6.4.2.2. Evolution du travail dans
l'épreuve utérine
Elle est favorable le plus souvent car toutes les
disproportions foeto-pelvienne sont été exclues ; de ce fait le
taux de césarienne au cours de l'épreuve utérine est
diminué.
L'anomalie la plus fréquente au cours du travail est le
ralentissement ou la stagnation de la dilatation.
L'hypocinésie est la cause la plus habituelle. Son
diagnostic et son traitement par les ocytociques nécessitent la
tocographie interne. En l'absence de cette technologie, le diagnostic peut
parfois passer inaperçu et la prescription d'ocytocique est interdite
car dangereuse ; dans ces cas-là on passe à la césarienne.
La dystocie cervicale est diagnostiquée devant une
stagnation de la dilatation avec une activité utérine correcte.
Le col est rigide, des antispasmodiques doivent être administrés
et leur effet jugé rapidement.
En cas de stagnation de la dilatation pendant deux heures ou
de dilatation inférieure à 1 cm par heure, il faut pratiquer une
césarienne.
6.4.2.3. L'expulsion
L'extraction instrumentale ne doit pas être
systématique ; par contre après 20 minutes d'efforts expulsifs,
une application de forceps ou de ventouse s'impose.
La presse abdominale est à bannir.
6.4.2.4. La révision
utérine (1, 23, 24, 25)
Elle est systématique et elle doit chercher une rupture
ou une déhiscence de la cicatrice, deux formes anatomiques de
désunion qui doivent être distinguées car leur traitement
n'est pas le même :
1. La rupture de la cicatrice
La rupture de toute l'épaisseur de la cicatrice et sa
propagation éventuelle à la séreuse
péritonéale ou aux pédicules utérins est la plus
grave et impose toujours la laparotomie.
Le diagnostic est évident. Lors de la révision
utérine, la brèche est très facilement perçue avec
le doigt, l'extension vers les pédicules utérins est
évidente s'il existe un volumineux hématome rapidement extensif.
Lors de l'intervention, la présence de sang dans le
ventre signe la déchirure péritonéale. Après avoir
décailloté, on repère les berges de la déchirure et
détermine l'atteinte d'un ou des deux pédicules et l'état
de la vessie.
2. La déhiscence de la
cicatrice
Elle n'est pas toujours facile à différencier de
son amincissement extrême. Le doigt cependant ne perçoit pas de
brèche évidente.
Si la déhiscence est étendue, s'il n'y a pas
d'hématome au contact de la cicatrice et si les urines sont claires,
l'abstention est possible, l'aspect de la cicatrice est apprécié
six mois plus tard par une hystérographie. Les déhiscences
étendues, admettant largement deux doigts doivent être
suturées, ce qui ne présente généralement pas de
difficultés.
CESARIENNE
PROPHYLACTIQUE
UTERUS
CICATRICIEL
TAUX GLOBAL DE CESARIENNE
ECHEC
EPREUVE
UTERINE
TAUX GLOBAL D'ACCOUCHE-MENT PAR VOIE BASSE
ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE
Figure 1 : Modalités d'accouchement des femmes
ayant un utérus cicatriciel (30)
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