L'assurance sociale et le droit à la santé

B. Les prestations servies

Les prestations servies en cas d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle sont de deux types : des prestations en nature (1) qui prennent la forme des soins médicaux et des appareils nécessaires par l'état de santé de la victime et des prestations en espèces (2) sous forme d'indemnité ou de rente destinées à compenser la perte du gain professionnel.

1. Les prestations en nature

Il est nécessaire de noter que la socialisation du régime de réparation des accidents de travail et des maladies professionnelles, par son intégration dans le cadre des assurances sociales, a permis de développer et d'améliorer le contenu des prestations en nature surtout avec le développement de l'infrastructure sanitaire publique et privée en Tunisie.

Les prestations en nature « sont dues, à raison de l'état de la victime du fait de l'accident ou de la maladie professionnelle, qu'elle soit ou non mise dans l'obligation d'interrompre son travail » ⁴. Cette victime dispose d'une liberté de choix du médecin, du pharmacien et le cas échéant des auxiliaires médicaux dont

¹ Le tableau est prévu par l'arrêté du ministre des affaires sociales du 13/01/1995.

² S. BLEL, Op. cit., p.70-71.

³ A. MOUELHI, « La réforme du régime de réparation des accidents du travail », R.J.L, Mars 1996, p.54.

⁴ Cette disposition de Art. 31 de la loi de 1994 trouve son corollaire dans la loi de 1995 dans son Art. 16.

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l'intervention est prescrite par le médecin. La même liberté que reconnaît l'article 32 de la loi n°94-28 aux travailleurs du secteur privé est reconnue par l'article 17 de la loi n°95-56 aux travailleurs du secteur public. Dans ces conditions, « le remboursement des frais engagés se fait dans la limite du tarif officiel » 1.

Dans le secteur privé, pour les premiers soins, l'employeur est tenu d'accorder une avance à la victime avec la possibilité de se faire rembourser par la caisse nationale de sécurité sociale, ce qui présente une garantie importante pour les droits des victimes permettant de leur assurer la célérité des premiers soins².

La prise en charge des frais de soins est une innovation de la loi de 1994, elle consiste pour la C.N.S.S. à établir des Conventions avec les structures sanitaires publiques ou privées en vue d'assurer la prise en charge des frais de soins engendrés par les accidents du travail ou les maladies professionnelles.

Par ces Conventions, la victime se trouve exonérée du paiement des frais d'hospitalisation, des soins et des produits pharmaceutiques, et les soins qui lui sont octroyés feront l'objet d'un règlement entre la caisse et les structures signataires de ces Conventions³.

Cette modalité de prise en charge par l'employeur des frais de soins dans le secteur privé est exclue dans le secteur public, ce qui ne permet pas à l'agent du secteur public victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle de choisir vraiment librement son médecin. Ceci peut s'expliquer par la crainte du législateur d'alourdir le budget de l'Etat et des entreprises publiques par des charges financières importantes.

En Droit français, la sécurité sociale assure une véritable gratuité des soins : c'est le principe du "tiers payant" en vertu duquel et selon les dispositions de l'article L431-1 et suivants du code de la sécurité sociale, la victime munie de sa feuille

¹ V. Art 32 Al 1^er de la loi n°94-28 et Art. 17 de la loi n°95-56.

V. aussi l'arrêté des ministres du plan et des finances, de l'économie nationale, et de la santé publique du 07/04/1982, tel que modifié par les arrêtés du 04/04/1995 et 25/06/1998.

² S. BLEL, Op. cit., p.104.

³ La C.N.S.S a conclu le 31/12/1994, une Convention avec le ministère de la santé publique en vue de prendre en charge les frais de soins des victimes d'accidents du travail ou des maladies professionnelles. En vertu de cette Convention la prise en charge est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, sauf en cas d'urgence où la prise en charge peut être demandée à posteriori, et couvre toutes les prestations nécessaires pour le bon rétablissement de la santé de la victime. - Pour plus de détails, S. BLEL, Op.cit., p.39-41.

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d'accident, choisit librement son praticien, et les auxiliaires médicaux dont l'intervention serait prescrite par le praticien. Les honoraires sont directement réglés aux praticiens par la caisse.

Le pharmacien doit remettre à la victime tous les médicaments prescrits, également réglés directement par la caisse.

La victime a le choix de l'établissement hospitalier si son hospitalisation s'avère nécessaire.

La victime a droit à la fourniture, à la réparation et au renouvellement des appareils de prothèse ou d'orthopédie nécessaires¹.

En effet, même si la protection des victimes des risques professionnels en Droit tunisien n'est pas identique dans le secteur public et dans le secteur privé, le souci de préservation de la santé du travailleur s'avère le même dans la loi de 1994 que dans la loi de 1995.

En plus des soins de santé octroyés par la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle pendant la durée de l'incapacité temporaire consécutive à l'accident, cette victime, en cas d'incapacité permanente de travail, a droit, aux termes de l'article 39 de la loi de 1994, et quel qu'en soit le taux, à « la fourniture, à la réparation et au renouvellement des appareils orthopédiques et de prothèse qui peuvent lui être nécessaires en raison de son état de santé, ainsi qu'à la réparation et au remplacement des appareils utilisés avant l'accident et que celui-ci a rendu inutilisables » 2.

La victime d'accident du travail ou de maladie professionnelle peut, si son état de santé le prouve, bénéficier du remboursement des frais de transport aller et retour. Ces frais sont supportés par l'employeur dans le secteur public et sont remboursés par la C.N.S.S. dans le secteur privé selon le tarif de transport le plus économique. Si le transport est assuré par ambulance, le remboursement est effectué par référence à l'arrêté des ministres de l'économie nationale, du transport et de la santé publique du 12 juillet 1993 fixant les tarifs du transport sanitaire.

¹ J.J. DUPEYROUX, Op. cit., p.443.

² Le droit à l'appareillage reconnu par l'Art. 39 de la loi de 1994 est détaillée dans l'Art. 41 de la même loi.

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Ainsi, si la protection de la santé de la victime d'un accident de travail se présente comme une priorité pour le législateur tunisien, comment a-t-il procédé face à la perte de salaire causée pour la victime qui interrompt son travail pour cause d'accident du travail ou de maladie professionnelle ?