2.8.3. Autres maladies
2.8.3.1. Les maladies hépatiques
Comme le foie occupe une place centrale dans le
métabolisme des lipoprotéines, les affections de cet organe sont
à l'origine de dyslipidémies importantes.
Les maladies hépatiques acquises qui ont des
conséquences importantes sur le métabolisme des
lipoprotéines sont essentiellement de 2 types :
- les cholestases, qui aboutissent à un
défaut d'excrétion du cholestérol et des acides biliaires
se traduisant par la présence de lipoprotéines à la fois
anormales et caractéristiques. La lipoprotéine X (LpX),
caractéristique de la cholestase comprend essentiellement des
phospholipides (65 p.cent) du cholestérol libre (25 p.cent) et un peu de
protéines, de triglycérides, et de cholestérol
estérifié. La protéine majeure est l'albumine avec un peu
d'apo AI, C et E. La synthèse de l'apoprotéine Al est souvent
effondrée ce qui entraîne une importante diminution des
HDL.
Le mécanisme lié à la production
des lipoprotéines anormales semble principalement la
régurgitation biliaire. Ainsi la Lpx semble se former dans les
canalicules biliaires et non dans les hépatocytes. Elle
résulterait de l'interaction des lipides biliaires avec les autres
constituants de la bile et du sérum, en particulier
l'albumine.
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 182/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
L'activité de la LCAT est souvent normale dans
la cholestase de courte durée et n'est diminuée que dans
l'obstruction biliaire prolongée. En cas de déficit en
activité LCAT, la plupart des classes de lipoprotéines sont
déficientes en esters de cholestérol, enrichies en
triglycérides et phospholipides, et ont une composition anormale en
apoprotéines.
- les lésions hépatocellulaires qui
peuvent affecter d'une part les réactions normales de la
biosynthèse, de la sécrétion et du catabolisme des
lipoprotéines, d'autre part, la synthèse des enzymes de leur
métabolisme telle que la LCAT.
Les anomalies les plus caractéristiques
semblent être une diminution de l'activité des enzymes d'origine
hépatique comme la LCAT et la triglycéride lipase, et une
capacité réduite du foie à dégrader les remnants de
lipoprotéines. Les conséquences sur les lipoprotéines sont
variables selon que l'atteinte hépato-cellulaire est aiguë ou
chronique. En général, les anomalies sont plus intenses dans les
atteintes aiguës (hépatites aiguës virales ou alcooliques) que
dans les maladies chroniques (cirrhose ou carcinome hépato-cellulaire).
Il s'agit souvent d'hypertriglycéridémies modérées
par accumulation de LDL enrichies en triglycérides et de diminutions des
HDL qui sont pauvres en apoAl et All.
Cholestase intra-hépatique
Feely montre que 30 patients atteints de cirrhose (24
d'origine alcoolique, 5 par hépatite chronique active et 1
hémochromatose) ont des taux de Lp(a) diminués par rapport aux
témoins, ces taux ont tendance à être d'autant plus faibles
que la cirrhose est sévère. Il suggère que les faibles
concentrations de Lp(a) expliqueraient le faible risque vasculaire de ces
patients 19°.
