La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

2 L'implication et les réticences des acteurs sanitaires

Bien que n'étant pas le seul impliqué, le principal acteur de la réforme de la médecine pénitentiaire demeure le personnel soignant, à double titre. La perception de la réforme par les anciens médecins pénitentiaires constitue, d'une part, un facteur explicatif important de la mise en oeuvre du transfert comme en témoigne l'échec italien. La revalorisation de la médecine pénitentiaire dépend, d'autre part, du positionnement des soignants exerçant en milieu libre. Le succès ou l'échec de la réforme dépend cependant, avant tout, de la coopération des structures sanitaires notamment à l'occasion de la signature des protocoles mais aussi, de façon plus générale, à travers la plus ou moins bonne intégration de l'équipe sanitaire intervenant en prison au sein de l'établissement hospitalier.

2.1 L'attitude des personnels soignants face à la réforme

La première conséquence de la mise en oeuvre de la réforme de la médecine pénitentiaire fut le transfert du personnel sanitaire intervenant auparavant en détention auprès du ministère de la Santé ainsi que l'arrivée d'un nouveau type de soignant. Ce changement est cependant loin d'être anodin. Il comporte de nombreuses conséquences statutaires et fonctionnelles qui rendent comptent des divergences d'appréciation de la réforme.

2.2.1.a Des positionnement professionnels divergents

La mobilisation de plusieurs médecins pénitentiaires français, dès les années quatre-vingts, en faveur de la loi du 18 janvier 1994 a constitué un facteur explicatif important du processus d'émergence de la réforme. Peu de soignants sont apparus hostiles au décloisonnement de la médecine carcérale. Une petite minorité semblait cependant défendre depuis les années soixante-dix la spécificité de leur discipline. Se considérant comme « auxiliaires de justice », ils refusaient le rattachement de la médecine pénitentiaire au système hospitalier^304(*). Outre des considérations d'ordre professionnel^305(*), le transfert de compétence auprès du ministère de la Santé implique pour les anciens médecins pénitentiaires la mise en place d'un contrôle sur leurs pratiques dont ils étaient auparavant juges et parties. L'hôpital a pu apparaître pour certains soignants comme une instance de contrôle extérieure. C'est par exemple le cas en matière des prescriptions médicales qui étaient auparavant laissées à la seule appréciation du médecin et qui font désormais l'objet de contrôles de la part des pharmaciens hospitaliers, tel qu'en témoigne un psychiatre des prisons de Lyon :

« Actuellement les pharmaciens hospitaliers sont toujours prêts à être vigilants par rapport à ce qu'on prescrit et donc il y a un certain contrôle. Et pas simplement un contrôle de volume mais aussi un contrôle nominal des ordonnances. Avant vous aviez un pharmacien gérant qui visait l'ordonnance mais il n'avait pas de moyens de véritablement discuter avec les médecins et il ne remettait pas en cause ce qui était prescrit. Ce n'était pas son rôle et il ne le faisait pas.»^306(*)

Tandis que les médecins pénitentiaires semblent globalement favorables à la réforme, les positions des soignants pénitentiaires italiens sont en revanche très partagées entre, d'une part, les partisans et, d'autre part, les opposants à la réforme du dispositif sanitaire. Cette scission permet, en partie, de rendre compte de l'échec de loi de 1999. On peut distinguer au sein des personnels soignants intervenant des prisons italiennes une première ligne de fracture en fonction de la profession exercée. Comme le rappelle Claudio Sarzotti^307(*), les médecins pénitentiaires ont été dès le début très résistants à cette réforme à travers leur principale association, l'AMAPI^308(*). Il est intéressant de s'arrêter un instant sur l'argumentaire de ce syndicat. Les médecins de l'AMAPI défendent, tout d'abord, la spécificité de la profession de médecin pénitentiaire, qui doit concilier la connaissance d'une population spécifique et le respect des règles carcérales, et refusent à ce titre le transfert au Sistema Sanitario nazionale, qu'ils estiment incapable d'assurer les soins auprès de la population carcérale^309(*). La position des opposants à la réforme de 1999 se fonde également sur une critique du système sanitaire italien qui, d'une part, ne disposerait pas des moyens suffisants pour prendre en charge cette nouvelle mission^310(*) et qui, d'autre part, reléguerait la santé des détenus en dernière position^311(*). Enfin, l'AMAPI considère que le rattachement au système de santé signifierait une forme de tutelle de la médecine pénitentiaire envers les intérêts des ASL et impliquerait la perte d'une autonomie obtenu face à l'administration pénitentiaire^312(*).

