4.3. Place de la Lp(a) dans les différentes
dyslipoprotéinémies
Quelques auteurs ont étudié la prévalence de
la Lp(a) et ses liens avec les autres
paramètres lipoprotéiques dans les
différentes hyperlipoprotéinémies (Tableau XXI).
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4.3.1. Comparaison des concentrations de Lp(a) des sujets
dyslipidémiques avec celles des sujets normolipidémiques
Chez les sujets sains, la concentration de Lp(a) semble
relativement constante et caractéristique d'un individu donné;
c'est le paramètre lipoprotéique de loin le moins variable.
Pour Walton, la présence de Lp(a) est globalement plus
fréquente chez les sujets hyperlipidémiques que dans la
population générale (88 p.cent contre 75 p.cent) et la
distribution des concentrations est déviée vers les fortes
valeurs.
Ceci suggère qu'en présence de stimulus
augmentant la production ou le pool intra-vasculaire de LDL et / ou de VLDL, la
concentration de Lp(a) est également élevée 275. Avec un
grand nombre de patients, Boyer observe que les taux élevés de
Lp(a) sont plus fréquents chez les hyperlipoprotéinémiques
que chez les normolipidémiques notamment dans la zone de concentration
comprise entre 0,61 et 0,90 g/I. Les concentrations moyennes sont sensiblement
plus basses chez les normolipidémiques que chez les
hyperlipidémiques (0,20 vs 0,23 g/I), mais la différence n'est
pas significative (p< 0,057). Mais il ne montre pas de différence en
fonction des types d'hyperlipoprotéinémies, à la
différence d'autres auteurs. Ainsi, les taux de Lp(a) sont
équivalents dans les types Ila, Ilb et IV, alors que ces
hyperlipoprotéinémies résultent de désordres
métaboliques différents.
Pour l'auteur ceci est cohérent avec
l'indépendance du métabolisme de la Lp(a) :
- non influencé par le régime, les
médicaments hypolipidémiants, ...
- taux de catabolisme peu ou pas diminué dans
l'hypercholestérolémie familiale 403
4.3.2. Comparaison des concentrations de Lp(a) dans divers
groupes de dyslipidémies
Ritter compare 93 hypercholestérolémies pures,
147 hypertriglycéridémies pures à 404
normolipidémiques. Il montre que les concentrations de Lp(a) des
hypercholestérolémiques (0,56 g/1) sont supérieures
à celles des normolipidémiques (0,38 g/1), et que celles des
hypertriglycéridémiques (0,21 g/1) sont inférieures
à celles des normolipidémiques. De plus, les concentrations de
triglycérides sont négativement corrélées avec les
concentrations de Lp(a) (p< 0,01) chez les
hypertriglycéridémiques, non significative dans les 2 autres
groupes.
Chez 47 hypertriglycéridémiques Ritter constate
une discrète augmentation des taux de Lp(a) lorsque les
triglycérides diminuent. L'auteur conclue à un effet important
des HLP sur les concentrations de Lp(a) avec, par rapport aux
normolipidémiques, un doublement dans
l'hypercholestérolémie et une diminution de l'ordre de 50
p.cent
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dans l'hypertriglycéridémie. Il y a donc
ici une très nette différence des concentrations de Lp(a) dans
les 2 types d'hyperlipidémies 404.
Des augmentations des concentrations de Lp(a) dans
l'hypercholestérolémie familiale avaient été mises
en évidence par d'autres auteurs, 221 222 223 et sont
confirmées par l'étude de Ritter.
Bartens, avec un nombre plus faible de cas, montre
également : une augmentation des taux de Lp(a) dans
l'hypercholestérolémie mais une absence de corrélation
avec le cholestérol total. Chez les patients
hypertriglycéridémiques il existe une corrélation
négative entre les triglycérides et la Lp(a).
On sait que l'apo(a) peut être retrouvée
dans la zone de densité des lipoprotéines riches en
triglycérides, en période post-prandiale, mais aussi à
jeun 91 alors que la Lp(a) ne semble pas avoir comme précurseur les
lipoprotéines riches en triglycérides 228.
Le foie est la principale source de synthèse et de
sécrétion de la Lp(a), mais de l'apo(a) libre et des complexes
"apo(a)-apoB" peuvent aussi être libérés par le foie et
pourraient s'associer à des LDL et/ou des lipoprotéines riches en
triglycérides dans la circulation.
