L'assurance sociale et le droit à la santé

Section 2 : L'EXCLUSION DE CERTAINES CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES

L'extension de la couverture sociale en faveur des catégories professionnelles à faible revenu ou en faveur des catégories sociales sans revenu va leur permettre de

¹ V. S. BLEL,Op. cit., p. 52 (tableau indiquant le taux de cotisation par régime dans le secteur privé)

² Le décret n°96-341 du 6 mars 1996 a fixé la liste des avantages exclus de l'assiette des cotisations, ainsi que les taux et les plafonds d'excemption. (v. aussi le décret du 10mai 1999 et le décret du 19mai 2003).

³ Cf., A. MOUELHI, Droit de la Sécurité sociale, Op. cit., p.142.

⁴ Sur les taux et assiette des cotisations, voir M-S. KASMI, Droit du Travail Tunisien, Les éditions internationales, 1998, p. 226-248.

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jouir, sous conditions, de leur droit à la santé par les assurances sociales¹ (Paragraphe 1) mais ne va pas permettre de satisfaire aux besoins des catégories sociales vulnérables dépourvues de leur droit à la santé (Paragraphe 2).

Paragraphe 1 : UN DROIT A LA SANTE SOUMIS A DES CONDITIONS POUR CERTAINES CATEGORIES

Pour être couvert socialement et bénéficier des prestations de soins en cas de besoin, les ayants droit de l'assuré social (A) doivent répondre à certaines exigences à savoir la condition d'âge pour les enfants à charge. D'autres catégories socioprofessionnelles, elles aussi, et avec l'extension de la couverture sociale à leur profit doivent remplir les conditions nécessaires pour jouir d'un droit à la santé du fait de leur appartenance à un régime particulier de sécurité sociale (B).

A. Les ayants droit de l'assuré social

Il s'agit du conjoint (1), des descendants (2) et des ascendants (3). 1. Le conjoint

Aux termes de l'article 4 de la loi n° 2004-71, portant institution d'un régime d'assurance maladie, « le conjoint, non divorcé et ne bénéficiant pas au titre de son activité d'une couverture légale obligatoire contre la maladie », bénéficie d'une assurance maladie en tant qu'ayant droit de l'assuré social.

En vertu de ce régime pour avoir accès aux prestations de soins nécessitées par son état de santé, en tant qu'ayant droit d'un assuré social, la femme doit remplir deux conditions :

? Ne pas avoir la qualité d'assurée sociale au titre de son activité et par la suite l'absence de couverture contre le risque maladie par un autre régime.

? Etre en lien conjugal avec l'assuré social par un acte de mariage légalement conclu au sens des articles 3 et 4 du code du statut personnel².

¹ Cf., M. CHERIF et K. ESSOUSSI, « L'extension de la sécurité sociale aux populations non couvertes, Série Africaine, n° 26, 2004, p. 103-120.

² Art. 3 Al. 1^er prévoit que : « Le mariage n'est formé que par le consentement des deux époux ».

- Art. 4^ème Al. 1^er prévoit que : « La preuve du mariage ne peut être rapportée que par un acte authentique dans des conditions fixées par une loi ultérieure ».

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Cette deuxième condition va exclure du champ de protection la concubine de l'assuré social, qui, par contre, en Droit français est assimilée au conjoint par la loi du 2 janvier 1987 à condition qu'elle vive maritalement avec lui et qu'elle se trouve à sa charge effective, totale et permanente¹.

Le nouveau régime d'assurance maladie en Tunisie eu égard la femme divorcée a préservé la même attitude qu'auparavant dans les différents régimes légaux de sécurité sociale² ; ces régimes n'admettent un accès aux prestations de soins que pour le conjoint non divorcé.

Ainsi, par le fait de son divorce, la femme, n'exerçant pas une activité professionnelle et ayant perdu la qualité d'ayant droit, ne peut pas bénéficier de l'octroi des prestations de soins en cas de maladie.