Cette position n'est cependant pas le fait de tous les médecins pénitentiaires mais est plus spécifique aux médecins titulaires^313(*). Ces derniers disposent d'un statut très spécifique en Italie puisque leur charge de médecin titulaire de l'administration pénitentiaire n'est pas incompatible avec d'autres fonctions sanitaires, ce qui leur offre la possibilité de cumuler plusieurs emplois^314(*), et donc plusieurs revenus, en même temps^315(*). Le rattachement au Sistema sanitario nazionale impliquerait la perte de cet avantage pour les médecins titulaires, comme l'explique un médecin vacataire à Rebbibia, qui seraient alors contraints d'effectuer un choix entre l'exercice de la médecine en milieu carcéral et la pratique en milieu libre : « Souvent d'ailleurs le travail en milieu pénitentiaire est considéré comme un troisième, voir un quatrième travail. C'est sûr qu'avec ces avantages, les médecins pénitentiaires titulaires n'ont pas d'intérêt au transfert au système sanitaire national »^316(*). La seconde conséquence liée au changement de statut des médecins pénitentiaires serait, tel que le constate le responsable du bureau de l'action sanitaire en milieu carcéral à la Regione Lazio, la modification de leur rétribution qui serait désormais indexée sur les tarifs du système public, beaucoup plus bas que les rémunérations actuelles:

« Les médecins ou les psychologues payés par l'ASL sont très peu payés, quelque chose comme 30 000 lires [environ 15 euros] de l'heure [...] Et c'est pour ça qu'il y a cette grosse résistance des médecins à passer au système sanitaire national. Parce qu'ils savent qu'ils vont être beaucoup moins payés [...] Tous les salaires vont être contrôlés par l'ASL et c'est pour ça qu'il y a autant de résistances.»^317(*)

Les indemnités des médecins pénitentiaires sont pour l'instant souvent astronomiques en raison de l'absence de contrôle. L'administration pénitentiaire gère encore le budget consacré à l'organisation des soins en prison en toute liberté. L'opacité de ce système a favorisé l'émergence de relations clientélistes entre les médecins pénitentiaires et l'administration que condamnent plusieurs enquêtés^318(*). L'opposition des médecins pénitentiaires titulaires au transfert au Sistema sanitario nazionale s'explique par des motifs professionnels et économiques. Elle doit cependant être comprise dans un cadre plus large qui est celui des liens de dépendance et de réciprocité qui unissent les médecins titulaires et l'administration pénitentiaire. Le recours au détenu en tant que « monnaie d'échange » permet aux médecins italiens de se situer davantage dans une relation de collaboration avec l'institution carcérale que dans un rapport de stricte subordination :

« Les médecins titulaires [...] utilisent le détenu comme une monnaie d'échange dans leurs relations avec l'administration. « Je gère le détenu en échange du renouvellement de mon poste » [...] Les médecins n'ont aucun avantage à être indépendants vis-à-vis de l'administration pénitentiaire.»^319(*)

Une autre partie du personnel de la médecine pénitentiaire italienne est en revanche favorable à la mise en oeuvre de la réforme de 1999. Il s'agit principalement des soignants, médecins, psychologues ou infirmiers, qui ne sont pas titulaires de l'administration pénitentiaire et pour qui le transfert aux ASL impliquerait une titularisation de leur poste. C'est le cas par exemple d'une psychologue vacataire de l'administration pénitentiaire qui soutient la réforme en espérant son rattachement au ministère de la Santé^320(*) ou encore d'un médecin vacataire à Rebbibia qui, ayant échoué le concours de médecin pénitentiaire, souhaite son rattachement au Sistema sanitario nazionale et qui reconnaît pouvoir tirer avantage de la réforme de 1999^321(*). Le second avantage qui découlerait du changement de statut est la possibilité pour un soignant pénitentiaire rattaché aux services sanitaires d'être transféré à un autre poste lui permettant ainsi une requalification^322(*). La perception de la réforme de 1999 par les personnels sanitaires italiens diverge profondément en fonction de leur statut professionnel^323(*). Tandis que les médecins pénitentiaires titularisés, et travaillant pour la plupart dans ce secteur depuis de nombreuses années, sont hostiles à un changement d'organisation, les personnels sanitaires les plus jeunes qui ne disposent pas encore d'une position avantageuse au sein de l'ancien système y sont favorables. Outre les questions économiques, les enjeux de la réforme de 1999 se situent à un niveau plus symbolique : en repositionnant tous les personnels soignants à un même statut, la réorganisation des soins menace la position privilégiée occupée par les médecins titulaires tandis qu'elle constitue une opportunité professionnelle aux jeunes arrivants :

