L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Chapitre 7 : Conclusion de l'étude et recommandations

Au terme de cette étude sur la qualité de l'offre des services de santé qualité en République Islamique Mauritanie,nous avons mis en exergue plusieurs facteurs ayant influé sur la mise de la politique nationale au cours de ces douze dernières années.L'accès des populations mauritaniennes à l'offre des services de qualité est resté un impératif que tous les acteurs s'efforcent de mettre en oeuvre à travers le système de recouvrement des coûts des services de santé inspiré de l'Initiative de Bamako .Les différents plans directeurs nationaux de santé de l'action (du 4^e au PNDS 2003 -2008) devaient permettre à l'issue de leur mise en oeuvre de faire progresser le niveau de fonctionnement du système de santé et d'améliorer le niveau sanitaire de la population .La mise en place de l'initiative de Bamako entre 1993 et 2005 a permis d'améliorer la politique nationale de santé dans sa composante conception et élaboration de projets de développement et des indicateurs liés accessibilité géographique, et à la disponibilité physique des services de même on assiste au développement d'initiatives locales visant à développer les structures de santé . Il existe une disparité entre les wilayas, l'accessibilité et la disponibilité des services étant réduites dans les zones rurales reculées et dans les zones péri-urbaines à forte croissance démographique .Les acteurs ou entrepreneurs de santé en Mauritanie ont également à travers le système de recouvrement des coûts pu intégrer d'autres dimensions de la politique nationale de santé publique notamment la planification familiale, les mutuelles de santé et le forfait obstétrical.

Cependant certaines insuffisances sont toujours perceptibles et la couverture sanitaire aux niveaux primaire et secondaire ne permet pas encore de garantir l'accès à un ensemble de soins curatifs et préventifs et de services de santé essentiels de qualité acceptable. Certes plusieurs pas ont été franchis en ce qui concerne l'accessibilité géographique pour le niveau primaire, mais le niveau de qualité des prestations techniques n'a pas beaucoup évolué pour autant. Ainsi nous avons constaté à travers les études de cas présentés dans cette recherche tant au niveau national qu'au (problématique de la décentralisation) qu'au niveau décentralisé (wilaya de Nouakchott et celle de l'Assaba) que l'implication d'une décentralisation partielle et irrégulièrement, le manque d'implication des bénéficiaires,l'absence de collaboration intersectorielle et les dysfonctionnements des services de santé constituent les faiblesses et les menaces qui pèsent lourdement sur le système de santé Mauritanien .

La décentralisation du secteur de la santé sur laquelle repose la réussite du système de recouvrement des coûts en tant que composante de politique sociale nationale,n'a pas fait évoluer la résolution de la crise sanitaire de la Mauritanie. La décentralisation des services annoncée depuis 1989 par l'adoption du décret 89.064 créant les DRASS, le décret 92027 instituant le système de recouvrement des coûts et celui 2000.40 tranrmant les DRASS en DRPSS n'ont pas été suivis à la lettre pour la mise en place d'une réelle et précise décentralisation des services de santé. La décentralisation se heurte actuellement à la faible disponibilité des cadres capables d'assumer les fonctions qui leur sont dévolues. Cette politique sociale est tributaire des capacités techniques et gestionnaires du personnel en poste. Ce processus doit être réajusté et amplifié par une délégation accrue d'autorité et de ressources vers les niveaux décentralisés. Pour cela, les rôles et les responsabilités des différents niveaux du système de santé seront définis plus précisément ainsi que les règles concernant la circulation de l'information. La décentralisation ne concerne pas encore les Moughataa. Ainsi les structures furent mises en places sans que toutes les ressources permettant leurs fonctionnements ne soient rendus disponibles. S'agissant du renforcement des compétences locales pour pérenniser cette déconcentration, nous pouvons avancer prudemment que le niveau central n'à pas oeuvrer pour qu'elle soit effective car il a fallu onze (9) années de mise en oeuvre pour évaluer globalement cette décentralisation et procédé a des réajustements, ce qui n'a pas à l'heure actuellement améliorer la situation. Au niveau des wilayas, les DRPSS devront assurer le rôle de coordination, de supervision et de contrôle de la mise en oeuvre du plan directeur. Sous la supervision et le contrôle des walis et des conseils de développement socio-sanitaire, ils auront avec leurs équipes la mission de la planifier les activités, de répartir les ressources budgétaires entre les différentes entités sanitaires, des infrastructures, de superviser et d'animer la wilaya sanitaire. La décentralisation du niveau DRPSS vers le niveau CSM n'a commencé qu'au début de l'année 2004, alors que certains aspects de celle devant s'effectuer du niveau central vers la wilaya ne sont pas achevés. C'est l'aspect relatif au renforcement des compétences (formation supervision et évaluation).En ce qui concerne la décentralisation financière, cette question est beaucoup plus complexe en raison des barrières érigées par la banque mondiale et la banque africaine de développement pour le décaissement des fonds (procédures d'objection et de non objection) (^267(*)) et Certains programmes verticaux ne veulent pas déconcentrer pas les moyens dont ils disposent pour permettre aux wilayas de mettre en oeuvre leur plan d'action, car ils pensent que le niveau opérationnel n'est capable pas de réaliser seul leurs activités.