Bartens propose que l'apo(a) liée aux LDL
resterait dans le sang circulant alors que l'apo(a) associée aux
lipoprotéines riches en triglycérides serait rapidement
éliminée par la voie hépatique des récepteurs des
remnants, parallèlement au catabolisme des chylomicrons. La plus faible
élimination de l'apo(a) liée aux LDL expliquerait l'augmentation
de la Lp(a) totale chez les hypercholestérolémiques alors qu'une
clairance rapide des lipoprotéines riches en triglycérides
portant l'apo(a), expliquerait les taux plus faibles des
hypertriglycéridémiques. Les niveaux intermédiaires de
Lp(a) trouvés dans les hyperlipidémies mixtes confortent
l'hypothèse d'une modulation en fonction du type d'hyperlipidémie
405
Dans une étude récente, Elisaf trouve
aussi des taux plus élevés de Lp(a) dans
l'hypercholestérolémie, plus bas dans
l'hypertriglycéridémie, et comparables aux témoins normaux
dans l'hyperlipémie mixte.
Il affine son analyse en séparant les
hypertriglycéridémiques selon que l'apoB est augmentée
(supérieure à 1,30 g/I) ou normale. Chez les
hypertriglycéridémiques à apoB
augmentée, le taux médian de Lp(a) est environ 3 fois plus
élevé que dans le groupe où l'apoB est normale. De plus
les hypertriglycéridémies avec apoB augmentée, sont
souvent associées à un risque vasculaire élevé.
Ceci suggère que le niveau de concentration de la Lp(a) est lié
au métabolisme de l'apoB.
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En outre Elisaf montre que, dans les
hypoalphalipoprotéinémies, les taux de Lp(a) sont similaires
à ceux des hypertriglycéridémiques. Il sépare alors
deux groupes : l'un où le cholestérol-HDL est très bas
(inférieur à 0,64 mmol/1), et l'autre où il est
modérément bas (compris entre 0,64 et 0,90 mmol/1). La
médiane des concentrations de Lp(a) est plus faible dans le premier
groupe que dans le second (0,09 vs 0,14 g/1) toutefois la différence
n'atteint pas le seuil de signification (p< 0,06).
Au total, des taux augmentés de Lp(a) dans
l'hypercholestérolémie (familiale ou non), ont été
rapportés par plusieurs auteurs 221 222 223.
Mais l'absence de corrélation statistiquement
significative avec le cholestérol-LDL et l'apoprotéine B, le fait
que les traitements qui influent l'activité et/ou le nombre des
récepteurs-LDL n'entraînent pas de modification de la Lp(a),
suggèrent que le mécanisme d'augmentation de la Lp(a) chez
l'hypercholestérolémique, est indépendant de la voie
récepteurs-LDL.
Les taux de Lp(a) sont diminués chez les
hypoalphalipoprotéiques (de façon comparable à ceux des
hypertriglycéridémiques). Une hypothèse est que ces
patients, même normotriglycéridémiques, pourraient
présenter des anomalies du métabolisme des triglycérides,
notamment en période post-prandiale, ce qui entraînerait la
diminution des HDL et de faibles Lp(a) par un mécanisme à
préciser 4". Etant donnée leur très grande rareté,
très peu de données sont disponibles sur la Lp(a) dans les types
I, Ill et V. Parmi les 242 hyperlipidémiques de Walton la Lp(a)
était présente chez l'unique type I, chez 4 des 7 types Ill et
chez aucun des 5 types V 275. Hiraga a dosé les taux de
Lp(a) chez 3 types I (0,02 #177; 0,01 g/1), 6 types III (0,14 #177; 0,12) et 5
types V (0,04 #177; 0,05). Chacun de ces groupes avait en moyenne un taux de
Lp(a) plus faible (p< 0,01) que les 18 témoins normaux (0,18 #177;
0,14). Comme les types Ilb dans d'autres études, les type Ill ont un
taux intermédiaire entre les types Ila et IV. Bien que concernant un
très faible nombre de cas, il apparaît que les Lp(a) sont
nettement abaissées en cas d'hypertriglycéridémies
majeures.4o7
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