La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

2.2 La mise en place d'un dispositif de prévention

En réponse à l'augmentation des cas de Sida recensés et à l'insuffisance des campagnes d'information- formation, plusieurs instruments de prévention ont été mis en place au cours des années quatre-vingt dix au sein des prisons européennes. Ces réformes, qui traduisent un bouleversement culturel de l'institution carcérale, ont souvent été adoptées sous la pression des organismes internationaux^937(*) dont les directives et les avis ont fortement incité les administrations pénitentiaires à introduire les outils nécessaires à une prévention des risques sexuels, d `une part, et des risques liés à la toxicomanie, d'autre part.

2.2.a De la prévention des risques sexuels à l'émergence d'un débat sur la place de la sexualité en prison

Mesure emblématique des campagnes de prévention nationales contre le Sida, le préservatif symbolisa l'une des principales infractions au règlement pénitentiaire. Suite à la publication du rapport du professeur Gentilini, la circulaire du 5 décembre 1996 inaugura la mise à disposition de préservatifs en libre accès auprès des UCSA. Le préservatif a, en revanche, toujours été refusé par l'administration pénitentiaire italienne pour laquelle, «l'idée même d'un rapport sexuel » est interdite^938(*). Il semblerait que cette mesure n'ait pas fait l'objet d'une forte campagne associative, peu d'associations s'étant mobilisées sur la question mis à part la Lila. Quelques distributions de préservatifs sont entreprises par des volontaires, de façon illégale, et donnent lieu à des saisies à l'occasion des fouilles, comme le précise une sous-directrice de Rebbibia : « Quelquefois on en a trouvé en cas de fouilles dans des cellules et dans ce cas on les saisit immédiatement [...] Ce sont les personnes extérieures à la prison qui les apporte comme des volontaires [...] pour des motifs humanitaires par exemple »^939(*). Cette interdiction a en outre une incidence sur les stratégies de prévention puisque l'utilisation momentanée d'un préservatif pour une formation de prévention peut-être néfaste, comme le souligne un médecin:

« Le problème majeur reste le fait qu'il soit interdit de distribuer des préservatifs en prison. En fait l'administration pénitentiaire a peur qu'ils puissent servir à faire circuler de la drogue. Donc on peut en amener pour servir de démonstration mais on ne peut pas en distribuer. Ca pourrait même être contre-productif, je pense.»^940(*)

En France, outre la difficulté à introduire les préservatifs légalement en milieu carcéral, le mode de distribution a également constitué un objet de polémique important. Une fois acquis l'accord de l'administration pénitentiaire, une nouvelle question est alors apparue : « Où est ce qu'on les mettait? »^941(*). Deux positions s'affrontaient : soit les préservatifs étaient mis à disposition des détenus par les services pénitentiaires^942(*), soit par le bais du service médical^943(*). Le rapport du professeur Gentilini optait pour la seconde solution en refusant la mise à disposition systématique, indication qui fut reprise dans la circulaire de décembre 1996^944(*). Ce refus fut réitéré en 1997 par la mission santé-justice sur la réduction des risques en milieu carcéral au nom d'une possible « incitation » du détenu à avoir des relations sexuelles, le service médical étant considéré comme le lieu le plus adéquat^945(*). Pourtant malgré la mise à disposition de préservatifs au sein des UCSA, l'accès semble insuffisant. C'est ce que conclue un rapport réalisé en 1998 qui constate que 92 % des établissements contactés avaient mis en place cette mesure au niveau de leurs infirmeries mais que seulement 16 % proposaient d'autres modalités de mise à disposition (via les associations, par cantine...)^946(*). Les détenus ont insuffisamment connaissance de ce dispositif puisque 34 % des détenus pensaient qu'il n'y avait pas de préservatifs en prison ce qui traduit la faible sensibilisation des détenus. Le principal obstacle à l'application de la circulaire ne relèverait cependant pas du dispositif mis en place mais de la culture de l'homophobie, prépondérante en milieu carcéral^947(*). La peur d'être « étiqueté »^948(*) en tant qu'homosexuel constituerait un frein à la distribution des préservatifs^949(*). Elle reste néanmoins la première réaction des détenus : « La réaction de la grande majorité c'est de dire "vous nous prenez pour des tapettes" et on leur dit "vous pouvez aussi partir en permission" »^950(*).