Au niveau des wilayas, certains DRPSS ne concourent pas réellement à la mise en oeuvre de cette décentralisation, car ils ne fournissent d'efforts pour la réalisation de leurs plans d'action,c'est ce qui démotivent leurs collaborateurs qui restent les trois quart de leur temps au chômage technique.

La décentralisation des ressources humaines restent poser, le problème majeur auquel les DRPSS doivent gérer avec les moyens de bord et aussi que le niveau central veut continuer à gérer. Les effectifs du personnel de santé restent globalement insuffisants et inégalement répartis tant entre les différentes catégories professionnelles que sur le plan géographique. La fréquence des abandons de poste, l'absentéisme et la faible motivation générale sont préjudiciables au bon fonctionnement des services du niveau opérationnel.

La décentralisation du système de santé et la participation communautaire (recouvrement des coûts) ont connu des progrès significatifs. La politique de décentralisation n'a été pas pu les DRASS fonctionnelles, et de même que les comités de développement socio sanitaires (CDSS) et les comités de gestion des formations sanitaires .Le plan de développement des infrastructures sanitaire n'a pas été réalisée selon les prévisions du ministère de la santé.

Plusieurs problèmes restent liés à des dysfonctionnements techniques des services de santé, et qui sont dus soit à au manque de ressources humaines, soit à la démotivation de celles-ci .

L'amélioration ou la reconfiguration des processus, la résolution des problèmes, le traitement des dysfonctionnements ne sont pas obtenus spontanément sous l'effet de la seule bonne volonté des personnes concernées par ces phénomènes. Les changements reposent sur l'utilisation appropriée, et conventionnelle des méthodes et d'outils de la qualité. Ceux-ci permettront de définir clairement l'objectif de la démarche, d'analyser la situation existante, de définir les actions susceptibles d'agir sur les causes des dysfonctionnements, de les mettre en oeuvre sous forme de plans d'actions, d'évaluer leurs effets et de les réajuster s'il y a lieu. Dans les formations sanitaires, nous constatons que cette qualité tant soit souhaitée, n'est pas partout recherchée. On sait pendant de nombreuses années, dans les pays où cette problèmatique est résolue ou en voie de résolution, la recherche de la qualité s'est basée uniquement sur une amélioration constante de la compétence technique des professionnels. La formation initiale, la formation continue ont pour objectif de rendre toujours plus compétents les professionnels de chaque métier. On sait également que le ministère de la santé a organisé plusieurs formations pour améliorer la qualité des soins, mais les résultats sont en deça des objectifs visés, ce qui amène à remettre en cause l'efficacité de ces approches. Celles-ci ont permis et permettent encore quelque part ailleurs de grands progrès en terme de qualité mais trouve sa limite dans la complexité des organisations.

Les évaluations périodiques permettent elles aussi de comprendre quelle est la contribution de chaque formation à la réalisation des actions et à l'atteinte des objectifs mais également d'identifier les interfaces entre les professionnels formés à cet effet et ceux qui ne l'ont pas été. Selon R. Massé, « elles améliorent ainsi la performance des processus transversaux en décloisonnant l'organisation verticale traditionnelle ». appliqué dans notre champs d'études, on se rend compte, les goulots d'étranglements liés au centralisme,évoqué plus haut réapparaissent en entravant la production de la qualité de l'offre des services. La qualité produite, la satisfaction de l'usager du service dépendent maintenant de cet aspect organisationnel au-delà de la qualité technique de chaque étape du processus concerné. Dès lors, il faut faire porter les efforts sur l'organisation de la relation entre les professionnels.

