1.1.4.3 Apercevoir le système de
référence à travers son dysfonctionnement
Le 17 novembre 1999, à 22 h00, fut admise une femme de 23
ans à la maternité Issaka Gazobi à Niamey. Une rupture
utérine était diagnostiquée et une laparotomie a permis la
découverte d'un foeutus macéré et un utérus
complètement délabré. Une hystérectomie totale
était devenue inévitable, ainsi que plusieurs transfusions suite
à une coagulopathie secondaire. La femme meurt quelques heures
après.
L'interrogatoire donne un début de travail 5 jours avant.
Deux jours au village, deux jours au CSI et un jour entre le CSI,
l'hôpital de district (avec bloc opératoire non fonctionnel) et la
maternité centrale.
Le système de référence n'est pas une
entité physiquement palpable. Il s'agit plutôt d'un processus qui
se déroule entre le centre de santé de premier niveau (CSI, par
exemple) et l'hôpital. Probablement, on peut y ajouter la population
comme troisième acteur important. Ce système `invisible' le
devient en observant les conséquences de son dysfonctionnement, comme
l'exemple réel l'illustre plus haut. Cet exemple n'est malheureusement
pas une exception. Le retard de prise en charge des femmes avec un accouchement
compliqué explique le taux de mortalité maternelle
extrêmement élevé en Afrique et au Niger (Anonymous,
2001).
Le dysfonctionnement du système de
référence est vécu dans beaucoup de pays. Ainsi au
Honduras, une étude nationale faite en 1999 montre que le taux de
référence entre le CSI et l'Hôpital de district n'est que
de 0.8% des utilisateurs, contrastant avec un hôpital surchargé de
patients qui contournent le premier niveau (Ohara et al. , 1998).
Le même constat a été fait au Burkina Faso
en ce qui concerne le taux de référence. Une analyse du
système de référence dans la région de
Dédougou en mai 2000 (Sanders et al. , 1998), a relevé un taux de
référence de 0.77%, contre 1.2% en Guinée. Au Zimbabwe,
selon une étude en 1998, 81 % des patients de la capitale, atteints de
paludisme, utilisent directement l'hôpital national pour se faire traiter
(Blaise et al. , 1997). Cette même étude mentionne que seulement
33 % des patients habitent au-delà de 10 km de l'hôpital national
tandis que l'hôpital est sensé traiter les patients
référés de tous les coins du pays. La sur-utilisation des
hôpitaux par des patients sensés être traités au
niveau des CSI, empêche l'hôpital de se concentrer sur son vrai
mandat, notamment la prise en charge des cas graves par manque de moyens et le
fait que le personnel soit engagé dans les consultations de premier
niveau. Une étude sur les coûts et financement du système
de santé de cercle au Mali (Blaise et al. ,1997) révèle
les conséquences financières pour certaines structures sanitaires
quand l'hôpital de district se trouve en compétition avec le
CSI.
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