E. Discussion des résultats:
Toute hémoculture positive n'est pas
nécessairement la conséquence d'une septicémie.
1ère
éventualité: Contamination par de germe commensaux ou de
l'air.
Ex: Staphylococcus aureus, germes
commensaux (Staph.epidermidis),
Bacillus (contamination de
l'air).
2ème
éventualité: La culture est celle d'un germe
pathogène, reconnu comme agent de septicémies.
Ex: Listeria monocytogenes, Streptococcus
pyogenes, salmonella typhii, Brucella.
3ème
éventualité: La culture obtenue est celle de
germes qui peuvent être soit agents de septicémie soit de
bactériémies (entérobactérie par ex) alors il est
indiqué de refaire une hémoculture.
4ème
éventualité: La culture obtenue est mixte, c'est le cas
soit d'une septicémie polymicrobienne (ex: Klebsiella
pneumonia et Streptococcus D) ou tout simplement d'une
contamination extérieur s'ajoutant à un germe de la
septicémie.
5ème
éventualité: La culture est négative
1. Absence réelle de bactérie dans le sang.
2. Traitement par des antibiotiques qui inhibent la culture
des germes.
3. Prise de sang faite après la période
septicémique.
4. Quantité de sang ensemencée trop forte.
5. Temps d'observation insuffisante.
Le problème de la subjectivité dans
l'interprétation d'une hémoculture positive joue certainement un
rôle dans les différences de résultats observés et
il faut ainsi relever la difficulté d'établir la signification
clinique des isolats de faible virulence. La surévaluation de
résultats positifs peut entraîner des problèmes de
santé publique et économiques, puisqu'elle conduit à la
l'utilisation excessive des antibiotiques, favorisant secondairement le
développement de résistances (par exemple, utilisation excessive
de la vancomycine lors d'hémocultures faussement positives pour un
staphylocoque coagulase-négative, avec pression de sélection sur
les entérocoques). Des critères microbiologiques
d'évaluation ont été développés pour aider
le clinicien à déterminer la signification d'une
hémoculture positive, notamment pour les staphylocoques
coagulase-négative. Par exemple : le nombre d'hémocultures
positives sur le nombre total effectué, l'analyse quantitative de la
croissance des germes (CFU/ml) et la rapidité de croissance en
culture.
Dans le cas de choc septique: l'état de
choc septique sera évoqué préférentiellement en cas
d'infection connue, de frissons, de fièvre ou d'hypothermie. Son
diagnostic impose l'élimination des autres causes d'état de choc
(cardiogénique, anaphylactique, hypovolémique).
Tout
état de choc, ne faisant pas la preuve immédiate de son
étiologie, doit être considéré dans un premier temps
comme un possible choc septique.
Une recherche minutieuse de la source de l'infection est
fondamentale. Il faut pratiquer des hémocultures et
prélever toutes les voies d'abord veineuses.
En cas de choc inexpliqué, on recherchera toujours un
foyer pulmonaire par la réalisation d'un cliché thoracique
(pneumopathie, syndrome de détresse respiratoire aiguë SDRA), une
infection urinaire en pratiquant une bandelette urinaire et une ECBU. Il faut
compléter le bilan par un scanner cérébral (sinusite,
abcès cérébral) et par un scanner abdominal.
Les investigations ne doivent pas retarder le traitement
symptomatique du choc et la mise en route d'un traitement antibiotique
empirique probabiliste.
On sera attentif à la recherche d'un foyer infectieux
profond vésiculaire, abdominal ou urinaire en réalisant une
échographie abdominale. Au moindre doute, une ponction lombaire sera
réalisée et il faudra rechercher de manière
systématique des lésions cutanées de purpura.
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