La gouvernance de l'ingérable: Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ?

1.1.b L'établissement d'un nouveau référentiel des politiques sanitaires en prison

Dans leur théorie du « référentiel », Pierre Muller et Bruno Jobert inscrivent parmi les conditions de réalisation d'une politique publique la mobilisation d'acteurs nommés « médiateurs »^249(*). Ceux-ci sont des agents qui occupent une fonction sociale spécifique (haute fonction publique, syndicats dominants, etc.) et qui imposent leur représentation d'une politique sectorielle vis-à-vis d'autres agents avec lesquels ils sont en concurrence. Ainsi ils « réalisent la construction du référentiel d'une politique, c'est-à-dire la création des images cognitives déterminant la perception du problème par les groupes en présence et la définition des solutions appropriées »^250(*). L'émergence d'une politique publique requiert une configuration spécifique des rapports de force à un moment précis. L'élaboration et la mise en place d'une politique publique relève ainsi de trois conditions générales décrites par Bruno Jobert et Pierre Muller^251(*). Il faut que se dégage une relation de leadership professionnel qui fait qu'une catégorie sociale prend la direction d'un secteur spécifique, en cherchant à le modeler en fonction de ses intérêts. Il est nécessaire que se dégage une forme de leadership dans le domaine de l'expertise scientifique, c'est-à-dire qu'un acteur administratif revendique avec succès l'exclusivité du domaine concerné, et donc qu'il détienne l'expertise légitime. Il faut, enfin, que les deux formes de leadership se superposent suffisamment pour produire un processus d'interférence positif entre l'administration et le milieu concerné.

Ces considérations permettent de mieux comprendre l'absence d'une véritable politique de santé publique en milieu carcéral jusqu'aux années quatre-vingt-dix. Une transformation radicale de l'organisation des soins, comme celle qui a eu lieu en 1994, supposait qu'un groupe social puisse servir de médiateur afin de promouvoir l'idée d'une réforme de la médecine pénitentiaire à partir d'un discours de santé publique pouvant justifier et légitimer cette transformation^252(*). Certains médecins pénitentiaires, on l'a vu, se sont engagés dès le début des années quatre-vingts en faveur d'un projet de réforme. L'échec de leur mobilisation s'explique probablement par l'émiettement de la médecine pénitentiaire. Les personnels travaillant en milieu carcéral ne bénéficiaient pas d'une capacité à s'organiser qui soit suffisante. L'impossibilité pour les personnes concernées par cette réforme, les détenus, à s'organiser et à faire écho à cette préoccupation explique également en partie l'absence de mobilisation^253(*).

L'existence d'un groupe porteur d'un référentiel ne suffit pas pour qu'il y ait politique publique. Il faut également qu'un acteur administratif soit solidaire de ce groupe professionnel. Les réticences de l'administration pénitentiaire constituent sans doute la principale raison explicative du retard de la réforme de 1994. La gestion de la santé en milieu carcéral a été longtemps l'objet d'une gestion administrative, comme cela a été évoqué auparavant, sans qu'elle ne soit confiée à l'acteur politique. La réforme de la médecine pénitentiaire supposait donc l'émergence du problème dans le champ politique. L'incapacité de l'administration pénitentiaire à répondre de façon adéquate à la situation de crise sanitaire qui s'amplifie au début des années quatre-vingt-dix contraint l'acteur politique à s'emparer du problème. L'administration perd le contrôle de l'agenda décisionnel. Elle est alors dessaisit de son droit de gestion et doit désormais composer avec les pouvoirs publics^254(*).

