6. DECISION DU MODE
D'ACCOUCHEMENT
La Conduite de l'accouchement sur utérus cicatriciel
s'appelle l'épreuve utérine. Elle expose au risque de rupture
utérine avec ses conséquences foetales (souffrance foetale
aiguë, mort in utero) et maternelles (hémorragie,
hystérectomie).
On a d'abord à se demander si l'on peut laisser
l'accouchement se dérouler par voies naturelles ; puis, lorsque
l'accouchement par voie basse a été possible, quelles sont les
règles à observer.
6.1. L'accouchement par voie basse
Sa tentative se prévoit et se prépare.
· Même s'il a été jugé
possible, une césarienne peut encore être décidée au
cours du travail pour anomalies contractiles avec arrêt de progression de
la dilatation, défaut d'engagement, souffrance foetale ou en raison de
l'apparition de signes pouvant faire redouter une rupture : endolorissement
permanent, douleurs provoquées dans la région sus pubienne,
pertes de sang ...
· Les règles à observer lorsque la voie
naturelle a été choisie :
§ L'accouchement doit se dérouler en milieu
chirurgical.
§ La femme informée doit arriver dès le
début du travail.
§ L'état du foetus doit être
contrôlé en permanence par l'enregistrement de son rythme
cardiaque.
§ Le déclenchement du travail est en principe
contre indiqué chez la femme déjà césarisée.
Cependant, lorsque les conditions locales sont extrêmement favorables, il
peut être envisagé avec prudence.
§ L'analgésie péridurale bien conduite est
possible.
§ Pour l'expulsion, on fait recourt fréquemment au
forceps.
§ Une révision utérine vérifie la
paroi utérine après l'accouchement.
6.2. La césarienne itérative
Toute césarienne corporéale antérieure
est l'indication de la césarienne itérative. Elle s'impose en cas
:
§ De dystocie permanente.
§ Quand la femme a été déjà
césarisée plusieurs fois ou en cas d'excès de volume
utérin.
§ La voie haute doit encore être envisagée
quand les suites de la précédente césarienne ont
été compliquées d'infection liée à une
endométrite (fièvre élevée et persistante,
suppuration, lochies fétides, rejet de débris
sphacéliques).
§ Pour la grossesse en cours, si le placenta est bas
inséré ou inséré sur la cicatrice
antérieure, une césarienne de principe sera faite.
§ Il en est de même lorsqu'une présentation
du siège ayant motivé la première césarienne est
à nouveau constaté lors de la grossesse suivante.
§ De toute façon une césarienne de principe
sera effectuée si les moyens de surveillance sont insuffisants, ou si
les garanties de sécurité ne sont pas réunies.
| 
