérieurement.

La position défendue par M.-C. FOURNY, B. PAGAND & J.-C. PRADEILLES^10(*), géographes à l'Institut de Géographie Alpine de Grenoble, part de l'idée que le territoire administratif revêt d'abord un caractère conceptuel. Il existe en tant que valeur, représente une croyance, un attachement et non plus un espace connu et pratiqué. Mais les fondements mêmes de l'intervention en santé publique s'en trouvent alors modifiés puisqu'il s'agirait moins alors d'intervenir sur un espace matériel que de se servir de cette intervention pour manier du sens et jouer sur les signifiants du territoire.

La diversité et l'instabilité des termes témoignent bien finalement que l'on a affaire à une nouvelle entité géographique, peu aisée à circonscrire et à dénommer. Ces reconfigurations spatiales s'accompagnent de rapports innovants entre les individus y vivant et les sociétés qu'ils composent, et cet espace urbain.

Dans le champ de la santé, ces nouveaux rapports à l'espace ne révèlent pas une "fin" des territoires. Ne témoignent-ils pas plutôt de deux types de spatialités, l'une nomade, relevant de la logique de réseau, l'autre sédentaire, relevant du maillage territorial ? Ces deux conceptions font état de deux modes d'organisation de la santé par l'espace, l'un et l'autre se superposant, se combinant pour construire une multi-terrirorialité, associant des repères territoriaux dissociés. La transformation des échelles et des modes d'organisation spatiale n'est pas sans conséquence sur la constitution d'un sentiment collectif. Quels sont les espaces de référence identitaire lorsque le territoire des pratiques s'étend et se dissocie ?

Comment se construisent les représentations d'une communauté lorsque les repères spatiaux et les instances publiques s'éloignent ? Le territoire dépossédé de la plupart de ses composantes et réduit à sa valeur de signe, ne devient-il pas alors un territoire virtuel ?

Tout ceci amène à une réflexion portant sur la question de l'urbain dans sa dimension territoriale ; L'Union Régionale des Caisses d'Assurances Maladie (URCAM), l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH) et la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) de Midi-Pyrénées tentent d'élaborer des territoires au sein de l'espace régional. Cependant, ces organismes sont confrontés à la difficulté de qualifier l'environnement urbain et à celle induit par la superposition des territoires administratifs, vécus, de projets, de savoirs ou de pouvoirs. Le choix d'interroger l'urbain sous l'angle de la santé est arbitraire mais souligne l'intérêt croissant pour cette problématique. C'est pourquoi se pose la question des espaces différenciés concernant la santé publique hors découpages territoriaux administratifs, en terme de pratiques du territoire et de santé publique.

Ce dernier point suppose la conception et l'application de méthodes propres à l'analyse en géographie de la santé permettant de répondre en tout ou partie à ces interrogations : les faits et les états de santé peuvent-ils être spatialement mieux ciblés ? Quels outils méthodologiques utiliser ? A l'instar d'une cartographie statique telle que la représentation cartographique des taux décès généraux ou spécifiques, une cartographie dynamique basée sur les indicateurs socio-spatio-démographiques illustrant les processus territoriaux à l'oeuvre au sein de l'aire urbaine toulousaine peut-elle permettre d'améliorer les connaissances et l'observation de l'état de santé de la population ?

Le but de cette étude est de souligner les atouts, les obstacles, les manques et les limites des observations et études menées actuellement sur l'aire urbaine toulousaine, de manière à améliorer les connaissances en matière de santé publique. Il ne s'agit pas de chercher à justifier de nouveaux découpages territoriaux, ni même de prescrire des modes de construction pour l'observation spatialisée. L'intérêt porté à l'examen des configurations locales a pour objet d'appréhender les combinaisons entre des pratiques de territoire et de santé, et une forme de territoire qui n'en est pas simplement le cadre d'action mais qui en est porteur et un des acteurs. Il s'agit donc de faire de cette étude un outil accessible et partagé par les différents acteurs en dessinant une vision pertinente des territoires de santé.

* ⁹ GUYE, O. Observation sanitaire et sociale au sein de l'Espace Régional de Santé Publique. (2002)

* ¹⁰ FOURNY M.-C., PAGAND, B. & J.-C. PRADEILLES (1997), Les nouveaux centres péri-urbains : l'espace public porteur de territoires. (1997)