La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

1.2 Les dispositifs de la réforme de la médecine pénitentiaire: limites et enjeux

La réforme de la médecine pénitentiaire a été reconnue comme une nécessité de santé publique qui a contraint les législateurs français et italiens à adopter une loi de transfert de la gestion des soins en milieu carcéral auprès du système de santé de droit commun. Les modalités de cette prise en charge sont cependant très diverses d'un pays à l'autre. Ces choix ne sont cependant pas anodins puisqu'ils traduisent des conceptions distinctes du soin des détenus. L'analyse de ces dispositifs est dès lors nécessaire afin d'en mettre en évidence les principes mais aussi les limites qui constituent les enjeux de réussite de la réforme.

1.2.a La loi du 18 janvier 1994 ou les défis d'une délégation au service public hospitalier

Le dispositif de soin en milieu carcéral est organisé selon la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale (titre 1, chapitre II : soins en milieu pénitentiaire et protection sociale des détenus) et mis en application par le décret n° 94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soins dispensés aux détenus par les établissements de santé assurant le service public hospitalier, à la protection sociale des détenus et à la situation des personnels infirmiers des services déconcentrés de l'administration pénitentiaire (JO du 28 octobre 1994). Le nouveau dispositif de prise en charge sanitaire des détenus repose sur quatre principes fondamentaux.

Il consiste tout d'abord en une mission étendue confiée aux hôpitaux. L'objectif de la réforme étant d'assurer aux personnes incarcérées une qualité et une continuité des soins semblables à celles offertes à la population générale, l'organisation et la mise en oeuvre de la prise en charge des détenus sont transférées du service public pénitentiaire au service public hospitalier. Chaque institut pénitentiaire est jumelé avec un établissement public de santé qui s'engage à mettre en place une Unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA)^267(*) dans l'institut concerné. Les établissements de santé sont désignés par le préfet de région après avis du préfet de département et du conseil d'administration de l'établissement concerné, en concertation avec la direction régionale des services pénitentiaires. Ces jumelages sont le plus souvent le fruit d'une négociation entre la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) en concertation avec la Direction régionale des services pénitentiaires (DRSP) et les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Les jumelages sont formalisés par des protocoles qui formalisent l'engagement réciproque de l'établissement hospitalier et de l'établissement pénitentiaire. Dans chaque protocole est consigné avec une grande précision la façon dont est assuré l'ensemble des prestations ambulatoires relevant de la médecine générale, les soins dentaires, les consultations spécialisées ainsi que l'organisation d'une permanence de soins^268(*).

Le second principe de la réforme est d'accorder le bénéfice d'une protection sociale à tous les détenus^269(*). Le troisième principe est une redéfinition des modalités de prise en charge^270(*). Enfin, la continuité des soins et de la prise en charge à l'issue de l'incarcération, quatrième principe, par la responsabilisation médicale des détenus et la mise en oeuvre d'actions d'éducation pour la santé, constitue un enjeu majeur de la loi du 18 janvier 1994. Le nouveau dispositif sanitaire de prise en charge des détenus accorde une place cruciale à l'hôpital. La bonne mise en oeuvre de la réforme de 1994 dépend du degré de coordination qui s'établit entre les acteurs en présence : coordination entre l'hôpital et l'administration pénitentiaire, coordination entre l'UCSA et son service hospitalier de rattachement, coordination entre le personnel de l'UCSA et le personnel pénitentiaire. La première de ces relations, hôpital/prison, a toujours été fragile historiquement et apparaît comme un enjeu crucial de la réforme.

Les relations entre l'hôpital et la prison ont toujours été conflictuelles comme en témoignent les précédentes tentatives de collaboration. Une première expérience d'« hôpital dans la prison » a eu lieu dans la centrale de Fresnes, au lendemain de la seconde guerre mondiale, qui n'avait cependant pas le statut d'établissement hospitalier : le personnel soignant y est vacataire de l'administration pénitentiaire et les normes d'hospitalisation paraissent éloignées de celles de l'hôpital public^271(*). Le décret du 21 décembre 1987 transforme Fresnes en établissement d'hospitalisation publique nationale spécifiquement destiné à l'accueil des personnes incarcérées et son personnel soignant est mis sous l'autorité du ministère de la Santé^272(*). Fresnes constitue un pôle médical doté d'importantes ressources et qui effectue de nombreuses missions^273(*). Plusieurs problèmes de fonctionnement sont cependant relevés par un rapport établi par l'IGAS en 1989^274(*) : l'hôpital est dirigé par un directeur d'établissement pénitentiaire sans qu'il soit secondé par un cadre hospitalier ; les équipements ne sont pas conformes à ceux d'un établissement hospitalier, les normes hospitalières sont rarement respectées ; les secrétaires médicales absentes sont remplacées par du personnel de surveillance. De nombreuses incompatibilités de fonctionnement entre la structure hospitalière et l'institution carcérale sont ainsi soulevées. L'hôpital pénitentiaire de Fresnes reste au sein de la profession soignante le symbole de la soumission du corps médical intervenant en prison à l'administration pénitentiaire ^275(*).

