L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

4.6 Les outils du programme de développement sanitaire

Il s'effectue selon plusieurs modalités et formes mais nous évoquerons : le contrôle administratif, la supervision dite formative, le contrôle de gestion et au monitorage des activités. Mais eu égard à nos objectif nous nous limiterons à la supervision et au monitorage des activités qui contribuent indéniablement à l'offre des services de santé de qualité. Lors de la mise en oeuvre du plan national de développement sanitaire, la banque mondiale, la banque africaine de développement avaient convenu avec le Ministère de la santé et des affaires sociales pour faire en sorte que les centres de dépenses puissent débloquer directement leurs fonds pour l'atteinte des objectifs fixés dans le cadre de cette « gestion décentralisée basée sur la performance » (^220(*)). Des indicateurs de suivi de la performance devaient donc être développés puis être utilisés par les moughaatas et les DRPSS dans l'écriture de leur rapport d'activités. Il faut rappeler que ce mode de fonctionnement trouve son origine dans l'expérimentation, de la conditionnalité de l'aide au développement, processus coordonné par l'Union Européenne à partir de 1997 (^221(*)). Autrement dit, l'aide au développement est débloquée en fonction de l'atteinte de résultats mesurés à l'aide d'indicateurs de performance. Cependant, entre 1998 et 2002, où ces indicateurs ont été choisis pour le PASS, il semble qu'une certaine confusion ait régné et que les différents responsables de la rédaction de ces documents n'aient pas réussi à trouver un consensus sur la nature des indicateurs. Il a fallu attendre le début de la mise en oeuvre du PNDS en 2003 pour que les discussions aboutissent à la distribution d'un canevas à l'intention des centres de dépenses (niveau central, les DRPSS,les moughaata et les postes de santé) (^222(*)). La lecture de ce canevas est fort intéressante pour trois raisons.

D'abord, on remarque très rapidement que malgré le discours de la « performance », la majeure partie des indicateurs sont exprimés au regard de résultats d'activités (les intrants) et non sur les changements au profit du public cible (les extrants).De plus, il est précisé que l'exécution d'une activité est considérée comme satisfaisante dans la mesure où celle-ci a été réalisée à hauteur de 90% (dans le jargon administratif/projet, il s'agit de réalisation physique). Il suffit donc qu'une activité soit réalisée pour qu'elle soit satisfaisante, quels que soit les changements qu'elle a (ou non) apporté. (^223(*))

Vient ensuite, la vérification des indicateurs pour voir s'ils ont été rédigés selon les règles de l'art et dans le but de contrôler si les écarts entre des entre les prévisions et les résultats obtenus. Par exemple l'utilisation des services est considérée importante ou non en fonction du sexe ou de l'âge ou de la résidence (en fonction de la distance vis-à-vis des formations sanitaires).Dans ce cas lié à la distance, les formations sanitaires doivent donner des indications quant à l'accessibilité géographique, c'est-à-dire le nombre de personnes habitant à plus de 5 km et 10 km ou plus mais il n'est pas demandé de vérifier si ces derniers utilisent les services ou non. Il sera donc impossible de savoir si les habitants des zones éloignées, pour lesquelles les coûts indirects seront les plus importants de la wilaya.

Enfin, un des indicateurs proposés semblait prometteur pour la prise en compte de l'assurance de l'offre des soins de qualité et de la couverture effective. Cependant, en regardant de plus près ces deux indicateurs on se rend compte de la subjectivité des paramètres permettant de les mesurer liée à la disponibilité physique des médicaments et de la logistique.

Mais peut être que tout ceci n'a guère d'importance puisque ces rapports ne sont pas encore véritablement compris comme utiles par les équipes du niveau opérationnel.