« Les médecins qui travaillent en prison comme troisième ou quatrième emploi sont contraires à la réforme car si elle n'est pas appliquée, ils pourront continuer à travailler comme ils le font en conciliant ces deux patrons. En revanche, ceux pour qui la médecine pénitentiaire est leur activité principale ou même qui voudraient y travailler encore plus, alors ils sont favorables à la réforme car ils voient dans la réforme une possibilité supplémentaire [...] La loi intéresse surtout les personnes les plus jeunes ou alors qui voudraient s'investir davantage dans ce domaine. »^324(*)

Il semblerait que la considération de la loi de 1999 par les personnels sanitaires italiens soit fonction de leur statut et des avantages dont ils peuvent en attendre. On peut observer de façon plus générale, avec Pierre Bourdieu, que l'espace des prises de position recouvre le plus souvent l'espace des positions sociales occupées^325(*). L'écart du niveau d'acceptation de la réforme de la médecine pénitentiaire entre les personnels sanitaires français et italiens s'explique d'ailleurs peut-être, en partie, par la position et la considération dont disposent les différents dispositifs sanitaires publics: tandis que le système hospitalier français est reconnu comme un dispositif efficace et prestigieux, l'exercice de la médecine en milieu public est largement dévalorisé en Italie^326(*). Au lieu d'être perçu comme une revalorisation professionnelle, le transfert de compétence auprès du ministère de la Santé est alors considéré par les soignants intervenant en milieu carcéral comme une détérioration de leur statut. L'un des enjeux de la loi du 18 janvier 1994 était à l'inverse de revaloriser une discipline dont l'image de marque avait été considérablement amoindrie précédemment.

* ³⁰⁴ Solange Troisier, ex-inspecteur général des prisons, en fut l'une des porte-paroles, comme en témoigne cette allocution : « Je me devais de rappeler devant vous qu'il faut [...] toujours penser que nous servons à la fois Thémis et Hippocrate ». Cité in Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.96.

* ³⁰⁵ La loi du 18 janvier 1994 offrait la possibilité aux soignants travaillant auparavant en prison d'être intégré au système hospitalier et beaucoup ont fait ce choix. La possibilité d'intégrer le service public hospitalier sans passer de concours offrait à l'ancien personnel pénitentiaire une réelle opportunité, ce qui n'a pas été sans créer des jalousies chez certains praticiens hospitaliers comme cela a été remarqué au cours d'un entretien.

* ³⁰⁶ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ³⁰⁷ Sarzotti Claudio, «L'assistenza sanitaria: cronaca di una riforma mai nata», art.cit., p.113.

* ³⁰⁸ L'AMAPI a été constituée à Regina Coeli en 1961, elle a son siège sociale à Pise (Toscane). L'association dispose d'une revue semestrielle et intervient fréquemment lors de colloques.

* ³⁰⁹ Voici un extrait d'un article de Gianni Raspa, président honoraire de l'AMAPI, qui défend cette position : « On ne comprend pas comment les ASL pourraient être chargées de gérer notre activité sans qu'apparaissent des conflits de compétence et de pouvoir dangereux avec l'Autorité pénitentiaire [...] Il est nécessaire que la protection de la santé de ceux qui sont détenus continue à être confiée à des professionnels qui non seulement connaissent bien l'art médical, mais qui ont aussi développé des compétences suffisantes sur la problématique complexe de la prison ». Raspa Gianni, «In difesa dell'Autonomia della Medicina Penitenziaria», n°30, année XVI.

* ³¹⁰ C'est encore ce que soutient Gianni Raspa : « On alimente, enfin, l'illusion que les détenus obtiendraient une sorte de promotion sociale avec le rattachement du système qui prend en charge la santé de tous les citoyens, c'est à dire le Servizio Sanitario Nazionale [...] Qui peut ne pas tenir compte aujourd'hui des gaves dysfonctionnements de nombreuses ASL qui se sont démontrées jusqu'à présent incapables de réaliser les devoirs qui leur ont été confiés ? [...] Qui ne connaît pas les exténuantes files d'attente qui amènent de nombreux citoyens à avoir recours au système privé ? Il est facile de prévoir que selon la liste graduelle des attentes et des besoins, les prisons seraient les dernières à bénéficier de tels services ». Ibid.

* ³¹¹ C'est ce que nous a confirmé un médecin vacataire : « Si la médecine pénitentiaire tombe sous la dépendance de l'ASL, c'est-à-dire du système sanitaire national, alors elle risque de devenir une médecine de moindre importance. Toutes les demandes de consultation risquent de passer à la trappe et les délais d'attentes d'augmenter ». Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³¹² C'est dans ce sens que Vincenzo De Donatis, l'un des responsables de l'AMAPI, écrit : « Nous sommes des hommes habitués à lutter pour affirmer l'autonomie d'un secteur où le rapport de dépendance peut être un facteur très limitant en raison de chantages évidents.... et où l'appartenance à une autre administration peut constituer le motif d'une indifférence dangereuse envers les problèmes de sécurité. L'autonomie de jugement des médecins est la clef pour garantir la santé des patients détenus contre n'importe quelle tentative d'atteinte ou préjugé qui peut être exercé à leur encontre ». Vincenzo De Donatis, «Il Medico Penitenziario tra Passato, Presente e Futuro», n°30, année XVI.