La seconde tentative visant à permettre l'intervention de l'hôpital dans la prison fut le décloisonnement de la médecine psychiatrique pénitentiaire qui a servi, en partie, de modèle pour la réforme de 1994. La création des Centres médico-psychologique régionaux (CMPR) en 1977, unités de soin situées en milieu carcéral et rattachées aux hôpitaux psychiatriques, donna lieu à d'importantes résistances des structures hospitalières, comme en témoigne l'intégration difficile du CMPR de Lyon au sein de l'établissement du Vinatier. Outre la réticence à mettre en place un dispositif spécialisé pour détenus alors même que la logique était alors à la sectorisation géographique^276(*), il semblerait que les problèmes de coopération, encore présents aujourd'hui, s'expliquent par la position d'extériorité du service, situé en dehors de l'établissement hospitalier psychiatrique. La logique de territorialisation professionnelle laisse percevoir les intervenants du CMPR comme une menace pour le personnel hospitalier, comme en témoigne l'intrusion sur les dossiers médicaux entre confrères :

« C'est très ambigu par exemple par rapport aux gardes, est-ce qu'on est dedans ou dehors? [...] Quand on débarque dans un autre service, on peut aller voir le dossier de n'importe quel patient parce qu'on est en garde et le médecin de garde, lui, sait très bien que jamais il ne pourra faire autant chez moi. On n'est pas en relation de symétrie. C'est un exemple qui leur permet de voir qu'on n'est pas vraiment dans la maison... »^277(*)

Une seconde expérience remarquable est celle du professeur Barlet à Lyon qui constitue la première tentative d'instaurer la « prison dans l'hôpital ». Face aux problèmes d'hospitalisation des détenus, deux solutions s'offraient à la médecine pénitentiaire : soit transformer les hôpitaux en prison, ce qui fut tenté à Fresnes mais ne pouvait être reproduit dans tous les instituts, soit intégrer une unité pour détenus au sein d'un hôpital. Cette seconde solution fut mise en place dans plusieurs centres hospitaliers de France comme ce fut le cas à l'Antiquaille à Lyon. Le désintérêt porté par les praticiens hospitaliers pour ces unités les condamnait cependant à disparaître rapidement : « Ce sont des unités qui ont très vite trouvé un discrédit. Pourquoi ? Eh bien parce que quand on les ouvrait, on les rattachait à un chef de service volontaire. Ce chef de service volontaire partait en retraite et était remplacé par quelqu'un que ça n'intéressait pas. Il filait ça à l'assistant. Il y en a que ça intéressait et d'autres que ça intéressait moins. Il donnait ça à l'interne et puis ça devenait pratiquement des lieux qui n'avaient aucune crédibilité de soin »^278(*). C'est pour reconquérir cette crédibilité perdue qu'une Unité sécurisée de seize lits, dirigée par le professeur Barlet, fut implantée en mars 1985 au sein du Centre hospitalier Lyon sud. Il s'agissait d'un service jouissant d'une autonomie de fonctionnement. Le service fut néanmoins très mal accueilli initialement par le personnel hospitalier, qui voyait d'un mauvais oeil l'introduction d'un service spécifique pour détenus, comme en témoigne la comparaison avec le fléau de la tuberculose:

« Ici nous sommes dans l'ancien Perron. Cet hôpital s'appelait le Perron à Lyon et il avait très mauvaise réputation puisque c'était l'hôpital des tuberculeux [...] Les confrères de la génération précédent la mienne avaient ramé très dur pour restructurer une meilleure image de cet hôpital et le démarquer de la tuberculose, tant et si bien que quand je suis venu me présenter en 1985 à l'un d'entre eux, il m'a dit presque avec émotion "Monsieur Barlet, on nous en veut ! On a hérité la tâche du bacille de Koch et maintenant on nous met les tôlards...»^279(*)