La transversalité consiste d'une part à sans cesse étudier les dysfonctionnements en regroupant les professionnels concernés afin que chacun connaisse non seulement sa prestation propre, mais aussi celles des autres, d'autre part quand cela est possible à organiser la production directement de manière transversale en réunissant les différents acteurs autour du processus. Les contraintes des uns et des autres sont ainsi identifiées, connues de tous, partagées et prises en compte.

C'est par cette démarche transversale qui conduit au décloisonnement que l'essentiel des gains actuels en terme de qualité est acquis en augmentant l'efficacité collective.

L'obtention de la qualité repose sur une aptitude de l'organisation à améliorer constamment ses produits et ses services. L'amélioration de la qualité s'obtient toujours par une amélioration des processus réalisée étape par étape. Elle peut être recherchée quel que soit l'état initial. La démarche est itérative et vise des améliorations successives : on parle d'amélioration continue.

Le repérage des problèmes et des dysfonctionnements, leur analyse et leur traitement, est un moyen essentiel d'améliorer la qualité avec un retour sur investissement important et rapide. La mise en place d'une démarche qualité doit conduire à une attitude systématique d'analyse et de correction des problèmes et dysfonctionnements.

L'amélioration continue peut être appliquée selon des modalités diverses. On peut ainsi mettre en oeuvre des changements pas à pas, nombreux et répétés, et également des modifications plus importantes menées sur un rythme accéléré comme dans le cas des méthodes par percées ou de la reconfiguration des processus.

La mesure est un impératif de la qualité. La mesure permet d'apprécier la satisfaction des usagers la conformité des produits et services à des références et le bon déroulement des processus.

Cela consiste en une objectivation du niveau de qualité existant et des progrès réalisés grâce aux actions d'amélioration. Elle permet également un suivi en continu de certaines caractéristiques afin d'agir dès qu'une dérive apparaît.

Cette culture de la mesure permet de dépasser les opinions, les a priori et de prendre les décisions à partir d'éléments factuels.

Mesurer permet aussi de valoriser le travail accompli, de donner confiance aux professionnels et aux usagers sur le maintien d'une qualité de production et d'apporter la preuve des progrès réalisés.

Les démarches qualité actuelles sont des démarches de management. Elles font appel au corpus théorique développé autour de la notion d'amélioration continue de la qualité ou du management de la qualité. Le concept de la qualité est lié à celui d'amélioration continue de la qualité. Il correspond à un mode de gestion du ou des seuveurs qui, pour atteindre les objectifs stratégiques qu'elle s'est fixés, intègre une démarche d'amélioration continue de la qualité généralisée à tous les secteurs de l'entreprise.

Les caractéristiques de cette approche ont déjà été évoquées :

- il s'agit d'un système et d'une philosophie de management ;

- l'amélioration de la qualité a toujours pour raison d'être la satisfaction de l'usager et de ses besoins : l'enjeu de la démarche est d'organiser l'entreprise transversalement pour répondre à ces besoins ;

- l'engagement des dirigeants et l'implication du personnel sont fondamentaux dans ce type de management ;

- la démarche s'effectue de façon méthodique : la mise en oeuvre du concept nécessite des méthodes et des outils choisis en fonction d'objectifs opérationnels spécifiques ;

- la notion de processus que l'on cherche à améliorer en permanence est au coeur de la démarche ; tous les processus sont concernés qu'ils soient opérationnels, de soutien ou de management ;

- la démarche s'effectue de manière pragmatique, progressive en partant du fonctionnement existant et en se concentrant prioritairement sur les processus clés ;

- il s'agit également d'une approche gestionnaire et économique : elle vise la satisfaction du client au meilleur coût et prend en compte lors de la définition de ses objectifs les ressources disponibles. L'économie de moyens permet d'allouer au mieux les ressources. Cette démarche assure la pérennité de l'entreprise.

Les objectifs qualité s'intègrent dans les objectifs de la politique générale. L'organisation du système qualité, la structuration de la démarche, les méthodes et outils employés sont adaptés aux objectifs visés. La démarche s'effectue par étapes successives, déployées à travers les différentes entités de l'entreprise. Il est en effet inenvisageable de réaliser simultanément l'ensemble des changements requis dans une entreprise.

