4.4.4. Absence de traitement efficace et bien
toléré
Il est actuellement bien établi que les taux
élevés de Lp(a), notamment lorsque le C-LDL est conjointement
augmenté, sont associés à un risque vasculaire accru,
même si les mécanisme de cet effet synergique ne sont pas bien
compris 41.
Les possibilités de traitement efficace et bien
toléré, pour abaisser les taux de Lp(a) sont actuellement
limitées.
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 237/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
Les résines et les inhibiteurs de la HMG- Co-A
réductase
En dépit de la parenté structurale entre
les LDL et la Lp(a), les hypolipidémiants efficaces pour abaisser les
concentrations de C-LDL sont sans effet sur celles de la Lp(a). Ni les
résines chélatant les acides biliaires 206 221
,ni les statines n'entraînent de diminution du taux de Lp(a)
30 205 221 412 413 414 415
Certaines études ont même montrent une
légère augmentation des concentrations de Lp(a) sous traitement
par les statines 416 417 (tableau XXII).
La plupart de ces études étaient
à court terme mais quelques unes à plus long terme ont
confirmé l'absence d'effet 413 415.
Les résultats obtenus montrent que l'induction des
R-LDL par inhibition de la synthèse du cholestérol n'est pas
liée à une diminution de la Lp(a), ce qui va dans le sens d'un
rôle faible ou inexistant de cette voie dans le catabolisme de la Lp(a).
Les fibrates
Il sont sans d'effet sur les taux de Lp(a) 328
417 418.
Médicaments inhibant la synthèse de la Lp(a)
Comme la plupart des données disponibles
indiquent que les concentrations circulantes de Lp(a) sont principalement
déterminées par le taux de synthèse, l'approche logique
pour essayer de les diminuer est d'inhiber cette synthèse.
L'acide nicotinique diminue les taux de VLDL et de LDL
et augmente les HDL, grâce à une diminution de libération
des acides gras libres par le tissu adipeux.
Utilisé à fortes doses, seul ou en
association avec la néomycine, il entraîne une diminution
importante des taux de Lp(a) apparemment par diminution de sa synthèse
419 420 421
Mais il est difficile d'évaluer dans quelle
mesure cet effet sur la Lp(a) entraîne un effet clinique
favorable.
L'acide nicotinique a l'inconvénient
d'être mal toléré, ce qui entraîne souvent
l'arrêt du traitement. Les dérivés à
libération progressive, comme le nicéritrol, semblent mieux
tolérés mais ils ont une activité moindre obligeant
à augmenter la posologie pour obtenir un effet appréciable sur la
Lp(a) 422.
Aphérèses plasmatiques
Du fait des similitudes structurales entre les LDL et
la Lp(a), cette dernière est éliminée du plasma lors des
LDL aphérèses 423 (Tableau XXII).
Cette thérapeutique, lourde à mettre en
oeuvre et coûteuse, doit être renouvelée fréquemment
et elle a comme principale indication l'hypercholestérolémie
familiale homozygote, ou les formes hétérozygote
sévères. Elle entraîne une diminution appréciable
des concentrations de Lp(a) immédiatement après les
séances. Ensuite
Thèse Docteur Pharmacie La lipoprotéine Lp(a) :
son intérêt dans l'interprétation du bilan lipidique Dr
GUIMONT MC 238/271 Lipides, Lipoprotéine (a),
Hyperlipoprotéinémie, Athérosclérose, Lipids,
Lipoprotein, Lpa, Hyperlipoproteinemia, Atherosclerosis
les concentrations augmentent et on trouve, entre deux
séances d'aphérèse, des valeurs intermédiaires
entre le taux de base et le taux post-aphérèse
immédiat.
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