La crainte de soigner des personnes considérées comme dangereuses mais aussi le manque de considération apportée à la médecine pénitentiaire rendaient problématique l'intégration de l'unité pour détenus au sein de la structure hospitalière^280(*). Comprenant l'importance d'intégrer son service au sein du tissu hospitalier, le professeur Barlet sut qu'il ne pouvait être accepté par le reste de l'établissement que s'il ne se présentait pas uniquement comme « consommateur » de soin, ce qui aurait pu assimiler son équipe à « des prédateurs à l'intérieur de l'hôpital », mais s'il était également en mesure de répondre à certaines attentes. Le service de l'unité pour détenu mobilisa ainsi deux ressources qui lui ont permis de faire reconnaître son importance. La première fut la médecine légale, domaine de compétence du professeur Barlet, qui est devenue au cours des quinze dernières années une discipline utile au sein du monde soignant. La seconde fut le Sida. Très concernée par l'épidémie, l'unité sécurisée de Lyon Sud est devenue le seul service « Sida » de l'hôpital Lyon Sud, qui n'est pas doté de service spécifique contrairement aux autres hôpitaux lyonnais, ainsi que le centre référent en cas d'accident d'exposition au sang. Ces deux facteurs expliqueraient le succès de l'unité pour détenus qui serait perçue par les personnels hospitaliers comme un service à part entière^281(*) et qui serait désormais intégrée au sein de l'établissement hospitalier, malgré la persistance de certaines difficultés^282(*) :

« Pour implanter le service ici, il a fallu faire tout un travail préparatoire car les gens disaient qu'avec les détenus il allait y avoir des gros problèmes d'agression, des choses comme ça. Et puis les patrons, ils savaient qu'ils allaient recevoir des détenus et devant la clientèle ça fait mauvais effet. C'était très négatif [...] Il y a encore pleins de consultation où les médecins n'osent pas dire aux flics de sortir car ils ont peur d'être agressé par le détenu. Ils voulaient se protéger alors que c'est inadmissible !»^283(*)

Les réticences de la médecine hospitalière à accepter le soin des détenus s'expliquent probablement autant par une méfiance vis-à-vis des détenus que par un refus de la médecine pénitentiaire, amalgamée très souvent à l'institution carcérale qui possède une connotation répressive forte. En choisissant la structure hospitalière pour prendre en charge l'organisation des soins en milieu carcéral, la réforme de 1994 s'exposait au risque d'aboutir à un échec. En effet, les résistances du personnel hospitalier à travailler en milieu carcéral mais surtout à travailler avec le personnel pénitentiaire pouvaient provoquer des blocages pouvant paralyser le bon déroulement des soins. A cette première limite, ou ce premier défi, s'ajoute l'incapacité pour l'hôpital de prendre en charge une population spécifique. En effet, comme le rappelle la responsable du bureau de l'action sanitaire de la Direction régionale des services pénitentiaires (DRSP) Rhône-Alpes, le soin à un détenu ne peut pas être envisagé comme à n'importe quel patient car il doit comporter des éléments spécifiques, propres au fonctionnement carcéral^284(*). Le second défi pour le personnel hospitalier est par conséquent de comprendre les spécificités d'un soin en milieu carcéral et de ne pas reproduire des comportements propres au système hospitalier dans un environnement où ceux-ci perdent leur signification et leur portée. En effet, l'exercice de la médecine en milieu hospitalier se caractérise avant tout par son ultra-spécialisation qui semble peu adaptée à la prise en charge d'une population affectée de troubles bénins relevant de la médecine générale. Ce phénomène traduit de façon plus générale le décalage entre l'institution hospitalière et la « nouvelle pauvreté »^285(*). L'incompatibilité apparente entre l'hôpital et la prison laisse penser que la réforme de 1994 porte en elle ses faiblesses. Reconnue pour sa technicité, son haut niveau de prestation, la médecine hospitalière n'est peut-être pas la plus adéquate pour organiser le soin en milieu carcéral. Elle doit en tout cas relever plusieurs défis pour pouvoir être effective.

* ²⁶⁷ Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Chtistophe, Le droit en prison , op.cit., p.110.

* ²⁶⁸ Cligman Olivia, Gratiot Laurence, Hanoteau Jean-Chtistophe, Le droit en prison , op.cit., p.112.

* ²⁶⁹ La loi du 18 janvier 1994 modifie le Code de la sécurité sociale (article L.381-30) en inscrivant l'affiliation des détenus en tant qu'assurés sociaux au régime général de la sécurité sociale. Leur filiation est obligatoire et ouvre droit pour les intéressés et leurs ayants droits aux prestations de l'assurance maladie et maternité servie par le régime général. Tous les détenus sont affiliés au régime général quelle que soit leur situation au regard de la législation relative au séjour des étrangers en France, et quel que soit leur statut au sein de leur situation pénitentiaire. Le ticket modérateur, et en cas d'hospitalisation le forfait journalier, sont pris en charge par l'administration pénitentiaire. À compter de la date délibération, le détenu bénéficie d'un maintien des droits pendant une période d'un an.

