La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

2. Quelle politique de réduction des risques en prison?

L'adoption d'une politique de réduction des risques par les pays européens à partir de la fin des années quatre-vingts ne s'est pas produite sans un certain nombre de résistances de la part des acteurs sanitaires, politiques et administratifs, comme en témoigne l'histoire française^899(*). Outre les intérêts catégoriels de certains professionnels, il semblerait que ces mouvements d'opposition aient traduit la réticence à un changement culturel. En effet, la réduction des risques implique, au-delà des mesures sanitaires, un changement de conception du soin de la toxicomanie^900(*). On comprend mieux dès lors la difficulté à mettre en place une politique de réduction des risques en milieu carcéral^901(*).

2.1 Lutter contre les peurs plutôt que contre les risques

Bien que l'institution carcérale ait été confrontée très tôt à l'épidémie de Sida, l'administration pénitentiaire a adopté les premières mesures de prévention de façon très tardive. Celles-ci demeurent encore aujourd'hui très lacunaires en confrontation avec la politique de réduction des risques mise en oeuvre dans le reste de la société. Il semblerait que ce retard puisse s'expliquer par la position de dénégation qu'a adopté l'administration mais aussi le personnel intervenant en milieu carcéral. Celui-ci, largement hostile à la reconnaissance de la prison en tant que milieu à risques, a favorisé le développement d'une stratégie préventive fondée sur l'information au détriment de l'introduction des outils classiques de prévention qui ont fait le succès des politiques de réduction des risques.

2.1.a Le déni d'un milieu à risques

La prison constitue une institution totale qui échappe aux regards. Il est d'autant plus difficile de connaître des pratiques qui demeurent illégales (toxicomanie, sexualité). Les prisons ne constituent pas des lieux protégés de la drogue. Plusieurs études ont mis en évidence les usages de drogues qui ont lieu en milieu carcéral^902(*). Bien qu'il s'agisse le plus souvent du prolongement de certaines pratiques antérieures à l'incarcération, la détention représente pour d'autres le moment de leur primo-injection^903(*). De façon plus générale, il semblerait que l'incarcération soit susceptible de favoriser chez certains détenus l'acquisition ou l'intensification de pratiques à risques ou qu'elle puisse être à l'origine d'une fragilisation des réflexes de protection. Une recherche allemande citée dans Transcriptase indiquait que le taux de contamination par le VIH est plus important chez toxicomanes récidivistes que chez ceux et celles pour qui il s'agit de la première incarcération (19,9 % contre 4,4 %)^904(*). Il semblerait que cette différence puisse être rapportée à une plus grande fréquence des pratiques à risque chez les récidivistes : « une hypothèse d'interprétation de ces données pourrait laisser supposer que l'épisode préalable de l'incarcération, en provoquant une rupture dans le cours de l'existence et en contribuant par un effet de stigmatisation supplémentaire à une plus grande marginalisation après la libération, tendrait indirectement à fragiliser des toxicomanes devant le VIH. Une autre hypothèse, proposée par le Dr Rotily, pourrait lier le taux de contamination plus important chez les récidivistes à une contamination au cours de l'incarcération »^905(*). Les substances consommées dans les prisons françaises, mis à part le cannabis, semblent avant tout être le Subutex, dont il existe un trafic en milieu carcéral, et en moindre proportion l'héroïne^906(*). Il est possible à partir de ces certaines études de proposer une estimation du nombre de personnes qui s'exposent en s'injectant des produits en détention sur une année. Ce nombre est évalué à environ mille personnes soit 2 % de la population pénale. Il est également possible de proposer une estimation du nombre de personnes qui prennent effectivement des risques en partageant leur seringue. Selon les différentes approches, ce nombre est évalué entre deux et trois cents personnes par an^907(*).

Les risques de contamination par voie sexuelle sont encore plus difficilement démontrables que ceux liés à la toxicomanie car au silence de la prison s'ajoute celui des détenus^908(*). L'activité sexuelle en prison semble cependant constituer un facteur de risque moins important que l'injection en prison, même si, comparés à la population générale, les risques pris par les détenus lors des comportements sexuels avant l'incarcération apparaissent importants^909(*). Selon une enquête multicentrique européenne, 1% à 2% des détenus (toutes peines confondues) déclarent avoir eu des relations homosexuelles au cours d'un séjour en prison. Les rapports hétérosexuelles semblent en revanche plus importants avec respectivement 2,2% et 8,3% pour l'Italie et la France^910(*).