En ce qui concerne la situation sanitaire, les données issues des registres des formation sanitaire, relevant les pathologies des personnes qui consultent, montre que la principale cause de morbidité reste les infections respiratoires aigues (environ 46%), suivies par le paludisme (36%) dans des proportions comparables au reste du pays, bien qu'il faille rester prudent sur l'ampleur des diagnostics palustres dans des sociétés où tout symptôme de fébrilité est associé à cette maladie (^224(*)). L'utilisation des services de santé dans les moughaatas (75%) dépasse de loin la moyenne au niveau national (53,45%) mais le calcul de cet indicateur reste souvent contre versé en raison de la non fiabilité de l'enregistrement des contacts (anciens ou nouveaux) liés à la présentation de la carte de soins(^225(*)). La plupart des patients ne rapportent pas leur carte de soins même si elle a été achetée la veille. Après une chute constante depuis la fin des années 1970 (à l'exception peut-être de la période révolutionnaire), il semble que ces dernières années, globalement, les habitants tendent à utiliser un peu plus les services de santé. Il n'a pas été fait cas des autres indicateurs qui sont un baromètre important la vie des formations sanitaires tels que la charge de travail du personnel, le taux de disponibilité des services(maternités, PEV ,PF) et la déperdition dans certaines activités. Ce qui revient à reposer la problématique du système d'information sanitaire qui est souvent contourné par les programmes naissants qui viennent avec leurs propres indicateurs et les imposent aux producteurs des informations sanitaires, finalement, c'est le professionnel qui doit répondre aux besoins du malade et aux « caprices » plusieurs choses de mêmes significations et de même finalité de la part de l'administration centrale et régionale. Un infirmier s'exprimait en ces termes « Nous avons beaucoup de problèmes avec les gens du ministère, car ils nous demandent beaucoup de choses à la fois en ce qui concerne les données ; il y a le PEV, la planification familiale, le système de recouvrement des coûts..., et chaque entité veut avoir des données, alors qu'il y a un rapport qui peut les satisfaire tous».Il y a des rubriques d'informations qui n'ont pas encore intégrées les outils du système national d'informations sanitaires. Ce qui ne ressort jamais dans les plans d'actions ce sont des indicateurs issus de la recherche opérationnelle, car jusqu' à présent le système d'informations de routine et les évaluations sont restées les seuls pourvoyeurs de données.

Les principaux éléments constutifs de viabilisation des plans d'actions devraient s'appuyer sur les techniques modernes de gestion des projets sociaux. Nous avons appuyé notre analyse sur les théories de gestion des projets, développées (Thierry des Lauriers et colla -2002), selon lesquelles l'efficacité de la gestion d'un projet suppose l'éviction des retours en arrières, dus souvent :

« A des contraintes en aval non intégrées dans les phases amont du projet », appliquées dans le contexte de la politique nationale de santé, nous pensons que ces principes n'ont pas respectés, car l'exemple, le plus typique est illustré par le plan triennal à horizon glissant (PTHG).Ce type de programmation vulgaisé, par la banque mondiale,illustre bien un manque de convictions en ces capacités pour la mise en place d'une politique de santé. L'aspect rendant ces plans glissants dénotent non seulement, un retour en arrière par rapport à ses objectifs, un manque d'ingénierie concourante en raison de l'évolution des besoins des communautés. En regardant les programmes opérationnels annuels de santé des DRPSS, on se rend compte que ceux de l'année en cours ne sont que la reconduite des actions de l'année précédente, comme si les besoins des communautés n'évoluaient pas. Nous ne parlons pas des retouches ou réajustements opérés après évaluation du projets, mais nous pointons le doigt, sur les reconduites tacites des objectifs, car ne sont pas fondés sur les résultats. Aucune analyse n'est faite pour savoir pourquoi de telles situations se répètent, mais notre réflexion nous conduit à penser que des décisions ont été prises en amont alors qu'il leur manquait des informations pertinentes en aval. Les DRPSS sont habituées à ce jeu de ce fait les partenaires au développement ne se doutent pas de leurs insuffisances.

Bibliographie

158 Arrêtés N° R 051 ; R052 et R053 cités plus haut

159 Annuaire statistique du MSAS et rapport de supervision des SSP/DPS MSAS

160 Document d'étude d'analyse situationnelle du PNSR/MSAS1997

161 Décret 92.027 - art. 9 et 10 relatifs aux modalités d'approvisionnement de médicaments

162 MAED/ONS : Résultats du recensement général de la population et de l'habitat en 2000

163 MAED /MSAS : Enquête de Démographie et Santé en Mauritanie en 2000

164 Avant octobre 2001, toutes les moughaatas de Nouakchott, étaient regroupées en une seule et unique commune, et dans chaque moughaatas, un adjoint au maire central assurait la réalisation des activités communales.

165 Recommandation de la commission nationale des soins de santé primaire.

166 Cléroux .R ; Jenicek.M : « Epidémiologie-Principes et Application » p81

167 Nombre de nouveaux cas apparus pendant une période précise.

168 Bélanger P.M., F.Doré : in « médecine et chronologie »pp 109

169 World Vision Internationale Sarriot .E: In «PURE» 1994

170 Communication projet santé Dar Naim lors de l'atelier de restitution des travaux de promotion de la qualité des soins en Mars2002.