La réduction des risques sexuels en prison ne peut pas seulement être établie par la mise en oeuvre de mesures spécifiques car elle implique une réflexion sur le sens de la sexualité en milieu carcéral^951(*). Dès 1989, le rapport sur le Sida demandé par le ministère de la Santé Claude Evin au professeur Claude Got avait soulevé le problème de l'organisation carcérale sur la diffusion de la maladie en signalant les conséquences néfastes de l'occultation de la sexualité en prison^952(*). Le Sida a mis à l'épreuve les systèmes pénitentiaires en soulevant le problème des pratiques sexuelles qui avaient lieu en milieu carcéral, rompant ainsi une « connivence du silence ». Les rapports sexuels souvent tolérés au sein des parloirs, dont le symbole demeure les « bébés parloirs », ont été fortement remis en cause en raison des risques de contamination qu'ils font courir au détenu et à son conjoint^953(*). Cette critique a ouvert le débat à un droit à la sexualité, davantage présenté comme un droit à l'« intimité », pour les détenus, notamment à travers le principe des « parloirs intimes »^954(*). L'administration pénitentiaire a initié l'expérimentation d'« unités de vie familiale »(UVF) en 1998 sur trois sites français mais le dispositif demeurera limité aux longues peines, soit un cinquième de la population pénale^955(*). D'autre part, plusieurs recommandations ont été élaborées afin de renforcer la lutte contre les comportements sexuels agressifs ou la prostitution, parfois présents en prison^956(*).

La lutte contre les risques de transmission par voie sexuelle en prison se heurte à un double obstacle. Elle va tout d'abord à l'encontre d'un règlement qui proscrit les relations sexuelles qui sont pourtant parfois réelles. L'introduction du préservatif au sein des prisons françaises symbolise à cet égard une victoire de la santé publique. Mais le silence qui entoure la sexualité en milieu carcéral et l'importante culture de l'homophobie s'opposent à sa pleine application. La portée de cette mesure restera très faible si elle ne permet pas de ré-interroger la place de la sexualité en prison. Le Sida a constitué en milieu carcéral comme dans le reste de la société un révélateur des dysfonctionnements culturels : « Niée pendant des années par l'ensemble des acteurs intervenants de près ou de loin dans le champ carcéral [...] la sexualité des détenus émerge, difficilement et lentement malgré le tragique de la situation, comme un enjeu de la lutte contre le Sida »^957(*). Le principal obstacle à l'établissement d'une véritable politique de prévention des risques sexuels est avant tout d'ordre culturel. Cette contradiction entre les logiques pénitentiaire et sanitaire est encore plus saillante en matière de réduction des risques liés à la toxicomanie.

* ⁹³⁷ L'Organisation mondiale de la santé adopta une déclaration commune en novembre 1987 afin d'inciter les autorités carcérales à mettre en place une politique globale de prévention du VIH/Sida en légalisant notamment la distribution de préservatifs en prison. Ces mesures seront réitérées dans une directive de septembre 1992. La recommandation 1080 du Conseil de l'Europe adoptée le 30 juin 1988 préconise la mise en place de l'ensemble des mesures préventives en détention dont la distribution de préservatifs et « en dernier ressort » la mise à disposition de seringues et aiguilles à usage unique. Ces directives reposent toutes sur le principe d'équivalence comme le remarque Agnès Olive : « L'économie générale des recommandations réside en effet dans la volonté d'instaurer au sein des établissements pénitentiaires des mesures préventives et thérapeutiques identiques au dispositif sanitaire général des différents pats, afin que les prestations de santé au sein des prisons (en ce qui concerne le Sida tout particulièrement) soient de qualité comparable à celles qui existent à l'extérieur ». Olive Agnès, « Le Sida en prison (ou le bilan de la santé publique en milieu carcéral) », Revue pénitentiaire, n°2/4, 1998, p.313.

* ⁹³⁸ Entretien n° 20, Ignazio Marconi, responsable de l'Agence pour les toxicomanies de Rome.

* ⁹³⁹ Entretien n°25, Mme Covelli, sous-directrice de l'établissement pénitentiaire Nuovo complesso (Rebbibia).

* ⁹⁴⁰ Entretien n°27, Anna-Maria Pisacone, responsable du bureau « Sida » de la ville de Rome.

* ⁹⁴¹ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ⁹⁴² C'est la décision qui a été adoptée par exemple en Autriche où les préservatifs sont disponibles en détention ou en Belgique, en Espagne et en Suède où ils constituent un produit cantinable.

* ⁹⁴³ C'est le cas au Danemark, en Finlande, au Luxembourg, au Portugal et en France.

* ⁹⁴⁴ Gentilini Marc, Problèmes sanitaires dans les prisons, op.cit., p.21 .

* ⁹⁴⁵ « D'une façon générale, la mission considère que la remise systématique de préservatifs à l'entrée, pendant la détention ou à la sortie n'est pas à retenir. Outre une dévalorisation de l'outil, la remise systématique de préservatifs par l'administration pénitentiaire ou les services médicaux risque de renvoyer un message ambigu et d'être interprétée comme une incitation à avoir des relations sexuelles dans des circonstances qui n'y sont pas favorables ». Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.54.