Malgré l'existence de pratiques à risques de transmission sanguine^911(*) ou sexuelle, très peu de séroconversions au VIH durant l'incarcération ont pu être documentées^912(*). Cette absence de visibilité des risques encourus par les détenus pendant leur incarcération explique peut-être le retard avec lequel l'administration pénitentiaire a répondu à l'épidémie de Sida. La mise en place des premières mesures de réduction des risques n'étaient pas destinées à prévenir les éventuelles contaminations en milieu carcéral mais celles qui pouvaient avoir lieu à la sortie de prison^913(*). La reconnaissance officielle des risques d'infection liés au milieu carcéral par l'administration pénitentiaire peut-être attribuée à la mission santé-justice mise en place fin 1997. Celle-ci reconnaît que les risques de transmission des maladies infectieuses encourus par les détenus sont « réels » et les cas de contamination « probables »^914(*). Ce constat correspond également à une recommandation d'ONUSIDA publiée en 1997 qui encourage les administrations pénitentiaires à mettre en place des mesures de prévention pour faire face aux risques de contamination^915(*).

L'existence de pratiques à risque semble être l'objet d'un déni au sein du personnel travaillant en milieu carcéral. C'est tout d'abord le cas des membres de l'administration pénitentiaire. Une psychologue s'étonne du silence du personnel de surveillance au sujet des pratiques sexuelles et addictives des détenus et suppose la présence de tabous : « Je n'en entends même pas parler. C'est une de mes surprises [...] Si je leur pose la question, ils me répondent, "Vous savez, ça ne nous regarde pas" »^916(*). Tandis que le silence du personnel de surveillance semble compréhensible, puisqu'il est en adéquation avec la position de « façade » de l'institution dans laquelle ils travaillent^917(*), les réticences du personnel médical sont plus surprenantes. Une éducatrice de l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon considère ainsi que les consommations de drogues en prison ainsi que les rapports sexuels demeurent très improbables en détention et correspondent avant tout à l'image que véhicule la prison au sein de la société :

« En milieu carcéral, il y a peu d'addictions. Je pense que ça reste une vue de l'esprit des gens qui sont à l'extérieur [...] C'est pareil, je pense que la vie sexuelle des détenus est très faible »^918(*).

Un médecin des prisons de Lyon estime que les séroconversions en détention demeurent, faute de preuves, non connues et que les moyens mise en oeuvre dans la lutte contre le Sida sont disproportionnés avec les risques encourus par les détenus : « Je pense qu'il y a plein de fantasmes [...] Ça nous fait marrer de voir d'énormes moyens qui sont mis en place pour parler de la lutte contre la transmission de l'hépatite et du Sida en prison alors qu'il n'y en a pas... de recensé »^919(*). Une étude est d'ailleurs actuellement en cours à l'initiative d'un médecin de santé publique du SMPR de Lyon afin de mettre en évidence le faible risque d'infection encouru par les détenus. Cette position traduit tout d'abord la position ambiguë du personnel médical en prison qui, bien qu'il dispose désormais d'un statut distinct de l'administration pénitentiaire, est fréquemment assimilé par les détenus à l'institution dans laquelle ils travaillent. Il est dès lors probable que les pratiques illicites ne leur soient pas déclarés par peur de représailles, comme en témoigne un médecin CDAG pourtant extérieur à l'institution:

« Je suis médecin et je sais que je suis indépendant de la prison mais ils ne sont pas obligés de savoir et ils ne sont pas obligés de me raconter des choses qui pourraient par ailleurs leur être reprochées [...] Si une personne se débrouille pour avoir de la drogue en prison, elle ne va certainement pas me le dire.»^920(*)

Bien qu'il ne s'agisse pas de s'engager dans une controverse épidémiologique sur les risques réels d'infection présents en milieu carcéral, il est néanmoins possible d'observer le contraste entre l'existence de pratiques à risques et l'attitude de dénégation du personnel médical travaillant en prison, très réticent à reconnaître l'existence de ces pratiques mais surtout les risques qui en découlent. Dans une étude sur les représentations des personnels pénitentiaires et médicaux face au Sida, Claudio Sarzotti a mis en évidence que les soignants ont tendance à minimiser la dangerosité du milieu carcéral en tant que facteur de risque vis-à-vis de l'infection à VIH. Il s'agit pour eux de comprendre les cas de séropositivité comme étant liés à l'extérieur et de refuser une victimisation de l'institution pénitentiaire. Les pratiques à risques tels que l'échange de seringues ou les pratiques sexuelles sont considérées comme étant extrêmement marginales au sein de la prison. Une telle représentation de la maladie correspond, selon Claudio Sarzotti, à une culture juridique pénitentiaire stricte présente au sein du personnel de surveillance et dans une moindre mesure chez les soignants^921(*).

