Actuellement il y a un accord entre la plupart des
auteurs pour admettre la séquence d'événements suivants,
proposée par Steinberg (Figure 11) 12 107
- Formation de la strie lipidique
Le premier événement induit par
l'hypercholestérolémie est une augmentation de l'adhésion
des monocytes circulants à l'endothélium vasculaire.
La seconde étape est la
pénétration du monocyte dans l'intima sous l'influence de l'effet
chimio-attractant des LDL oxydées. Après être entré
dans la paroi artérielle, le monocyte se transforme en macrophage
résidant. Cette transformation, complexe et de régulation mal
connue, s'accompagne notamment de l'augmentation de l'expression du
récepteur "scavenger" pour les LDL
oxydées. L'ensemble de ces réactions devient un processus
auto-entretenu car l'oxydation des LDL peut être induite par les cellules
endothéliales, les cellules musculaires lisses et surtout par les
macrophages eux-mêmes.
Les premiers monocytes génèrent donc
les signaux qui vont attirer des vagues successives de
monocytes-macrophages.
- Evolution de la strie lipidique vers des
lésions plus avancées
Quelques cellules musculaires lisses ayant
probablement migré de la media vers l'intima, sont présentes dans
la strie lipidique. Quelques unes de ces cellules accumulent des
vésicules lipidiques mais beaucoup plus rarement que les cellules
spumeuses macrophagiques. Les cellules musculaires lisses deviennent ensuite
prédominantes et sont à l'origine de la matrice conjonctive de la
plaque fibreuse.
La sécrétion de facteurs de croissance
joue un rôle important dans le développement de la plaque,
notamment le PDGF qui n'est pas produit que par les plaquettes mais
également par les principales cellules de la paroi
artérielle.
De plus l'ensemble des cellules présentes dans
les lésions synthétisent des cytokines, expriment des
récepteurs et sont le siège d'une inflammation chronique et
focalisée.
- Les relations entre stries
lipidiques et plaques fibreuses sont un point
controversé de la pathogenèse de l'athérosclérose.
Par exemple l'hypothèse "mutagénique" suggère que
les
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 62/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
plaques fibreuses résultent d'un processus
indépendant de celui à l'origine des stries lipidiques. Certaines
observations ne vont pas dans le sens d'une évolution des stries
lipidiques en plaques fibreuses. Par exemple chez les enfants les stries sont
plus nombreuses dans l'aorte thoracique que dans l'aorte abdominale alors que
chez l'adulte les plaques fibreuses sont plus étendues dans l'aorte
abdominale.
Autre exemple, les femmes jeunes ont plus de stries
lipidiques dans les artères coronaires et l'aorte que les hommes du
même âge alors que chez les sujets plus âgés les
hommes développent des plaques fibreuses plus étendues dans leurs
coronaires que les femmes du même âge. Mais d'autres observations
vont dans le sens d'une évolution des stries vers les
plaques.
Dans les artères de sujets jeunes on observe
de nombreuses lésions dont les caractéristiques histologiques et
chimiques sont intermédiaires entre les stries lipidiques et les plaques
fibreuses. De plus, les sites préférentiels de formation des
stries lipidiques dans les coronaires des enfants sont les mêmes que ceux
où les plaques fibreuses se développent chez
l'adulte.
Au total il semble que certaines stries
évoluent en plaques fibreuses alors que d'autres régressent
probablement.
107
Concentration élevée de LDL dan4
le plasma
Infiltration de LDL dans
l'intima
LDL oxydées
Macrophages
Caluies-si mneu -
S trie lipidique
Lésion endothéliale
Adhérence dePla4 uettes
Autres facteurs Relarg ag e de
PDGF
de croissance
Prolifération cellulaire
Lésions avancées
Figure 11 : Schéma unifié de
l'athérogenèse
- L'évolution finale des plaques
d'athérosclérose est le plus souvent la constitution
d'une thrombose obstruant le vaisseau et responsable d'infarctus mortel ou non
et de nombreux cas de mort soudaine d'origine cardiaque.
La thrombose peut être considérée
comme une réponse à l'agression du vaisseau.
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son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 63/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
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son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 64/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
Au moins trois types de facteurs déterminent la
localisation et l'extension d'une thrombose : les facteurs
hémodynamiques et rhéologiques, les modifications vasculaires et
l'activation des constituants du sang, plaquettes et facteurs de
coagulation
L'interaction de ces trois facteurs détermine le
type de thrombose et en particulier, l'importance relative de la participation
de la thrombine et des plaquettes.
Les différentes théories
physiopathologiques de l'athérogenèse montrent bien la
complexité des interactions susceptibles d'intervenir dans cette
affection multifactorielle.
Ces diverses théories ne s'excluent nullement,
chacune permettant d'expliquer un aspect particulier du processus.
