Nous sommes exposés à des systèmes de
santé de plus en plus complexes. Lucie CUVELIER, dans un article qu'elle
a écrit sur « l'ingénierie de la
résilience29 », en fait le constat : «
Dans les années 1990, une série d'enquêtes
officielles a révélé l'importante quantité
d'évènements indésirables dans les hôpitaux
américains. Le plus connu de ces rapports est intitulé « To
Err is Human: building a saper healthcare
system30 ». Ce document estime qu'aux
USA entre 44 000 et 98 000 patients meurent annuellement dans les
hôpitaux à la suite d'évènements indésirables
».
Elle poursuit : « Ceci suscite des
préoccupations, bien au-delà de la sphère
médicale31 (...) Ces
résultats sont à l'origine d'une forte mobilisation des
professionnels de santé, des chercheurs en sécurité mais
aussi des citoyens et usagers dans leur ensemble (...) d'importants efforts ont
été observés à différents niveaux d'action
des politiques de santé : accréditations, certifications,
créations d'organismes publiques indépendants, informations des
patients, protocole de vigilance, management par la qualité,
évaluations des pratiques professionnelles, etc.
».
28 David FRITSCH, direction pôle service -
Comprendre et prendre en compte le facteur humain pour les équipes d'HAD
- ARS Normandie Caen, novembre 2016.
29 CUVELIER Lucie, Université Paris 8,
équipe C3U - L'ingénierie de la résilience: un nouveau
modèle pour améliorer la sécurité des patients?
L'exemple de l'anesthésie.
https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2013-4-page-475.htm
, avril 2013.
30 Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To err is human:
building a safer healthcare system. Washington, DC: National Academy Press;
1999.
31 Bagnara S, Tartaglia R. Patient Safety: An Old and
New Issue. Their Issues Ergonomics Sci. 2007.
20
On peut l'illustrer par la création et le rôle de
l'HAS depuis 2010, par exemple, avec la publication, numérique, de
plusieurs outils d'aide au développement comme la culture de
sécurité des soins32.
Elle fait cependant un nouveau constat : «
Des études récentes déplorent néanmoins
le fait que ces dispositifs restent cloisonnés, très
sectorisés et souvent mal adaptés aux spécificités
des systèmes de santé33. Il
apparaît donc désormais nécessaire de déployer une
politique de gestion des risques (...) Plus globale: les recommandations
apportées par ces différentes études argumentent la
nécessité de développer des démarches de
prévention pluridisciplinaires, systémiques et
organisationnelles, impliquant notamment des spécialistes des facteurs
humains ». Ainsi, ils tendent de faire évoluer le
principe de culture de sécurité des soins avec le souci
d'impliquer d'avantage le facteur humain. Il compte sur l'apprentissage et la
formation des professionnels de santé pour faire remonter les
défaillances qu'ils rencontrent et les analyser de manière
pérennes et disponibles à l'ensemble des acteurs de soins.
« Pourquoi les facteurs humains sont-ils
importants en santé? ». C'est la question qui s'est
posée dans un guide pédagogique de l'Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) pour la sécurité des patients34.
Dans sa réponse, l'OMS fait état que les facteurs humains sont
malheureusement très représentatifs des événements
indésirables associés aux soins.
L'HAS le souligne aussi grâce à des
enquêtes françaises appelées Enquête Nationale sur
les Évènements Indésirables liés aux Soins (ENEIS)
datant de 2005 et 200935. Celle-ci confirme que les EIG sont
fréquents et imputables aux professionnels de santé, à
l'équipe en générale36. Cependant, toujours
d'après l'OMS : « Il est toutefois possible de rendre
les systèmes de soins de santé plus sûrs en admettant que
le risque d'erreur existe et en développant des systèmes et des
stratégies qui, à partir de l'analyse des erreurs, permettent
d'apprendre comment en limiter la survenue et les conséquences
».
32 Dr Pauline OCCELLI, comité de coordination
de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine.
Chargée de mission à la HAS. Rapport - la culture de
sécurité des soins: du concept à la pratique -
www.HAS.fr, décembre
2010.
33 Haut Conseil de la santé publique. Pour une
politique globale et intégrée de sécurité des
patients. Principes et préconisations. Paris: Haut Conseil de la
santé publique, collection avis et rapports; 2011.
34 Organisation Mondiale de la Santé (OMS) -
Guide pédagogique de l'OMS pour la sécurité des patients,
2012.
35 Michel P, Minodier C, Lathelize M, Moty-Monnereau
C, Domecq D, Chaleix M, et al? Les évènements indésirables
graves associés aux soins observés dans les établissements
de santé. Résultats des enquêtes nationales menées
en 2009 et 2004. Dossiers Solidarité et Santé 2010.
36 Haute Autorité de Santé -
Développement Professionnel Continu (DPC): Gestion des risques en
équipe,
has-sante.fr, juin 2017.