La démarche est progressive car le développement des actions qualité correspond à un investissement qui vise des bénéfices à moyen terme. Cet investissement correspond en grande partie à du temps de personnel, notamment celui de l'encadrement supérieur et intermédiaire. La rapidité de mise en oeuvre de la démarche sera une décision managériale fondée sur l'étude des capacités d'investissement d'une part et sur la capacité à mettre en oeuvre le changement culturel requis d'autre part. Un rythme trop rapide conduirait à une mauvaise utilisation des ressources et fragiliserait la démarche (découragement des collaborateurs).

Ces caractéristiques expliquent que seul le management de l'établissement peut assurer l'animation de la démarche et en garantir la cohérence.

La démarche qualité conduit à la mise en place d'une organisation adaptée : le système de management de la qualité.

Selon l'ISO, le système de management de la qualité est défini comme un système de management permettant d'orienter et de contrôler un organisme (ex. : entreprise) en matière de qualité ; le système de management est lui-même défini comme un système permettant d'établir une politique et des objectifs et d'atteindre ces objectifs.

Ce système vise à bâtir un dispositif cohérent d'amélioration comprenant les éléments qui vont faire que la démarche de progrès sera efficace et pérenne, permettant ainsi à l'établissement d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixé.

Du point de vue des prestations offertes, les soins préventifs et les activités promotionnelles n'ont pas eu la place qu'ils méritaient. Ainsi, les taux de couverture de la consultation prénatale (CPN) et des accouchements assistés, du programme élargi de vaccination (PEV), de l'éducation Pour la santé (EPS) contrastent avec les taux d'utilisation élevés des soins curatifs.

La politique de médicaments essentiels a été une réussite mais leur distribution régulière par la DPM aux dépôts régionaux est restée problématique. Des insuffisances sont notées dans les capacités d'intervention et de gestion de l'administration pharmaceutique et dans les procédures d'acquisition et de mise à disposition des devises lors des commandes. Le guide clinique et thérapeutique qui a permis une certaine rationalisation de la prescription, n'est pas utilisé partout. La formation des prescripteurs prédispose à cette situation. Le laboratoire de contrôle n'est pas encore opérationnel pour garantir la qualité des médicaments délivrés au public.

Le système actuel de référence reste peu performant. Son articulation avec le niveau primaire n'est pas effective. Malgré les efforts consentis en matière de rénovations de leurs infrastructures et d'équipement, les établissements secondaires (hôpitaux régionaux) et tertiaires (hôpitaux nationaux) sont confrontés à des problèmes de statut, d'organisation et de gestion, l'approvisionnement en médicaments et matériels consommables, de financement et de disponibilité de certaines compétences comme les chirurgiens (en particulier dans les hôpitaux régionaux). Etant donné que les seules structures tertiaires sont à Nouakchott, à plus de 1000 km de certains hôpitaux régionaux, il est indispensable de créer des structures tertiaires interrégionales afin de rendre accessibles les prestations spécialisées aux populations.

Le secteur privé s'est développé rapidement, apportant un complément au secteur public. Mais il est faiblement encadré et contrôlé, ce qui suscite des difficultés: concurrence avec le secteur public, explosion des coûts, qualité parfois faible des prestations de soins et des médicaments.

La performance du système de santé nécessite une amélioration.

La restructuration du MSAS dont l'aboutissement devait soutenir les wilayas n'a pas donné les résultats escomptés. Certains services et divisions sont restés non opérationnels. Des insuffisances sont constatées dans les domaines de la réglementation, de la planification, de la gestion des ressources, de la formation. Il en résulte une inefficacité dans l'allocation et l'utilisation des ressources. Cette inefficacité est accrue par l'absence d'intégration des activités et la faible coordination intra et intersectorielle.