Il est difficile, faute de renseignements plus précis, de rendre compte du processus d'activation du champ politique qui a eu lieu au début des années quatre-vingt-dix. Il est néanmoins possible de distinguer au moins quatre causes. La mobilisation de l'opinion publique, tout d'abord, liée à la publication de plusieurs ouvrages sur l'état de santé des prisons, où un constat accablant est dressé de l'épidémie de VIH et de la recrudescence de la tuberculose, a rendu nécessaire l'engagement des dirigeants sur ce dossier. Le procès du sang en 1992, à l'occasion duquel la responsabilité de l'administration pénitentiaire dans les collectes de 1984-1985 a pu être soulevé, a également contraint les pouvoirs publics à réagir. Le volontarisme politique de Bernard Kouchner, alors ministre de la Santé, a constitué le premier engagement politique vers la réforme. Celui-ci a fait de la politique de santé publique son cheval de bataille en tant que ministre entre 1992 et 1993^255(*). Enfin, ce passage d'une gestion administrative à une gestion politique a probablement été rendu possible par le nouveau directeur de l'administration pénitentiaire, Jean-Claude Karsenty, favorable à un transfert de l'organisation des soins vers le ministère de la Santé.

La saisine de l'acteur politique apparaît comme le résultat d'un double processus. Une mobilisation externe, tout d'abord, par le biais de médecins pénitentiaires qui ont trouvé un écho favorable au sein de l'opinion publique, désormais « concernée » par l'état de santé des détenus du fait de l'épidémie de Sida et du scandale du sang contaminé. L'administration pénitentiaire semble, ensuite, elle-même avoir fait recours à l'acteur politique pour prendre en charge un dossier qui devenait désormais ingérable et qui risquait de discréditer durablement tous ses services^256(*). Le recours à l'acteur politique est également lié à l'ampleur du problème qui ne peut désormais plus être résolu par voie de circulaire comme cela avait été le cas pour le sang contaminé. Le remodelage complet de l'organisation des soins en prison exigeait l'intervention du législateur qui dispose d'une capacité d'initiative supérieure à l'administration. En effet, « seul le pouvoir politique, au sens large, peut modifier la loi, changer les affectations budgétaires, bouleverser la réglementation »^257(*). La réticence des pouvoirs publics à recourir à la voie législative est, d'ailleurs, manifeste à travers la tentative avortée de lancer la réforme par décret en 1993. Celle-ci témoigne, en outre, du caractère polémique du sujet qui risque de faire l'objet d'un traitement réactif, comme cela avait été le cas pour le Sida^258(*). Le projet de réforme n'a pourtant pas été contesté politiquement lors de son examen parlementaire. Cette absence de polémique s'explique par au moins trois phénomènes. En premier lieu, le gouvernement a choisi d'intégrer la réorganisation des soins en milieu pénitentiaire au sein d'un texte très général sur la santé publique où l'article 2 n'occupait qu'une place relative^259(*). En second lieu, la sensibilité polémique du sujet, évoquée auparavant, a contraint l'ensemble de la classe politique à se positionner en faveur du texte. Des divergences d'opinion auraient ouvert la voie à l'apparition d'opinons extrêmes comme ce fut le cas pour le Sida. Enfin, la multiplication des controverses sur le dépistage obligatoire du Sida pour les tuberculeux a produit un effet d'évitement qui a mis à l'écart l'article 2 des débats.

La loi italienne de réforme de la médecine pénitentiaire a eu lieu dans un contexte assez distinct. Contrairement à leurs homologues français, les médecins travaillant en prison étaient globalement réfractaires à leur rattachement au ministère de la Santé^260(*). La mobilisation en faveur de la réforme n'est ainsi pas venue de l'intérieur du milieu carcéral mais du reste de la société. Une pluralité d'associations et de syndicats se sont engagés tout d'abord en faveur d'une réorganisation du dispositif sanitaire^261(*). Certains médecins travaillant au sein des Serts, qui intervenaient depuis quelques années au sein des prisons italiennes, se sont également mobilisés en faveur de ce transfert^262(*). Il semblerait que ceux-ci aient rencontré un écho favorable de la part de quelques rares personnalités politiques et notamment la ministre de la Santé, Rosy Bindi^263(*). La réforme n'a cependant pas constitué un texte législatif propre mais fut inclus dans une loi plus large, comme ce fut le cas en France^264(*). Malgré l'engagement de quelques personnalités de gauche, cette réforme n'a pas été l'objet de vives discussions en raison de l'indifférence de la plupart des partis politiques à cette question^265(*) : « Le problème c'est qu'il n'y a pas de véritable mobilisation politique sur cette chose car il n'y a pas une coupure politique qui permettrait que des personnes descendent dans la rue pour demander l'application de la loi. Il y a une indifférence au niveau du centre-gauche ou du centre-droit qui équivalente »^266(*). L'absence de volonté des acteurs politiques de s'emparer de ce sujet est commun entre la France et l'Italie. En revanche aucun acteur administratif italien ne semble vouloir se saisir de ce dossier : ni l'Administration pénitentiaire, ni le ministère de la Santé. Si leur absence d'implication n'a pas entravé la loi de 1999, elle a, comme on le montrera par la suite, constitué un obstacle important à sa mise en oeuvre.

