1.1.4.4- Le système de référence
comme un système influencé par une multitude de facteurs
Le système de référence est un processus
qui est déterminé par plusieurs facteurs. Leur importance
relative est difficile à déterminer pour le moment et fait
d'ailleurs l'objet de l'étude actuelle. Le schéma suivant
démontre bien la complexité des facteurs dont il
dépend.
Figure N°3 : Les déterminants du
système de référence
Besoin ressenti
Distances
Coût de transport
Disponibilité de transport
Barrière culturelle
Performance de l'hôpital
Barrière financière des soins
Performance du CSI
Connaissances techniques
Interaction infirmier - patient
L'attitude de l'infirmier
Crédibilité de l'HD
(Pop. - Inf.)
LE SYSTEME DE REFERENCE
Source :
Dr. Bossyns P. 2000
Ces facteurs ont été identifiés de
façon empirique. Ils ne trouvent qu'une confirmation partielle dans la
littérature.
Le système de référence est
conditionné par des facteurs liés à l'environnement
physique (l'accessibilité), par le fonctionnement du CSI et le
comportement de l'infirmier, par les données culturelles (et
individuelles) de la population et par la crédibilité de
l'hôpital de référence qui est au moins partiellement
conditionnée par sa performance technique et la différence du
plateau technique des soins offerts par rapport au CSI. Macintyre et Hotchkiss
(Macintyre et al. , 1999) proposent un cadre conceptuel de la
référence qui illustre cette complexité : transport,
les coûts de transport, les facteurs liés à la
communauté, la qualité des soins, etc.
Dans une étude menée au Ghana (Martey et al.
,1998), une multitude de facteurs ayant une influence négative sur
l'utilisation des services de référence a été
démontrée : les tarifs des hôpitaux, la corruption, le
manque de transport et la mauvaise volonté des chauffeurs, les mauvaises
routes, l'attitude négative du personnel, le manque de
médicaments et autres consommables.
1.1.4.5- Distances, transport et coût du
transport
Si l'importance relative de chaque aspect n'est pas vraiment
connue, la littérature est pourtant unanime par rapport à
l'importance de la distance dans l'utilisation des services et donc aussi de
celle des hôpitaux.
Selon une étude au Kenya sur la mortalité
maternelle (Macintyre and Hotchkiss, 1999), le transport dans le nord du pays
est l'élément capital et même vital pour les urgences
obstétricales. De belles métaphores sont utilisées pour
qualifier les routes africaines en zone rurale telles que « maternal
death roads ». La même étude rapporte que dans un
district rural au Zimbabwe, 50 % des décès maternels par
hémorragie sont dûs à l'absence de transport en urgence.
Une étude faite en Sierra Léone confirme que le manque de
transport et le mauvais état des routes sont responsables du fort taux
de mortalité maternelle. La distance moyenne entre CSI et HD
était estimée de 56 km et la durée moyenne
d'évacuation de 3 heures, à condition d'abord qu'un
véhicule soit disponible. En général, seulement 1 à
2 voitures passent par jour au niveau des CSI. Cette situation est comparable
du Niger et de Tahoua en particulier. Selon une étude faite au
Zaïre à Kasongo (François et al. , 1995), parmi les femmes
référées, seulement 33 % se présentent
effectivement au niveau de l'hôpital, malgré la gratuité
des soins à l'hôpital pour les patients
référés. Ceci serait dû également aux
difficultés de transport que les patients rencontrent.
Au Burkina Faso, Traore (Traore et al. , 1998) non seulement
mentionne le transport comme un élément clé pour les
évacuations d'urgence, mais il attire l'attention sur le coût
important qu'une évacuation représente pour les patients
(jusqu'à 28 % des dépenses totales du malade).
L'étude au Sierra Léone (Samai and Sengeh, 1997)
déjà mentionnée, estimait qu'en l'absence d'un
véhicule, la famille était obligée de dépenser
64.000 f CFA pour en louer un. Au Mali, à Bla, (Magassa et al. , 1996)
la barrière financière pour les évacuations a fait objet
de recherche opérationnelle dans différents Cercles de
Santé (leur district sanitaire). Plusieurs propositions ont
été faites mettant en général l'accent sur la
participation communautaire, mais avec des mécanismes de subvention pour
alléger les coûts. Ainsi à Bla on propose que le malade
paie 35 % du coût de transport seulement, le CSC 52 % et le CSCOM (CSI)
13 % à travers les recettes du recouvrement de coûts. Les
districts de Kolokani et Kolondieba sont parvenus aux mêmes conclusions.
A Kadiolo, Mali (Papa et al. , 2000), un système de communication avec
des radios a été installé pour améliorer la
communication entre les CSI et l'HD en cas d'urgence. Dans une étude sur
la viabilité financière des districts sanitaires et des CSI en
particulier au Mali, la nécessité de subventionner le transport
des malades a été évoquée aussi.
En Zambie, il était estimé que la
mortalité maternelle pourrait baisser d'au moins 29 % si les patients
pouvaient bénéficier de transport à chaque moment pour
l'évacuation (Le Bacq and Riestsema, 1997). Le manque de transport
était pointé du doigt aussi comme cause principale d'une
mortalité maternelle élevée en Sierra Léone (
Samaid and Sengeh, 1997), au Ghana (Wilson et al. , 1997) et au Nigeria (Shehu
et al. , 1997). Une expérience avec la mise en route d'un système
de transport performant pour l'évacuation des urgences
obstétricales dans ce dernier pays a eu un impact positif sur la
réduction de la mortalité maternelle (Essien et al. , 1997).
| 