Gregory étudie 42 patients atteints de cirrhose
biliaire primitive (CBP) et 39 patients appariés sur l'âge et le
sexe et atteints d'autres maladies hépatiques. Ces 2 groupes sont
comparés à 432 témoins. Les 2 groupes de patients ont des
taux médians de Lp(a) plus faibles que ceux des témoins
:
- groupe CBP, médiane : 0,03 g/I
(0,01-0,76)
- autres maladies hépatiques, médiane :
0,05 g/I (0,01-0,60)
-témoins, médiane : 0,08 g/I
(0,01-1,03)
La significativité par rapport aux
témoins est respectivement de p < 0,005 pour le groupe CBP et p <
0,0001 pour les autres maladies hépatiques. Il y a de plus un
pourcentage important de Lp(a) non détectables chez les patients : 29
p.cent dans le groupe CBP, 28 p.cent dans l'autre groupe, contre seulement 3
p.cent des témoins. Dans les 2 groupes de patients la concentration de
Lp(a) est corrélée avec la
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 183/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
bilirubinémie. Comme ce dernier
paramètre à un pouvoir prédictif du pronostic de la CBP,
les données suggèrent que la Lp(a) pourrait constituer un reflet
de la fonction hépatique 395
Allessandri évalue les taux de Lp(a) de 30
patients cirrhotiques (26 post hépatite virale, 4 d'origine alcoolique)
et montre aussi une diminution qui est corrélée avec le
diminution du taux de prothrombine (TP), de l'apoB et de l'albumine. Les taux
sont plus abaissés dans les formes les plus graves (score de
Child-Turcotte) ce qui confirme les résultats de Feely
190. L'absence de corrélation entre la
diminution de la Lp(a) et la diminution des autres paramètres lipidiques
suggère que l'abaissement des taux de Lp(a) est lié à la
diminution de synthèse des protéines par le foie 396
Selvais confirme que les concentrations de Lp(a) sont
abaissées chez les patients avec atteinte hépatique : 68 patients
(dont 50 cirrhotiques) ont une concentration moyenne de Lp(a) de 0,09 #177;
0,14 g/I contre 0,24 #177; 0,34 g/I chez les témoins. Les taux de Lp(a)
sont ici aussi, corrélés avec le TP et l'albumine (p <0,003 et
< 0,05 respectivement). Les faibles taux de Lp(a) sont surtout liés
à l'état fonctionnel du foie, notamment aux capacités de
synthèse, et non à l'étiologie de la maladie
189.
Atteinte hépato-cellulaire
Geiss compare les concentrations de Lp(a) de 74
patients atteints d'hépatites virales aiguës [à virus A (n =
32), B (n = 28) ou C (n = 14)], à celles de 404 témoins. Pendant
la phase aiguë de la maladie, les taux médians de Lp(a) des
patients sont significativement plus faibles que ceux des témoins [0,07
g/I (0,00 - 0,69) vs 0,17 g/I (0,00 - 3,18)] alors que les différentes
isoformes d'apo(a) sont également distribuées dans les 2 groupes.
La diminution apparaît indépendante du poids moléculaire de
l'isoforme d'apo(a) et de l'étiologie de l'hépatite.
Dans un sous groupe de 23 patients suivis
jusqu'à la guérison, les taux médians de Lp(a) sont
passés de 0,07 g/I pendant l'hépatite à 0,32 g/I
après, avec une corrélation entre l'augmentation de la Lp(a) et
la normalisation du TP 397.
Au total, les affections hépatiques chroniques
et aiguës s'accompagnent d'une baisse des taux de Lp(a) qui est souvent
associée à la sévérité de la maladie et
corrélée avec les test fonctionnels
hépatiques.
Le taux de Lp(a) pourrait évaluer la fonction
hépatique mais compte-tenu des larges variations interindividuelles, ce
paramètre semble d'utilisation assez complexe.
2.8.3.2. Maladies rhumatismales, connectivites
Polyarthrite rhumatoïde
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 184/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie
inflammatoire où la Lp(a) est donc susceptible d'augmenter. Dans une
étude suédoise, 93 patients avec polyarthrite rhumatoïde de
sévérité moyenne sont comparés à 67
témoins appariés sur l'âge. Les taux de Lp(a) sont
significativement plus élevés chez les patients (0,23 #177; 0,02
g/I) que chez les témoins (0,15 #177; 0,02 g/I). Pour 12 patients ayant
une concentration supérieure à 0,48 g/I (95ème
percentile), il existe une corrélation entre Lp(a) et des marqueurs de
l'inflammation comme la vitesse de sédimentation et l'orosomucoïde,
mais pas avec la CRP.
L'augmentation de la Lp(a) pourrait résulter en
partie de l'inflammation mais les auteurs suggèrent que la Lp(a)
pourrait expliquer une part de la mortalité vasculaire
élevée de ces patients 398.
Lupus érythémateux
disséminé
Cette maladie est associée à une
mortalité cardiovasculaire accrue.
Les taux de Lp(a) de 39 patients en phase active de la
maladie sont supérieurs à ceux de témoins normaux (0,20 vs
0,12 g/1). Les taux supérieurs à 0,30 g/I sont plus
fréquents chez les malades que chez les témoins. Ces taux sont
corrélés avec la protéinurie et inversement avec
l'albuminémie 399.
Aucune preuve n'a encore été
apportée de la responsabilité de la Lp(a) dans la
mortalité vasculaire de ces patients.
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 185/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
| 