L'institution carcérale a refusé pendant longtemps d'admettre l'existence de pratiques à risques en détention et les risques de contamination susceptibles d'en découler. Aujourd'hui encore, la menace liée au Sida ou aux hépatites est considérée davantage comme imaginaire que réelle. Ce démenti institutionnel explique en partie le retard de l'administration pénitentiaire à réagir face à l'épidémie de Sida mais aussi la préférence pour un modèle de prévention basé sur l'information jugé moins contraire aux principes de l'institution et plus approprié afin de lutter contre les représentations que véhiculent les maladies infectieuses.

* ⁸⁹⁹ Cf., Bergeron Henri, L'Etat et la toxicomanie, histoire d'une singularité française, Paris, Presses Universitaires de France, 1999, 370 p.

* ⁹⁰⁰ Simone Piccone Stella remarque que le parcours thérapeutique du toxicomane est inversé dans la réduction des risques puisque le toxicomane est accepté pour ce qu'il est, sans qu'on lui impose de changer de comportement. La réduction des risques est née comme un ensemble de mesures sanitaires et sociales pour répondre de façon pragmatique à l'épidémie de Sida mais aurait favorisé une nouvelle conception du soin de la toxicomanie. Piccone Stella S., Droghe e tossicodipendenza, op.cit., p.102.

* ⁹⁰¹ Nous n'entendons pas ici la réduction des risques dans son sens initial de « politique de santé publique visant à minimiser les effets néfastes que l'usage de drogues peut entraîner chez le consommateur », mais de façon plus générale en tant que politique permettant de limiter les risques d'infection à VIH en milieu carcéral. Conseil national du Sida, Les risques liés aux usages de drogues comme enjeu de santé publique. Propositions pour une reformulation du cadre législatif, op.cit.

* ⁹⁰² Il ressort ainsi d'une enquête ORS PACA réalisée en 1998 que parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse encore actifs à l'entrée en détention (n=97), 44 % déclarent s'être déjà injecté de la drogue au cours d'un séjour en prison (43 personnes), 28 % se sont injecté un produit au cours des quatre dernières semaines d'incarcération (27 personnes) et 7 % ont commencé à s'injecter des produits en détention (7 personnes). ORS PACA. Réduction des risques de l'infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998. Cité in Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.31

* ⁹⁰³ Une étude multicentrique européenne relève que « l'incarcération ne signifie pas l'arrêt de toutes consommations de drogues, en l'occurrence de produits injectables (héroïne, cocaïne). Paradoxalement la détention peut même être un temps d'initiation à certaines formes de consommation ». Rotily (M.), Weilandt (C.), Gore (S.), Kall (K.), Jandolo (E.), De Jong(W.), Van Haastrecht (H.). Prévalence des pratiques à risque de transmission du VIH et des virus des hépatites chez les usagers de drogues intraveineuses en milieu carcéral : une enquête multicentrique européenne, Epidémiologie et évaluation en toxicomanie. 25-26 septembre 1997, Lausanne, Suisse, p.441.

* ⁹⁰⁴ Transcriptase, Dossier spécial prisons, n°34, avril 1995.

* ⁹⁰⁵ Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.223.

* ⁹⁰⁶ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.30.

* ⁹⁰⁷ Ibid., p.31.

* ⁹⁰⁸ Daniel Welzer Lang, Lilian Mathieu et Michael Faure ont établi une recherche au début des années quatre-vingt-dix sur les abus sexuels en prison. Ils retracent les réticences des anciens détenus à aborder la question : «Nous nous sommes trouvés face à un mur du silence, ou ceux et celles qui savaient ou du moins qui étaient censé savoir, en particulier ceux et celles ayant vécu l'incarcération, affichaient une attitude commune [...] Ce dispositif collectif du déni peut être comparé à ce que nous avions vécu lorsque nous avions enquêté sur l'inceste et le viol ». Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.22.

* ⁹⁰⁹ ORS PACA. Réduction des risques de l'infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998.

* ⁹¹⁰ M. Rotily, A. Galinier-Pujol, R. Hajjar, Epidémiologie de l'infection à VIH et des hépatites virales en milieu carcéral, Réseau Européen de Recherche sur la prévention du Sida/hépatites en milieu carcéral, Texte de la communication lors du premier congrès des médecins pénitentiaires, Nantes, Mars 1997.