2. Les descendants

Le nouveau régime d'assurance maladie profite aux descendants de l'assuré social qui ont la qualité d'ayant droit.

La protection du droit à la santé ne profite, aux termes de l'article 4 de la loi n°2004-71, que pour : « les descendants de l'assuré social à charge indiqués ci-dessous :

? les enfants mineurs à condition de ne pas bénéficier d'une couverture légale obligatoire contre la maladie,

? la fille quelque soit son âge tant que son obligation alimentaire n'incombe pas à son époux ou tant qu'elle ne dispose pas de source de revenu,

? les enfants portant un handicap les rendant incapables d'exercer une activité rémunérée et qui ne bénéficient pas d'une couverture légale obligatoire contre la maladie au titre de leur activité ».

Cet article, qui reprend presque la même liste des ascendants bénéficiant de l'accès gratuit aux consultations externes en tant qu'ayants droit de l'assuré social soumis au régime général des salaires non agricoles, suscite les remarques suivantes :

¹ J.J DUPEYROUX, Droit de la sécurité sociale, Op. cit., p321.

² - Art. 91 de la loi n° 60-30 du 14 décembre 1960, pour les salariés non agricoles. - Art. 41 de la loi n°81-06 du 12 Février 1981, pour les salariés agricoles.

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? La protection des enfants à charge se limite uniquement aux enfants mineurs, ce qui peut poser la question de la couverture des descendants majeurs qui ne bénéficient pas d'une couverture légale obligatoire par un autre régime ; c'est à dire qui n'exercent pas une activité professionnelle et ne sont pas des étudiants.

? La protection de la fille quelque soit son âge, permet de protéger une large couche de la population qui, vu le recul de l'âge de mariage dans la société tunisienne et la situation actuelle du marché de l'emploi, ne peut pas être couverte par un régime légal de protection.

? La question peut se poser eu égard la fille qui lors de son divorce revient de nouveau chez son père, auquel incombe son obligation alimentaire sans bénéficier, toutefois, d'une couverture par le régime d'assurance maladie.

Ainsi, il semble plus opportun d'assurer une protection du droit à la santé pour les descendants de l'assuré social en leur assurant une couverture par le régime d'assurance maladie à condition qu'ils ne soient pas couverts par un régime légal de protection d'une part, et à condition de cohabiter avec l'assuré social auquel ils sont à charge d'autre part.

3. Les ascendants

Faisant preuve du caractère familial de la sécurité sociale, le Droit tunisien de la sécurité sociale permet de réserver des avantages aux ascendants de l'assuré social dont notamment le bénéfice des soins de santé.

Ainsi, l'article 4 de la loi de 2004 relative à l'assurance maladie permet d'assurer les soins pour les ascendants à charge de l'assuré social à condition qu'ils ne soient pas soumis à titre principal à une couverture légale obligatoire contre la maladie.

A ce propos, il est essentiel de rappeler que le même alinéa est prévu par d'article 91 de la loi n° 60-30 qui ajoute : « Est considéré à la charge du travailleur, l'ascendant âgé de 60 ans au moins à la date de la demande des prestations, auquel ledit travailleur assure d'une façon effective et permanente le logement, la nourriture et l'habillement.

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Toutefois, la condition d'âge n'est pas exigée pour les veuves et les ascendants atteints d'une infirmité les rendant incapables de subvenir à leurs besoins »¹.

En application du nouveau régime d'assurance maladie, les prestations de soins sont assurées aux ascendants de l'assuré social quels que soient leurs âges, la seule condition posée par la nouvelle législation est l'absence d'une couverture légale obligatoire contre la maladie pour ces personnes.

Ainsi, la loi de 2004 exprime avec force la volonté des pouvoirs publics de parvenir à satisfaire convenablement les exigences du droit à la santé en faisant recours à un principe de base de la réforme qui est la solidarité entre les générations.²

Sur un deuxième volet de protection, la solidarité prend la forme d'une solidarité entre des assurés appartenant à des régimes différents en faveur de ceux appartenant à un régime particulier de sécurité sociale.