171 Rapport du programme de coopération Mauritanie -Unicef 2003-2008 : Chapitre 5

172 GIE-IFSSU : Document final sur l'étude des besoins de formation du personnel en cours d'emploi pp 41-45

173 DRASS Nouakchott : Plan triennal à Horizon Glissant 1999-2002

174 Ibid 173

175 DRASS Nouakchott : Lettre des médecins de moughaatas adressée au Ministre de la santé en date 22 mars1994.

176 MSAS /DPS : Rapport final de la 4^e revue des SSP P.4

177 MSAS /DPS : Rapport supervision novembre 1994

178 Ould Amar.A : in « DRASS de Nouakchott : forces et faiblesses  » Mémoire de DESS en Management

179 MSAS/DGI : Rapport d'évaluation de l'impact des investissements du PASS -PP.11-16

180 DRPSS Nouakchott : Rapport du DPR 2003

181 MSAS/DPS : Procès verbal de réunion crise choléra du 13février 1996

182 MSAS /DPM :in PASS « Politique nationale du médicament » P-P.35-51

183 ONG EDS : Rapport d'analyse de situation pour la mise en place des mutuelles de dans les quartiers périphériques de Nouakchott.

184 MSAS/DPS : Circulaire n° 245 du 4/10/1997

185 DRPSS Nouakchott : Rapport POAS 2000

186 Asoc.ED : Document projet santé Nouakchott 1998-2004

187 DRPSS Nouakchott : monographie wilaya de Nouakchott 2003

188 DRPSS Nouakchott : Rapport 2001

189 Ibid 188

190 Idem 188

191 MSAS/DAAF : Document PASS 1998-2002 p-p.78-83

192 DRPSS Nouakchott : monographie wilaya de Nouakchott 2003

193 MSAS/DPCS : Rapport d'évaluation à mi parcours 1999 P.18

194 DRASS de Nouakchott :in rapport final pour la réforme du système national d'information sanitaire en 1997.

195 CSM de sebkha : Procès verbal de réunion en date du 12septembre 2004

196 MSAS/DPCS : Canevas de planification des activités selon l'approche du cadre logique du CSLP 2004

197 CSM de Sebkha : Plan d'action 2005

198 DRASS Nouakchott : Circulaire du 22 octobre 2001, adressée aux responsables des CSM

199 Ibid 196

200 Propos recueillis auprès de beaucoup de personnes impliquées dans l'élaboration des plans d'action.

201 Propos recueillis auprès de beaucoup de personnes impliquées dans l'élaboration des plans d'action

202 MSAS/DPS : Rapport de mission PNSR 2003

203 DRPSS Nouakchott : Procès verbal de réunion de validation du POAS 2005.

204 MSAS/DPCS : Extrait des directives de la DPCS 2004

205 Ces activités proposées relèvent de l'objectif 4 décrit dans le POAS de Nouakchott, qui vise à améliorer la qualité des services donc leur rendement

206 MSAS : DPCS : « Guide de microplanification » 1999, p. 7

207 DRPSS Nouakchott : POAS 2003

208 Propos d'un surveillant de centre de santé

209 Sarriot, Eric : « Analyse de situation de base pour le projet urbain de la route de l'Espoir » p,p 19, 67

210 MSAS : « Volet de la direction de la protection sanitaire du document PASS »

211 PSS Assaba : monographie 2003

212 DRPSS Assaba : Synthèse Rapport régional du SNIS 2003

213 Cmmissariat aux droits de l'homme et à la lutte contre la pauvreté 2001

214 MSAS/PNSR : projet de maternité sans risque

215 MSAS : Rapport de l'atelier de validation du dossier mère et enfant- mai 1997

216 OMS Mauritanie : Rapport d'études sur les dystocies et la mortalité maternelle Nouakchott - avril 1997

217 DRPSS Assaba : Plan d'action programme maternité sans risque 2003-2008

218 MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p .9

219 MSAS/DPS : circulaire n°08 du 21 février 1998

220 MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p-p 11.14

221 MSAS /DPCS : Annuaire statistiques 2003 p.45

222 DRPSS de Nouakchott : Rapport du premier trimestre de 2004

* ²²⁰ MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p .9

* ²²¹ Programme GAVI : Programme spécial pour l'Afrique p.6

* ²²² MSAS/DPS : circulaire n°08 du 21 février 1998

* ²²³ MSAS/DPCS : Livre des normes et procédures pour les centres de dépenses- 1998-2002 p-p 11.14

* ²²⁴ MSAS /DPCS : Annuaire statistiques 2003 p.45

* ²²⁵ DRPSS de Nouakchott : Rapport du premier trimestre de 2004