1.1.4. Revue de la littérature
1.1.4.1. L'origine et la rationalité d'un
système de référence
Figure N°1 : Les raisons de la
centralisation et décentralisation du système de
santé..
Raisons de centralisation :
Investissement en équipement
Ressources humaines limitées
Masse salariale limitée
Organisation plus facile, moins de coûts
opérationnels
Avantage d'échelle
Raisons de
décentralisation :
Rapprocher les services de la population (accessibilité
physique, réduire les distances)
Personnaliser la relation entre l'agent de santé et le
patient
Faciliter un traitement précoce, prévention des
complications
Système de Santé
Source :Dr Bossyns P. 2000
L'origine, voire l'obligation, d'avoir un système de
référence dans un district sanitaire peut être
résumée avec la platitude que « tout le monde ne peut
pas disposer d'un hôpital dans son jardin ». Dès lors
que le système de santé ne peut pas exécuter tous les
soins proches de la population, mais seulement une partie, il est obligé
de s'organiser dans ce sens. En ce moment le système doit identifier
quels soins peuvent être organisés et à quel niveau. Il
s'agit donc de trouver une balance entre une tendance à
décentraliser le plus possible les soins, afin de les rendre accessibles
à la majorité de la population et une force de centralisation
pour un meilleur coût-efficacité qui veut que les soins trop
coûteux ne puissent être répliqués partout. En termes
économiques, on parle aussi d'avantage d'échelle : la
production en série revient souvent moins chère. Le coût
des soins dépend non seulement des médicaments mais aussi de
l'équipement, la nécessité d'hospitalisation et le niveau
de compétence nécessaire. Par rapport aux compétences, les
pays en voie de développement et le Niger en particulier, travaillent
avec des infirmiers sur le premier échelon des soins. Ces infirmiers
doivent exercer la médecine, sans pour autant avoir été
formés complètement. De préférence, ils devraient
exécuter des tâches standardisables et avec une fréquence
assez haute pour maintenir leur compétence.
Cette logique empirique amène le système de
santé à s'organiser en deux ou plusieurs échelons
complémentaires, c'est-à-dire les soins qui ont été
définis pour être exécutés au niveau
périphérique ne devraient pas s'organiser au niveau central
puisque ce niveau travaille avec un coût plus élevé. Cette
complémentarité est défendue pour éviter une
compétition entre l'hôpital et les CSI (Lamboray et al. , 1997).
Elle doit être recherchée consciemment par exemple à
travers un système de tarification des services sanitaires qui est
avantageux pour les patients qui respectent la hiérarchie des services
sanitaires.
Puisque le système de référence essaie
ainsi de créer le meilleur système de santé en terme
d'accessibilité et de coût-efficacité, il dépend
largement des ressources disponibles (financières et humaines) dans un
pays ou région. Par exemple, il y a des pays où les centres de
santé sont animés par des médecins (Europe, Tunisie,
Algérie), dans d'autres (la plupart des pays en Afrique) ils sont
animés par des infirmiers. Un CSI géré par un
médecin dispose d'autres possibilités de diagnostic et de suivi
des malades, mais ce système coûte plus cher en terme de salaires,
formation, exigences d'équipement, etc.
En Europe, le système de référence est
considéré comme un moyen de baisser les coûts de
fonctionnement du système de santé et une arme contre la
sur-médicalisation des patients (Sweeney; 1994).
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