Le financement du système socio sanitaire n'est pas encore adéquation avec les réels problèmes prioritaires. La participation communautaire bien engagée dans la politique des années 1980 à travers les structures et éducation des masses, s'est effritée au fil des années à cause du manque de confiance entre les populations et l'Etat et entre les populations elles mêmes. Ainsi tout semble théorique pour ces communautés en raison de plusieurs promesses non tenues, pour la mise en place des projets sociaux de bases. La seule éducation pour le changement de comportement en santé publique à cet égard n'était pas suffisante pour convaincre et fidéliser les populations, mais il fallait démontrer que l'Etat et ses partenaires agissaient pour le vrai développement permettant d'accéder un état de santé viable satisfaisant. L`absence de structures indépendantes et d'organisations de consommateurs de soins ont les facteurs favorisant de cette non participation communautaire. Les comités de santé ne jouent pas toujours pleinement leur rôle. Leurs actions sont surtout polarisées sur la gestion financière au détriment de la sensibilisation et de la mobilisation sociale.

L'Etat, les partenaires et les populations ont consenti des efforts louables pour élargir la couverture sanitaire à la majorité de la population durant la période 1992-1996.

Ainsi la priorité accordée à la santé dans les allocations budgétaires de l'Etat s'est traduite par des engagements croissants. La part du budget de fonctionnement de l'Etat allouée à la santé a été régulièrement augmentée depuis 1992 à 1996 par un taux moyen annuel de 0,5 %. Les dépenses de santé non salariales dans le budget de la santé atteignent 43% en 1996 contre 29% en 1991.

La mise en place du système de recouvrement des coûts a permis d'accroître la confiance des usagers et de les rapprocher des services de santé. Cette disponibilité des populations à se prendre en charge constitue un potentiel important de développement du secteur dans les prochaines années. Appliqué par toutes les formations sanitaires primaires et les établissements tertiaires, le système connaît pour le moment un hiatus du fait que les hôpitaux régionaux n'y sont pas inclus. L'accessibilité financière est acceptable (90%) bien que 44% de la population vive en dessous du seuil de pauvreté (^268(*)).

L'appui des partenaires extérieurs qui ont soutenu les efforts de l'Etat mauritanien a été souvent déterminant, apportant des ressources financières additionnelles et des compétences qui font défaut. Toutefois, les ressources extérieures sont difficiles à mobiliser à cause de la multiplicité des conditionnalités et des procédures.

Les capacités d'identification et de résolution des problèmes de financement sont faibles à tous les niveaux du système socio sanitaire. Les responsables centraux n'ont pas reçu de formation dans les domaines de la macroéconomie et de la revue des dépenses publiques. Les outils et les procédures comptables ne sont pas toujours correctement suivis. L'information sur la gestion financière circule difficilement entre les services centraux et décentralisés. Le pays ne dispose pas de spécialistes en économie de la santé.

Des contraintes liées à l'environnement du secteur de la santé empêchent une amélioration plus rapide de la santé

L'insuffisance quantitative et qualitative des ressources visant à satisfaire les prestations ciblant des femmes et des enfants, pèse lourdement sur le secteur de la santé ; ce qui empêche une amélioration plus rapide de l'état de santé de la population.

Dans certains cas l'influence de ces facteurs est plus importante et diminue l'efficacité des efforts fournis par le secteur. Inversement l'effet bénéfique direct et indirect du développement sanitaire sur les autres secteurs du développement est mal connu.

Certes des mesures ont été prises pour atténuer certains effets de l'ajustement structurel sur le secteur de la santé dont le budget a été protégé et la capacité d'embauche maintenue. Le taux d'inflation est maîtrisé et son incidence est amoindrie sur les prix des médicaments et des équipements importés. Mais certains effets indirects persistent tels la paupérisation, la précarité de l'emploi et l'insécurité sur le plan de l'alimentation au niveau des ménages. Les stratégies mises en oeuvre dans les autres secteurs du développement ont tantôt entraîné des effets bénéfiques (amélioration des voies de communication et désenclavement de certaines zones reculées, facilitant l'accès aux services de santé et les références..), tantôt des effets négatifs par certains de leurs aspects comme dans le cas des aménagements hydro-agricoles qui ont entraîné un fort taux d'infestation paludique et bilharzienne. La croissance urbaine rapide et incontrôlée et l'exode rural ont entraîné l'apparition de bidonvilles et accru la promiscuité à cause des conditions précaires d'habitat. Outre les effets sociaux de l'ajustement, d'autres facteurs socioculturels sont à l'origine des effets négatifs sur la santé, tels que les mariages précoces, la fréquence des divorces, la persistance de pratiques nutritionnelles néfastes. Il est donc nécessaire, d'une part, d'adopter une vision trans-sectorielle dans la résolution des problèmes de santé, en recherchant parfois les solutions dans les autres secteurs, d'autre part, de veiller à atténuer les effets négatifs induits sur la santé par les projets de développement économique et social. A cet effet il incombe au gouvernement mauritanien et surtout à celui assurant la transition d'asseoir une politique volontariste pour l'accès des populations mauritaniennes à des services de santé de qualité. Cette politique de santé doit s'inscrire dans la logique de la bonne gouvernance, et la lutte contre la pauvreté. Les axes prioritaires sur lesquels les acteurs s'attelleront pour rehausser le développement des services de santé de qualité sont :

