6. Recommandation de pratique: Conduite à tenir
devant un choc septique:
1. Mettre en place, sans délai, une voie d'abord
vasculaire de bon calibre et démarrer un remplissage
vasculaire par des bolus de cristalloides (500 ml/15 min), en
évaluant la réponse hémodynamique à celui-ci (index
cliniques de remplissage vasculaire, mesure de la PVC, lactatémie,
diurèse).
2. Prélever sans délai des
hémocultures rapprochées (2 dans l'heure), et
obtenir les autres prélèvements à visée
microbiologique guidés par l'examen clinique.
3. Administrer des antibiotiques sans délai
(au maximum dans les 3 heures1), adaptés à
l'origine présumée du foyer infectieux, à
l'épidémiologie générale et locale, et aux risques
spécifiques au malade, en tenant compte du résultat
d'éventuels examens directs de prélèvements.
4. Compléter si nécessaire, les examens
biologiques (fonction rénale, glycémie, hématologie et
coagulation) et obtenir un dosage de lactatémie s'il
n'est déjà disponible, pour préciser les
caractéristiques et le retentissement fonctionnel du syndrome
septique.
5. Instaurer une surveillance rapprochée des
fonctions vitales (pression artérielle, diurèse,
lactatémies).
6. Demander sans délai un avis
spécialisé au réanimateur pour
évaluer le malade sur place et organiser la suite de la prise en
charge et son transfert en réanimation, en tenant
compte des aspects éthiques.
7. L'absence de réponse satisfaisante au remplissage
vasculaire au-delà de 60 minutes (= choc septique) impose le
transfert rapide dans une structure de réanimation,
après avoir mis en route l'ensemble des mesures thérapeutiques
précédentes, et éventuellement débuté un
traitement vasopresseur.
N.B : Un sepsis grave peut être
l'évènement terminal de l'évolution d'une maladie
sous-jacente grave, fatale à court terme. Il est important que les
médecins des urgences et les réanimateurs - avec les documents
fournis par l'entourage ou par les archives hospitalières (qui doivent
être disponibles 24h/24), et éventuellement appel du
médecin référent s'il est connu- se donnent les moyens de
décider rapidement de la prise en charge et de l'intensité des
soins adaptées au contexte.
7. Principaux résultats réalisés
en urgences:
On note:
· Une hypoxémie parfois sévère en
cas de Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë
· Une acidose métabolique avec un pH
inférieur à 7,38 (Normale =7.38-7.42).
· Une hyperlactatémie > 2000umol/l
(Normale : 180-550umol/l).
· Une insuffisance rénale aiguë avec une
augmentation de l'urée sanguine et de l'Uréatininémie.
· Un syndrome cytolytique et rétentionnel.
· Une CIVD due à la consommation des facteurs de
la coagulation avec un taux de prothrombine abaissé, associé
à une élévation du TCA, une diminution du taux des
plaquettes et une fibrinolyse visualisée par une augmentation des PDF ou
des D-dimères.
· Fréquemment une hyperleucocytose, parfois une
neutropénie transitoire.
Il existe souvent un syndrome inflammatoire avec augmentation
de la protéine C réactive et/ou de la Procalcitonine (PCT).
N.B: L'absence d'un syndrome inflammatoire
n'élimine pas l'origine infectieuse d'un état de choc.
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