2.6.2. Mécanismes pathogéniques
La Lp(a) pourrait promouvoir l'athérosclérose en
empêchant l'élimination des micro-caillots créant des
lésions propices au développement des plaques ou en favorisant la
croissance des plaques fibreuses.
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 127/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
2.6.2.1. Action proathérogène
Arguments cliniques
Les études visant à élucider le
mécanisme athérogène de la Lp(a) ont abouti à des
résultats contradictoires.
L'implication de la Lp(a) dans
l'athérogenèse a été fortement
suggérée par la mise en évidence de l'apo(a) dans les
parois artérielles pathologiques, les greffons de pontage coronariens et
les plaques d'athérome où elle se trouve en quantité
proportionnelle à sa concentration plasmatique, alors qu'on ne la trouve
pas sur les artères intactes du même patient 255
272.
De plus l'apo(a) est co-fixée avec l'apoB et
avec la fibrine. Ceci suggère que l'apo(a) pourrait interagir avec le
cholestérol des LDL et avec la fibrine pour la progression de
l'athérosclérose. La liaison de la Lp(a) riche en
cholestérol, à des sites de lésions vasculaires via la
fibrine, pourrait contribuer au développement de
l'athérosclérose par un apport direct de cholestérol dans
les lésions et en favorisant la croissance des cellules musculaires
lisses 273.
Arguments
expérimentaux
La Lp(a) peut traverser l'endothélium. Une fois
dans la paroi artérielle, elle interagit avec les protéines de la
matrice extra-cellulaire, subit des modification chimiques qui la rendent
capable d'être dégradée dans les macrophages. D'ailleurs
elle se lie avidement aux macrophages et après des modifications
oxydatives, elle est internalisée par les cellules aboutissant à
une accumulation de lipides oxydés dans l'artère
213. En présence de concentrations
élevées de Lp(a), la susceptibilité des LDL à
l'oxydation serait augmentée par sa capacité à induire la
formation de radicaux libres oxygénés dans les
monocytes.
Enfin, ses propriétés de stimuler la
croissance des cellules musculaires lisses contribuent à la croissance
des plaques athéromateuses 270.
2.6.2.2. Action
prothrombogène
En inhibant la fibrinolyse physiologique, elle
pourrait favoriser le risque de thrombose et, en se liant aux
dépôts de fibrine des lésions vasculaires elle pourrait par
sa richesse en cholestérol, contribuer à la croissance des
plaques.
La répétition d'événements
thrombotiques sub-cliniques pourrait favoriser les lésions
artérielles dans les zones où l'athérome
débute.
Une diminution de l'activité fibrinolytique
normale peut être responsable de l'association entre concentrations
élevées d'apo(a) et risque d'athérothrombose, parce qu'il
existe une relation inverse entre activité fibrinolytique et maladies
cardio-vasculaires.
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 128/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
A concentration physiologique, la Lp(a)
régulerait la production de plasmine en protégeant les
activateurs du plasminogène de l'inactivation par le PAI-1.
La Lp(a) à des concentrations plus
élevées, diminuerait l'accès ou déplacerait le
plasminogène de sa liaison aux cellules endothéliales et aux amas
de fibrine. L'action pathogénique résulterait d'une diminution
chronique de la fibrinolyse endogène qui à son tour
entraînerait la stabilité des thrombus et favoriserait
l'athérosclérose et la thrombose 272. De
nombreux individus ayant une concentration élevée de Lp(a) n'ont
pas de maladie coronarienne au cours de leur vie. Ceci suggère que la
Lp(a) agit plus comme promoteur que comme initiateur de
l'athérosclérose.
En effet, comme la maladie coronarienne est une cause
majeure de létalité, il devrait y avoir une faible proportion
d'individus ayant les déterminants génétiques des maladies
cardiovasculaires, dans les groupes de sujets très âgés et
en bonne santé physique et mentale. Berg étudie une population de
102 sujets âgés de plus de 83 ans et montre que les concentrations
en Lp(a) de ces sujets sont réparties majoritairement entre le
26ème et le 50ème percentile (c'est à dire des
concentrations "moyennes") et que par rapport à la population
générale, peu de sujets ont des concentrations supérieures
au 75ème percentile. Il suggère qu'une concentration
modérée de Lp(a) serait plutôt favorable et que les
gènes déterminant ces concentrations pourraient être des
gènes de longévité 274.
La relation entre concentration de Lp(a) et existence
d'une maladie coronarienne est bien documentée mais, malgré de
nombreux travaux, la question de savoir si la Lp(a) est un facteur causal ou un
simple marqueur de l'athérosclérose n'a pas reçu de
réponse claire. Des questions demeurent notamment sur l'effet
pathologique des différents allèles et sur les voies qui modulent
leur expression chez l'homme.
| 