* ³¹³ Il faut distinguer dans l'organisation de la médecine pénitentiaire italienne deux types de statuts. Les médecins titulaires (incaricati), d'une part, qui bénéficient d'un contrat à durée indéterminée au sein de l'administration pénitentiaire après avoir réussi un concours. Ces médecins assument avant tout des fonctions administratives et gestionnaires. Les médecins vacataires (di guarda), d'autre part, disposent d'un contrat d'une durée de deux ans auprès de l'AP et exercent le soin en permanence au sein de la détention. Cette seconde fonction est bien sûr beaucoup plus précaire puisqu'elle est soumise à l'arbitraire du directeur de l'établissement pénitentiaire.

* ³¹⁴ Jusqu'en 1993, il était possible pour in médecin -situation unique dans la fonction publique italienne- de cumuler la charge de titulaire de l'administration sanitaire et de médecin libéral. Cette « double loyauté » a été résolue par une loi d'incompatibilité votée en 1993. Mapelli Vittorio, Il sistema sanitario italiano, op.cit., p. 70.

* ³¹⁵ Un médecin titulaire de l'administration pénitentiaire peut par exemple travailler, comme c'est souvent le cas, auprès du ministère de la Justice et du ministère de la Santé. On peut remarquer que cette possibilité offerte par le législateur italien était légitimée, comme l'explique un médecin vacataire, par la nécessité pour un médecin pénitentiaire d'exercer en milieu libre afin de conserver sa réputation : « Car du fait qu'il travaille en prison, le médecin perd sa qualité et sa réputation peut être entachée. Donc, la possibilité de cumuler d'autres activités à l'extérieur permet de revaloriser son travail ». Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³¹⁶ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³¹⁷ Entretien n°28, Antonio Loiacono, responsable de l'action sanitaire en milieu carcéral pour la Région Lazio.

* ³¹⁸ « Et avec cet argent que détient administration pénitentiaire, il se passe des scandales absolument illégaux [...] Pour une visite d'un médecin qui réalise 28 visites en deux heures et qui s'est pris la modeste somme de 2500 EUR [...] C'est un rapport purement clientéliste [...] Cela est lié aux surfacturations, aux médicaments également car tu dois savoir qu'il n'y a pas de transparence sur ces choses ». Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ³¹⁹ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³²⁰ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³²¹ Entretien n°19, Ludovico Parisi, médecin vacataire auprès de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ³²² « Car outre la prison, [les personnels sanitaires intervenant en prison] pourraient aussi travailler dans d'autres services sanitaires [...] Si je suis rattachée au ministère de la Santé alors je peux aussi me fatiguer de travailler en prison et demander à travailler dans un autre service sanitaire. Alors qu'actuellement je suis rattachée au ministère de la Justice et je n'ai donc que deux possibilités, soit je continue à travailler là où je suis, soit je pars. Les possibilités de changement sont très limitées. » Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³²³ Il ne s'agit pas de réduire les positions des opposants ou des partisans de la réforme de 1999 à un calcul professionnel mais de souligner les enjeux qui lui sont liés. Les préférences de chaque individu sont bien sûr à mettre en lien avec leur système de croyance respectif.

* ³²⁴ Entretien n°23, Alessandra Costa, psychologue au Centre de détention pour mineurs de Rome.

* ³²⁵ Pierre Bourdieu et Rosine Christin remarquent dans leur analyse de la politique d'aide au logement que les positions des différents acteurs s'expliquent par les luttes et les rapports de forces spécifiques à chaque champ et sous-champ. Les logiques qui structurent un tel espace rendent compte des prises de positions individuelles et collectives. Bourdieu P., Christin R., « La construction du marché. Le champ administratif et la production de la politique du logement », Actes de la recherche en sciences sociales, n°81-82, 1990, pp.65-85 ;

* ³²⁶ Le système sanitaire national italien fait l'objet d'un discrédit notoire qui s'explique par la diffusion du stéréotype d'un « dispositif sanitaire en crise » mais également par ses nombreux dysfonctionnements : une bureaucratie très importante, des délais d'attente extrêmement longs et une faible information du public. Mapelli Vittorio, Il sistema sanitario italiano, op.cit., p.161.