* ²⁷⁰ La prise en charge sanitaire a désormais lieu dans les locaux de l'établissement pénitentiaire au sein d'une Unité de consultation et de son ambulatoire (UCSA). Les hospitalisations sont assurées par l'établissement de santé signataire du protocole et les hospitalisations psychiatriques sont réalisées dans les SMPR. Le financement des établissements de santé se faire enfin par l'assurance-maladie. Le projet sanitaire en prison constitue un volet du projet médical de l'établissement de santé. L'établissement hospitalier créé une UCSA animée par une équipe composée de personnel hospitalier.

* ²⁷¹ Petit Jacques-Guy, Faugeron Claude, Pierre Michel, Histoire des prisons en France. 1789-2000, op.cit.,p.181.

* ²⁷² Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.89.

* ²⁷³ Haut comité de la santé publique (HCSP), Santé en milieu carcéral, op.cit., p.21.

* ²⁷⁴ IGAS, Fonctionnement médical de l'Établissement national d'hospitalisation des prisons de Fresnes, ministère de la Santé, novembre 1989..

* ²⁷⁵ Milly Bruno, Soigner en prison, op.cit., p.91.

* ²⁷⁶ Une réforme du dispositif psychiatrique eu lieu en 1964 qui a institué dans chaque département des secteurs géo-démographiques pour la psychiatrie générale afin d'assurer l'unicité de la prise en charge. La création des CMPR se situait au cours des années soixante-dix à contre-courant de cette politique de sectorisation, comme le rappelle un psychiatre : « Les secteurs du troisième type que représentaient les CMPR étaient au contraire l'antithèse de cela ». Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ²⁷⁷ Entretien n°17, Pierre Lamothe, médecin psychiatre responsable du SMPR de Lyon.

* ²⁷⁸ Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁷⁹ Ibid.

* ²⁸⁰ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁸¹ « Le service est un service qui est perçu comme consommateur, certes, mais aussi sur lequel on peut s'appuyer dans certains domaines. Donc ce n'est pas à sens unique et c'est ça qui est important. ».  Entretien n°8, Docteur Barlet, responsable de l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁸² L'intégration du service pour détenus à l'hôpital Lyon Sud a été conquise après plus de quinze ans de fonctionnement. Même si l'Unité sécurisée semble intégrée d'un point de vue fonctionnel, elle dispose en revanche de peu de visibilité au sein du Centre hospitalier Lyon Sud. Son emplacement, légèrement à l'écart, témoigne de la place marginale qui lui a été accordée. Lors du premier numéro de la revue des Hospices civils de Lyon consacré à la médecine pénitentiaire, publié en 2001, le professeur Barlet s'étonnait ainsi que beaucoup de personnels des hôpitaux lyonnais entendent « parler pour la première fois de médecine en milieu carcéral, alors que les H.C.L s'y sont investis depuis plus de quinze ans ». Barlet P., « Historique de la médecine pénitentiaire », Tonic, Lyon, n°96, 2001.

* ²⁸³ Entretien n°6, Mme Vacquier, psychologue dans l'unité d'hospitalisation pour détenus de l'hôpital Lyon Sud.

* ²⁸⁴ « Avec la loi de 1994, les hôpitaux ont pris ça comme [...] un ressort de population supplémentaire à prendre qui venait s'ajouter au ressort de population générale. Mais si vous voulez, ils n'ont pas perçu le fait que c'était une population qui avait quand même des dimensions d'insertion et de prise en compte de la politique judiciaire, avec tout ce qui est politique d'aménagement peine, la préparation de l'aspect sanitaire à la sortie... [...] Ça n'est quand même pas la même chose entre la santé d'une personne qui est incarcérée et la santé d'une personne en milieu hospitalier. Ça n'a rien avoir. Et je pense qu'ils n'ont pas perçu ça ». Entretien n°9, Mme Demichelle, responsable du bureau d'action sanitaire de la DRSP Rhône-Alpes.

* ²⁸⁵ Isabelle Parizot remarque dans son étude sur la prise en charge des personnes défavorisées l'inadéquation entre la logique de fonctionnement des services hospitaliers et les troubles dont souffre généralement la population exclue (problèmes dermatologiques, souffrances psychiques, conduites addictives ou les maladies rares telle que la tuberculose) : « La mission de soin de l'hôpital universitaire, conjointe à ses missions d'enseignement et de recherche, s'est polarisée autour des pathologies qui suscitent un intérêt scientifique, donnant lieu à une spécialisation toujours plus importante. Les « maladies ordinaires » [...] se trouvent reléguées notamment à la médecine de ville. Cette répartition informelle au sein du système sanitaire entrave la prise en charge des « pauvres » et des « exclus » pour qui l'hôpital reste un lieu important de recours aux soins ». Parizot I., Soigner les exclus, PUF, Paris, 2003, p.49.