La difficulté à inscrire la réorganisation des soins en milieu carcéral sur l'agenda public s'expliquerait, aussi bien en France qu'en Italie, par la réticence de l'administration pénitentiaire à se dessaisir de ce monopole qu'elle exerçait, d'une part, et par le manque de volonté des acteurs politiques à s'emparer de ce dossier peu électoral, d'autre part. La conjonction causale décrite auparavant a néanmoins permis la mise en place d'un nouveau dispositif sanitaire en milieu carcéral, organisé selon un référentiel de santé publique.

* ²⁴⁹ Cf., Muller Pierre, Les politiques publiques, Que sais je ?, Paris, 1990, p.26 ; Jobert Bruno, Muller Pierre, L'Etat en action, Presses Universitaires de France, Paris, 1987, p.242.

* ²⁵⁰ Pierre Muller, Les politiques publiques, op.cit, p.50..

* ²⁵¹ Jobert B., Muller P., L'Etat en action, politiques publiques et corporatisme, op.cit.

* ²⁵² On peut de façon plus générale faire la même remarque, comme le remarque Monika Steffen, en ce qui concerne les politiques de lutte contre le Sida : « La conception et la mise en oeuvre d'une politique aussi transversale dépendaient étroitement de la capacité de coordination entre les acteurs gouvernementaux, administratifs et professionnels, au-delà des frontières sectorielles et des compétences juridiques et professionnelles. Elles dépendaient aussi de l'existence d'un groupe porteur d'un référentiel de santé publique capable de l'imposer à ses interlocuteurs». Steffen Monika, Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.32.

* ²⁵³ Comme l'explique Pierre Favre concernant les mobilisations dans la lutte contre le Sida, le nombre de personnes concernées ne suffit pas à rendre compte de la (non) participation d'un groupe aux processus d'action collectif. La capacité à se mobiliser est en effet fonction des spécificités de la population. Celle des détenus apparaît très réduite comme ce fut le cas pour les malades du Sida : « Les malades du Sida apparaissent peu comme acteurs dans le processus d'émergence dont on propose ici l'analyse : la gravité de leur mal et les représentations qui s'y attachent sont des obstacles presque insurmontables à leur participation à l'action collective ». Favre Pierre (dir.), Sida et politique. Les premiers affrontements (1981-1987), op.cit., p.22

* ²⁵⁴ « Dès lors que les conditions de la captation d'un problème par l'Administration ne sont pas ou plus remplies et que le champ politique est activé à son propos, la gestion administrative du problème change de nature et interfère avec ce mode de traitement tout différent qu'est le mode politique [...] Lorsque ce transfert s'effectue, l'Administration qui demeure en charge de la gestion quotidienne et de la mise en oeuvre, ne peut plus appliquer ses principes ordinaires de traitement du problème et entre dans une phase anomique ». Favre Pierre, « La gestion administrative du Sida ou l'impossible captation d'un problème de santé par la Haute administration », art.cit., p.77.