* ⁹¹¹ Le tatouage constitue une autre pratique à risque susceptible de transmettre les virus du Sida ou des hépatites. Sur l'ensemble des détenus, 19 % ont déclaré à l'ORS PACA s'être tatoués en détention. Les tatouages se font avec du matériel provenant de différents objets et les mesures d'hygiène sont succinctes puisqu'elles consistent avant tout à brûler l'aiguille au briquet et quelque fois à changer l'aiguille. Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.33

* ⁹¹² Quelques études épidémiologiques ont déjà mis en évidence l'existence de cas de transmission du VIH, du VHB et du VHC en prison. La plus importante a sans doute été réalisée dans la prison de Glenochil, (Ecosse) au décours de l'investigation d'une épidémie d'hépatites B symptomatiques. Les auteurs ont montré que 43% des UDIV incarcérés à ce moment-là s'étaient injectés de la drogue. Sur 27 de ces usagers actifs en prison qui ont accepté d'être testés avec 135 autres détenus, 12 étaient séropositifs, dont au moins 8 après contamination dans l'enceinte de la prison lors du partage du matériel d'injection (quasi-systématique à Glenochil) pendant le premier semestre 1993. Christie B, "HIV outbreak investigated in Scottish jail", 1993, British Medical Journal, 307(6897), pp.151-152. Taylor A, "Outbreak of HIV infection in a Scottish prison", 1995, British Medical Journal, 310(6975), pp.289-292. Cité in Emmanuelli Julien., Usage de drogues, sexualité, transmission du VIH, VHB, VHC et réduction des risques en prison à travers le monde, op.cit..

* ⁹¹³ C'est ainsi qu'en 1989, une note prévoyait la distribution systématique aux sortants de prison de brochures d'information destinées à faire connaître l'usage du préservatif et elle indiquait également que les préservatifs devaient être mis à disposition des personnes sortant de prison et disponibles auprès du service médical de l'établissement pour les détenus qui en faisaient la demande. Le préservatif n'était pas prévu en tant que moyen de prévention en milieu carcéral mais en vue de la sortie de prison du détenu.

* ⁹¹⁴ Dhérot Jean, Stankoff Sylvie, Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques, op.cit., p.33

* ⁹¹⁵ ONUSIDA, Le SIDA dans les prisons, op.cit.,p.3.

* ⁹¹⁶ Entretien n°14, Chantal Escoffié, psychologue auprès du personnel pénitentiaire des prisons de Lyon.

* ⁹¹⁷ Daniel Welzer Lang, Lilian Mathieu et Michael Faure explicitent cette dénégation du personnel pénitentiaire: « Les représentant-e-s de l'administration pénitentiaire, lorsque est évoqué le thème de l'abus, tendent eux/elles aussi une attitude défensive et embarrassées de mutisme ou de dénégation [...] L'existence de l'abus montrerait que la prison au développement de ce qu'elle est précisément chargée de réprimer, à savoir la violence et l'injustice ». Les auteurs constatent la position contradictoire de l'administration pénitentiaire qui se situe entre une volonté pragmatique de réformer la prison et le maintien d'une « façade » au sens que lui a donné Erving Goffman. Welzer Lang D., Mathieu L., Faure M., Sexualités et violences en prison, op.cit., p.29.

* ⁹¹⁸ Entretien n°10, Mme Bouthara, éducatrice à l'Antenne toxicomanie des prisons de Lyon.

* ⁹¹⁹ Entretien n°2, Pascal Sourty, médecin à l'UCSA de la maison d'arrêt de St Paul - St Joseph depuis 1995.

* ⁹²⁰ Entretien n°12, Patrick Caillon, médecin effectuant une Consultation de dépistage aux prisons de Lyon.

* ⁹²¹ « La culture juridique pénitentiaire semble se caractériser par la tendance à considérer que le seul fait que le comportement soit interdit limite fortement sa diffusion [...] Le Sida est un phénomène qui arrive de l'extérieur, on ne risque pas d'être infecté en prison puisque les comportements par lesquels il est possible d'être mis en contact avec le virus sont interdits, la prévention n'est donc pas indispensable ». La prison serait en mesure d'établir des barrières infranchissables avec l'extérieur qui empêche l'entrée de toutes les réalités non voulues. Ces représentations sont le plus couramment présentes chez le personnel de surveillance bien qu'elles puissent aussi être présentes au sein du personnel médical. Sarzotti Claudio, «Prevenzione Aids in carcere : il ruolo della cultura professionale degli operatori penitenziari», art.cit., pp.35-37.