* ⁹⁴⁶ ORS PACA. Réduction des risques de l'infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998.

* ⁹⁴⁷ "L'un des principaux obstacles à une réelle politique de prévention du Sida dans les prisons françaises pour hommes est en fait l'homophobie. Celle-ci constitue [...] une contrainte particulièrement forte qui joue un effet déterminant sur les discours, attitudes et pratiques des détenus. Tant que le fait de prendre un préservatif mis à disposition à l'infirmerie de la prison sera interprété comme un aveu implicite que l'on est « pédé », et en ce sens un des individus les plus méprisables de la hiérarchie carcérale, il est probable que la prévention restera un voeu pieu ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.235.

* ⁹⁴⁸ Howard Becker est le premier à décrire dans sa sociologie de la déviance le processus d'étiquetage qui peut-être à l'origine d'une marginalisation de l'individu qui cherche alors à répondre aux normes sociales en vigueur. Becker, Outsiders. Etudes de sociologie de la déviance, Paris, Métailié, 1985 (1^ère ed. 1963), pp.201-205.

* ⁹⁴⁹ C'est pourquoi l'idée d'une distribution systématique, comme à l'entrée en détention, qui constituerait une solution possible aux dysfonctionnements du dispositif actuel, est souvent refusée. Elle pourrait en effet accroître le sentiment de malaise de la part des détenus. Chauvin Isabelle, La santé en prison, op.cit., p.79.

* ⁹⁵⁰ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁹⁵¹ On peut remarquer de façon plus générale que l'une des étapes fondamentales des politiques de lutte contre le Sida fut, comme l'explique Monika Steffen, le développement de vastes campagnes d'éducation sexuelle qui prenaient place dans un domaine intermédiaire entre la sphère de la vie privée et publique. Cf. Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., pp.61 et suiv.

* ⁹⁵² « Le débat sur les préservatifs mis à la disposition des détenus pour prévenir la transmission aux sexuels du VIH me paraît également une manière bien étriquée d'aborder le problème de la sexualité dans les prisons [...] Comme il est difficile de demander à l'Administration d'organiser la transgression de sa réglementation, c'est le médecin qui remplace le distributeur automatique de préservatifs, le secret médical étant commode pour élever une barrière entre la règle et la pratique, barrière d'autant plus pratique que la prison étant un milieu totalement «transparent », aller demander un préservatif au médecin est une publication de son homosexualité. Il serait plus cohérent d'organiser la sexualité dans les prisons sans privilégier bizarrement l'homosexualité et de permettre l'hétérosexualité lors des visites, sans la limiter à des acrobaties sur un tabouret. Les parloirs sexuels existent en Espagne, en Hollande, je ne vois pas pour quelle raison et ils ne devraient pas exister en France ». Got C., Rapport sur le Sida, Paris, Flammarion, 1989, pp.87-89.

* ⁹⁵³ En effet, bien que les détenus disposent de préservatifs, les conditions sont très défavorables à une démarche de prévention: « Plusieurs témoignages insistent sur les difficultés à poser un préservatif alors qu'il faut surveiller le comportement des surveillants, que le temps presse et que les conditions minimales d'intimité sont loin d'être présentes. Dans le même temps, les effets de dévalorisation de soi liés à la situation d'incarcération, corrélée au désir d'avoir des relations sexuelles avec un quelqu'un avec qui on est très lié affectivement et dont on est privé, peut agir comme un facteur de prise de risque ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.236.

* ⁹⁵⁴ La délégation du Comité pour la prévention de la torture (CPT) a relevé que les relations sexuelles sont quelquefois tolérées pendant les parloirs famille par certains surveillants "fermant les yeux", constatant qu'elles ne pouvaient pas être entretenues dans des conditions de dignité minimales. Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Christophe, Le droit en prison , op.cit., p.246.

* ⁹⁵⁵ Imaginé il y a près de quinze ans, annoncé le 4 décembre 1997, ce projet n'a jamais été mis en oeuvre. Les UVF seraient de petits appartements, exempts de surveillance, accessibles à des personnes condamnées à de longues peines. Ils pourraient concerner de 8 000 à 15 000 détenus. Faure Michael, «Humaniser pour réinsérer. Le droit à l'intimité en détention », Le Monde diplomatique, février 1999, p.26.

* ⁹⁵⁶ Directive de l'OMS sur l'infection à VIH et le Sida dans les prisons. Genève, mars 1993, 9 pages.

* ⁹⁵⁷ Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p. 200.