Médicaments achetés, remboursés et non utilisés en France : Aperçu d'un gaspillage

b) Plusieurs modalités de prescription sub-optimale décrites chez le sujet âgé

· L'excès de traitements :

Il concerne la prescription de médicaments pour lesquels il n'y a pas d'indication ou qui ont une efficacité limitée. 1 Parmi les 30 premiers médicaments achetés chez le sujet âgé, on trouve 6 antalgiques, 3 vasodilatateurs et 3 veinotoniques. Huit de ces 30 premiers médicaments sont des produits pour lesquels la Commission de Transparence a rendu en 2001 un avis de " service médical rendu " insuffisant.

En termes de dépenses, le classement est différent : l'oméprazole est en première position, suivi par la simvastatine, la trimétazidine et le Ginko biloba. Or, la prescription d' oméprazole et de trimétazidine chez le sujet âgé sort souvent du cadre de l'AMM, les statines n'ont pas fait la preuve de leur efficacité après 75 ans, et le Ginko biloba a un " service médical rendu " insuffisant.

· La prescription inappropriée :

Elle est définie par le fait que le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté.

Beers a le premier défini une liste de médicaments considérés comme inappropriés chez le sujet âgé vivant en institution, critères revus ensuite pour les adapter à une population ambulatoire. A titre d'exemple, l'association dextropropoxyphène - paracétamol qui est en France le médicament le plus acheté par les sujets âgés est considéré par Beers comme inapproprié. Mais, ces critères ne font pas l'objet d'un consensus et ne résument pas tous les cas de prescription inappropriée^19(*)

· L'insuffisance de traitement :

De nombreuses publications récentes soulignent l'insuffisance de prescription chez le sujet âgé de médicaments ayant prouvé leur efficacité : ex anticoagulants oraux dans les fibrillations auriculaires non valvulaires pour la prévention du risque embolique, IEC dans l'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, antiagrégant plaquettaire et â-bloqueurs dans l'insuffisance coronaire, antidépresseurs dans la dépression avec au contraire un excès de prescription de benzodiazépines, calcium-vitamine D/ biphosphonates dans l'ostéoporose fracturaire^20(*)

L'étude de la consommation de psychotropes chez les plus de 65 ans montre que 18% d'entre eux consomment des anxiolytiques et 14% des hypnotiques. Chez les plus de 75 ans, 6 ordonnances sur 100 comportent l'association de deux anxiolytiques - association qui n'est pas recommandée.

Les risques iatrogènes potentiels auxquels les personnes âgées sont particulièrement exposées ne sont pas à négliger.

L'insuffisance rénale constitue l'un des accidents iatrogènes possibles chez les plus de 70 ans, d'où une nécessaire surveillance de la fonction rénale. Or, 31,9% des plus de 70 ans sont traités avec des médicaments à risque rénal alors qu'un tiers d'entre eux n'a subi aucun contrôle biologique de la fonction rénale depuis un an. La qualité des soins dépend pourtant de ce suivi.

Les associations formellement contre-indiquées constituent une autre catégorie de risques iatrogènes: 0,54% des ordonnances comportent un risque iatrogène potentiel, dû à des associations médicamenteuses formellement contre-indiquées. 12,5% des patients âgés de plus de 70 ans ont été admis en hospitalisation d'urgence à cause des effets indésirables médicamenteux.

Au regard de ces observations, l'Assurance maladie formule quelques recommandations pour un meilleur usage des médicaments en gériatrie :

· Faire le point sur les traitements en cours, sans négliger l'automédication,

· Déterminer la fonction rénale,

· Adapter les posologies,

· Rechercher les formes galéniques adaptées aux personnes âgées (éviter les gouttes ou les comprimés sécables),

· Préférer les médicaments à durée d'action courte,

· Faire attention à l'utilisation prolongée et excessive d'un médicament,

· Simplifier l'ordonnance pour optimiser l'observance.

Les risques iatrogènes induits par les caractéristiques spécifiques du grand âge et le volume de médicaments consommés incitent à poser le problème des essais médicamenteux chez les personnes âgées.

* ¹⁹ Mc Leod PJ, Huang AR, Tamblyn RM et al. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people. A national consensus panel. Can Med Ass J 1997 ; 156 : 385-391. Avorn J Improving drug use in elderly patients JAMA 2001 ; 286 : 2866-2868).

* ²⁰ Komadja et al. Ambulatory heart failure management in private practice in France. European Journal of Heart Failure 2001,3 : 503-7. Ganz DA et al. Age-related differences in management of heart disease : a study of cardiac medication use in older cohort. JAGS 1999 47;145-50. Gage et al. Stroke 2000 ;31 :822-827.