8. Les examens paracliniques:
Les examens paracliniques permettront surtout
d'apprécier le retentissement du choc et l'efficacité du
traitement, de dépister les complications (défaillance d'organes)
et de confirmer les hypothèses diagnostiques.
L'examen comprend:
1. Gaz du sang : acidose métabolique avec
hyperlactatémie (>2mmol/L).
2. Ionogrammes sanguin et urinaire: insuffisance rénale
fonctionnelle ou organique (nécrose tubulaire).
3. Numeration-formule sanguine+plaquettes: anémie
(hémorragie, hémolyse), hyperleucocytose, neutropénie ou
thrombopénie.
4. TP-INR, TCA (temps de céphaline active),
fibrinogène: recherché d'une CIVD.
5. Enzymes cardiaques (CPK, Myoglobine, Troponine)
6. Dosage de la CRP et prélèvement
bactériologiques.
7. ECG systématiques.
9. Les conséquences surrénaliennes et
vasculaires du choc septique:
Le choc septique peut avoir schématiquement trois
conséquences surrénaliennes :
1-Une insuffisance surrénale (IS) absolue, rare chez
l'adulte mais probablement plus fréquente dans le purpura fulminant de
l'enfant.
2-Une réponse surrénalienne adaptée avec
cortisolémie basale élevée et augmentant après
injection d'ACTH (test au synacthène), témoin de l'existence
d'une réserve sécrétoire.
3- Une insuffisance surrénale «relative
«associant une cortisolémie de base normale ou élevée
mais avec une absence d'augmentation après stimulation par l'ACTH. Son
incidence est très variable (6 à 75 %) en fonction des seuils
utilisés. L'incapacité à produire du cortisol en
réponse à l'ACTH serait un critère de gravité,
particulièrement chez les patients ayant une cortisolémie de base
déjà très élevée.
En pratique, on recommande un dosage systématique de
la cortisolémie avant le début du traitement glucocorticoïde
(GC), pour détecter les rares IS absolues. En l'absence de valeur seuil
validée dans la littérature, chez des patients en choc septique,
on propose de retenir le seuil de cortisolémie de base à 10
ug/dl, soit environ 275 nmol/L, pour le diagnostic d'IS absolue.
Le test à l'ACTH permet de détecter l'origine
haute ou basse d'un hypocortisolisme. Il permet l'identification des patients
non répondeurs à haut risque de décès lorsque la
cortisolémie de base est haute. Néanmoins, on ne recommande pas
la réalisation systématique de ce test car la réponse
normale n'est pas clairement définie au cours du choc septique et son
résultat n'influence pas la conduite thérapeutique.
En cas d'urgence absolue (ex : purpura fulminant), le
traitement par les GC peut être débuté sans dosage
préalable de la cortisolémie.
Au cours du choc septique, la réponse vasculaire aux
catécholamines endogènes est diminuée alors que leur
concentration sérique est très élevée. Plusieurs
mécanismes peuvent participer à l'hypotension artérielle :
désensibilisation du récepteur bêta et probablement alpha,
production de monoxyde d'azote et hyperperméabilité
capillaire.
Les GC peuvent expérimentalement augmenter le nombre
d'adréno-récepteurs alpha ou bêta et restaurer leur
sensibilité aux catécholamines.
Au cours du choc septique,
l'amélioration hémodynamique induite par les GC implique
plutôt un effet vasculaire qu'une modulation de la réponse
inflammatoire. Néanmoins, les données de la littérature ne
permettent pas d'analyser la part respective de la composante vasculaire et/ou
anti-inflammatoire dans l'efficacité des GC.
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