* ²⁵⁵ Cette mobilisation de Bernard Kouchner est par ailleurs comparable en certains points à celle de Michèle Barzach en 1986 en faveur de la lutte contre le Sida. Michèle Barzach inaugure, comme l'analyse Frank le Floch, un nouveau mode de gestion du problème. Elle fait du Sida une « grande cause nationale », sujet sur lequel elle garde le contrôle en promouvant une « politisation technicienne ». « En s'« emparant » de l'épidémie de VIH, Michèle Barzach s'est constitué une sphère d'intervention, sur laquelle elle règne en état de quasi-monopole. Sans grand-passé politique avant son passage au ministère de la Santé, inconnue du grand public, Michèle Barzach va, grâce à son action contre le Sida, accéder à la notoriété et à la reconnaissance ». La principale distinction avec Bernard Kouchner est que celui ci dispose déjà en 1992 d'un grand prestige, non pas en tant que ministre mais en raison de son passé dans l'humanitaire. L'engagement en faveur de la santé publique lui a en revanche permis de s'investir sur un dossier qui va profondément garder sa trace. Le Floch Frank, « Michèle Barzach, Ministre « du Sida » : les modalités d'une politisation technicienne », in Favre Pierre (dir.), Sida et politique, op.cit., pp.175-187.

* ²⁵⁶ Comme le constate Pierre Favre, « cette émergence pourra survenir, sans surprise, d'un événement extérieur, étranger à l'administration : l'action bruyante d'un groupe, un accident spectaculaire, une polémique intensément relayée par la presse y parviendront à certaines conditions. Plus intéressante est la situation où l'Administration, aussi hostile qu'elle soit à l'intervention du champ politique, est contrainte d'en appeler à lui, le développement même de son action la mettant dans l'obligation d'en référer à l'autorité supérieure pour obtenir des décision qui échappent à sa compétence ». Favre Pierre, « La gestion administrative du Sida ou l'impossible captation d'un problème de santé par la Haute administration », op.cit., p.92.

* ²⁵⁷Ibid., p.89.

* ²⁵⁸ Le Front national publia à la moitié des années quatre-vingts son propre programme de mesures, centrées sur le dépistage obligatoire, l'isolation des porteurs de virus dans des « sidatoriums » et le contrôle sanitaire aux frontières. La croisade anti-Sida d'un parti d'extrême droite provoqua, comme le rappelle Monika Steffen, une importante mobilisation politique. Les grands partis, les médias et les intellectuels se mobilisèrent contre le Front national fondant ainsi un consensus pour la lutte contre le Sida qui marquera les compagnes publiques jusqu'en 1993. Steffen M., Les Etats face au Sida en Europe, op.cit., p.55.

* ²⁵⁹ On peut remarquer que le fait d'inscrire la réforme de la médecine pénitentiaire comme une mesure de santé publique a probablement contribué à légitimer cette réforme en la présentant comme de première nécessité et liée à l'ensemble de la collectivité. Le fait que la réforme concerne spécifiquement le milieu carcéral n'a ainsi pas été discriminé.

* ²⁶⁰ Les raisons de ces réticences seront détaillées par la suite.

* ²⁶¹ C'est ce qu'affirme un enquêté : « La loi du renouveau de la médecine pénitentiaire de 1999 [...] a été sollicitée par l'ensemble du tiers secteur qui voulait que la médecine pénitentiaire soit rattachée au système sanitaire national ». C'est par exemple le cas de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome ou encore de la Lega delle autonomie locali, une structure qui rassemble les communes, provincie et les régions italiennes, qui s'intéresse à tous les problèmes des institutions locales dont le problème de la médecine pénitentiaire. Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.

* ²⁶² C'est tout particulièrement le cas de Sandro Libianchi qui travaillait depuis 1995 à Rebbibia et qui a participé à l'élaboration de la loi de réforme de la médecine pénitentiaire. Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ²⁶³ Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ²⁶⁴ « Le ministère ne voulait pas élaborer une loi en tant que tel et nous l'avons donc fait passer à travers une autre loi. La réforme de la médecine pénitentiaire fut contenue dans les vingt lignes de l'article 5 de la loi 419 L 98 ». Entretien n°18, Sandro Libianchi, directeur du Sert de l'institut de Rome-Rebbibia.

* ²⁶⁵ D'une façon plus générale, il semblerait que les partis politiques italiens soient peu enclins à s'engager en faveur de la politique sanitaire qui serait perçue en Italie comme une « patate chaude ». Ce désinvestissement se traduirait par une délégation du parlement en faveur de l'exécutif. Maino Franca, La politica sanitaria, op.cit., p.85.

* ²⁶⁶ Entretien n°24, Lillo di Mauro, président de l'Organe consultatif pénitentiaire permanent de la ville de Rome.