Le renforcement de la couverture sanitaire au niveau opérationnel

L'établissement de normes de couverture est un panel permettant de mieux organiser le système de santé au niveau opérationnel (postes de santé et centres de santé).Grâce à une réelle et entière décentralisation les DRPSS , les CSM et leurs partenaires auront toutes les ressources et les capacités de décider de rehausser la couverture sanitaire aux zones et aux populations non couvertes .La mise en place des normes et procédures de santé publique devra être concrétisée en matière de réhabilitation et de renforcement des services de santé. Pour cela les plans types seront conçus et utilisés par le niveau opérationnel pour les travaux de construction-réhabilitation des infrastructures sanitaires .L'acquisition des équipements devra se baser sur des listes et spécifications standard propre à chaque type de formation sanitaire.

Le renforcement des capacités devra poursuivi grâce une redéfinition des normes en personnel en fonction de l'organisation actuelle du système de santé et des priorités actuelles. Le processus de planification et de déploiement des ressources humaines basé sur la carte sanitaire et les normes d'effectifs du niveau opérationnel devra faire l'objet d'une étude minutieuse pour ne retomber sur les erreurs du passé. Le déploiement du personnel devra non seulement tenir compte du paquet minimum d'activités mais aussi devra être renforcé en fonction de plusieurs critères et mesures incitatives permettant d'assurer une distribution équitable et pérenne des ressources humaines sur au niveau opérationnel. Certes le paiement des indemnités d'éloignement est motivant, mais reste insuffisant, a créé des frustrations chez certaines catégories de personnel qui s'estiment être oubliées par leurs hiérarchies. Une telle situation est loin de résoudre la question de motivation et de la récurrence de l'absentéisme. Des actions additionnelles fondées sur l'assuidité et la compétence technique devront êtres promues et permettent de stabiliser le personnel. Ainsi pour maintenir les agents dans les zones reculées du niveau opérationnel, l'Etat devra instituer et accorder plusieurs facilités ciblant les agents qui veulent faire leur carrière au niveau opérationnel (logement, primes, plans de carrière, voyages d'études etc.)

L'offre des services de santé accessibles à tous devra se concrétiser en assurer à tous les niveaux la disponibilité de soins de qualité. La diversification des soins de santé est un impératif auquel tous les acteurs doivent répondre .Il s'agit de rendre disponible les services essentiels, curatifs, préventifs et promotionnels permettant de résoudre les problèmes de santé prioritaires.aux différents niveaux de la pyramide sanitaire, ainsi chaque formation sanitaire sous la supervision du médecin chef de moughataas, définira et mettra à jour en fonction des orientations du plan directeur le contenu du paquet minimum d'activités et les indicateurs de suivis (processus et résultats) .La mise en oeuvre du paquet minimum d'activités sera planifié à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Les DRPSS et le niveau central devront apporter un soutien constant aux formations sanitaires en rendant disponible les ressources humaines, financières et matérielles nécessaires à la mise en oeuvre du paquet minimum d'activités. Etant donné l'insuffisance des ressources disponibles comparée à l'ampleur des problèmes à résoudre, une stratégie importante consistera à utiliser les ressources publiques pour les actions les plus rentables, en se focalisant préférentiellement sur la prévention et la lutte contre les maladies transmissibles et non transmissibles les plus courantes, la fourniture des soins médicaux de base, la maternité sans risque et l'espacement des naissances, les vaccinations, l'amélioration de la situation nutritionnelle, l'éducation pour la santé, l'approvisionnement en eau potable et l'assainissement.

