6.3. La césarienne itérative et
stérilisation
Lors de la césarienne itérative l'état du
pelvis et de l'abdomen est très variable. Le plus souvent la nouvelle
opération n'est pas plus difficile que la précédente. Les
accoucheurs estiment souvent qu'après la troisième
césarienne, ils sont en droit de stériliser la femme qui, presque
toujours le demande elle-même.
La stérilisation repose sur des raisons
médicales : état local de l'utérus trois fois
sectionné, danger d'une rupture utérine ultérieure,
fatigue, désir légitime de s'en tenir là. On ne peut nier
qu'un certain arbitraire préside à cette conduite. On peut en
effet parfois pratiquer sans danger quatre ou cinq césariennes chez la
même femme.
6.4. L'EPREUVE UTERINE (16)
6.4.1. Les
conditions de réalisation
Les trois risques de l'épreuve sont la rupture
utérine, la souffrance foetale et l'échec. Le maître mot
est la vigilance. L'obligation de se donner tous les moyens de surveillance
disponibles est une règle intangible.
6.4.1.1. Les cas favorables
Ces risques sont réduits au minimum si l'on prend soin
de vérifier qu'il n'existe aucun facteur péjoratif indiquant une
césarienne prophylactique.
Les éléments du bon pronostic sont
constitués par:
· Une césarienne antérieure purement
segmentaire avec des suites opératoires simples. L'hystérographie
faite en dehors de la grossesse, au moins 6 mois après l'accouchement,
peut donner des renseignements sur la qualité de la cicatrice
segmentaire. Le cliché de profil est le plus instructif. La voie basse
est autorisée quand il n'existe aucune modification du contour
antérieur de l'isthme. Elle est dangereuse quand ce contour est
déformé par une large sacculation. Mais des images
discrètes, encoches, spicules, ont une signification encore
imprécise, au moins en ce qui concerne la conduite à tenir.
· L'absence de malformation utérine.
· L'absence de pathologie maternelle contre-indiquant la
voie basse.
· Une confrontation foeto-pelvienne favorable.
· L'absence de sur distension utérine notable
(hydramnios, grossesses multiples)
· Une présentation du sommet.
· Un placenta non inséré sur la cicatrice.
· L'absence de dystocie surajoutée.
· Un centre obstétrical avec une infrastructure
adaptée et une équipe obstétricale qualifiée.
· L'accord de la patiente ; bien que cela consiste
à informer plutôt qu'à prendre l'avis de la patiente.
6.4.1.2. Les cas limites (18)
La constatation d'un rétrécissement pelvien
modéréest fréquente au cours de ce bilan. Elle ne
doit pas être pour autant une contre-indication de l'épreuve
utérine tant que la confrontation céphalo-pelvienne sur le
diagramme de MAGNIN se situe dans la zone d'eutocie, et qu'il n'existe pas de
signes cliniques défavorables.
Cependant, il est nécessaire qu'en cas de
rétrécissement pelvien celui-ci soit noté sur le dossier,
et que les consignes soient données pour une épreuve
utérine prudente en précisant son pronostic et sa durée
(surtout si l'on se situe dans la zone d'incertitude du diagramme de
confrontation céphalo-pelvienne)
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