Depuis l'avènement du système de recouvrement des coûts , la problématique de disponibilité des médicaments a été améliorée partiellement sans la résoudre entièrement .La rupture des médicaments de 1996 , a été l'occasion pour certains responsables de formations sanitaires de découvrir des structures peu sûres d'approvisionnements en médicaments de qualité inconnue. Le développement des filières parallèles d'approvisionnement est un petit mal qui est en train de laminer la qualité de l'offre des prestations de santé utilisant les médicaments .A ce titre la direction de la pharmacie et des laboratoires et la centrale nationale d'achat des médicaments et des consommables devront s'équiper d'instruments permettant de contrôler la qualité des molécules (laboratoires régionaux de contrôle de qualité des médicaments, polices des produits médicaux) de sur l'ensemble du territoire. La politique pharmaceutique nationale devra élaborée, le cadre organisationnel et réglementaire du secteur pharmaceutique. Le système d'approvisionnement et de distribution du médicament devra améliorer le renforcement des capacités de stockage et de logistique des formations sanitaires grâce à la formation du personnel, et à la mise en place d'un système fiable de gestion. Ce renforcement devra passer par la formation du personnel pour s'assurer une utilisation judicieuse et efficace des médicaments et envisager la fabrication locale de certains médicaments, aliments de sevrage, et sels de réhydratation par voie orale, pour atténuer la dépendance vis-à-vis des laboratoires scandinaves.

L'amélioration de la qualité des prestations de qualité passe également par la mise en place d'un système orientation recours dynamique qui se basera la mise à jour de la carte sanitaire, la disponibilité de plateau technique en adéquation avec la politique hospitalière. Les capacités des plateaux techniques existants dans les formations sanitaires (laboratoires d'analyses, radiologie, endoscopie, cabinet dentaire, bloc de chirurgie et d'accouchement) seront rendues opérationnelles et de nouvelles unités créées au niveau de tous les hôpitaux et centres de santé et postes de santé en fonction de l'échelonnement des services. Envisager le redéploiement du personnel spécialisés médicaux et infirmiers exerçant des fonctions administratives au ministère et dans les DRPSS dans les formations sanitaires. Un personnel additionnel devra être formé sur le tas en attendant la formation des spécialistes .Les nouveaux équipements acquis de manière ou d'une autre devra faire l'objet d'homologation par les services de maintenance des DRPSS. Un système fiable d'approvisionnement en consommables et réactifs essentiels issu du recouvrement des coûts des actes diagnostics et thérapeutiques devra être mis en place pour une pérennité réelle (dans les hôpitaux). A cet effet, les hôpitaux régionaux et les centres de santé qui le nécessitent devront réhabilités et équipés conformément à la demande en prestations. Les services et spécialités complémentaires devront renforcés certains hôpitaux régionaux. Un appui devra être fourni aux hôpitaux et centres de santé de type A en vue de leur permettre de jouer leur rôle de services de référence. Enfin, organiser dans certaines wilayas voisines des hôpitaux inter régionaux pour résoudre seront construits et rendus fonctionnels pour renforcer le système de référence.

La couverture sanitaire complète aussi est la résultante de l'existence du bon fonctionnement des équipements, dès lors il importe de promouvoir une politique de standardisation des équipements et du matériel. Les capacités d'entretien et de maintenance des équipements seront renforcées et décentralisées y compris en faisant appel au secteur privé lorsque cela sera la solution la plus efficiente. Toutes ces actions seront soutenues par l'élaboration d'un plan directeur de maintenance qui sera élaboré. La promotion de l'offre des services de santé de qualité, repose également sur l'hygiène des services de santé. Pour cela l'Etat devra accepter la mise en place des directions des soins infirmiers dans les services d'offre de soins, réclamer depuis plusieurs années par le personnel infirmier. Ce qui permettait non seulement de lutter contre les infections nosocomiales, mais également d'améliorer les compétences techniques du personnel dans les formations sanitaires. Des services d'entretiens devront être mis en place au niveau des hôpitaux régionaux, il sera fait la promotion des bonnes pratiques d'hygiène hospitalière.

* ²⁶⁷ Il s'agit pour une structure de santé de demander l'allocation des ressources en vue mener une activité. Cette demande devra être accompagnée de la description complète de l'activité et adressée au niveau central qui la transmettra au bailleur pour donner un avis au moins trois mois avant le début de réalisation de l'activité.

* ²⁶⁸ MSAS/DPCIS : « Plan national du développement sanitaire 2003-2008 » Juin 2005