Memoire Online - L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Nous allons chercher à élucider et à expliciter les facteurs ayant conduit à l'aboutissement de la mise en oeuvre de cette politique dont les effets durant le processus d'implantation ont influencé non pas complètement la performance et l'efficacité. Pour cela, il nous faudra confronter nos données empiriques à un cadre d'analyse des politiques publiques et la mise en situation de l'intervention des acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de celles-ci. C'est ce que nous nous proposons maintenant d'échafauder.

· La participation communautaire

· L'approche multisectorielle

· La technologie appropriée

· L'équité

· Les activités de promotion de la santé

Source : WHO 1978

5.1 L'impact du système de recouvrement des coûts sur la santé publique

Le système de recouvrement des coûts est un maillon de la politique publique en ce sens qu'il est une partie intégrante de l'Initiative de Bamako, qui elle possède les caractéristiques d'une politique publique. Disons que le système de recouvrement des coûts est la partie « mercantile » de l'Initiative de Bamako, qui devrait en principe soutenir le coût des autres composantes des soins de santé primaire .Reprenant les synthèses de quelques auteurs, nous pouvons dresser le tableau suivant permettant d'appuyer cette affirmation.

Compte tenu des effets de la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts que nous avons mis en avant, il est intéressant d'ajouter le concept avancé dans la définition que donne Thomas D'Almeida des politiques de santé publique (^226(*)). Effectivement, dans le cas de ce système, il semble bien que le problème n'est pas lié à l'absence de choix en faveur de l'action, puisque des décisions équitables ont été prises lorsque la politique a été formulée à Bamako. La carence se situe bien plus au plan de la phase de mise en oeuvre de la politique en ce qui a trait à l'accès aux services de qualité et dans leur financement.

5.1.2 Le processus des politiques publiques et l'accent mis sur la mise en oeuvre

L'étude comparative des différents résultats sur le plan de l'efficacité dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts doit être examinée avec précaution, avons-nous déjà dit, compte tenu du fait que, d'une part, les données secondaires émanent de différents programmes ou projets mis en oeuvre dans quelques wilayas et, d'autre part, qu'une politique de santé n'est ni monolithique ni linéaire.

Elle n'est pas monolithique car entre la phase de l'émergence et celle de l'évaluation de la mise en oeuvre, il subsiste de nombreuses étapes, même si certaines étapes se sont déroulées dans un certain mutisme (^227(*)). Quelques auteurs ont proposé de qualifier le processus des politiques publiques en fonction de paliers explicitement ou imparfaitement nommés « étapes » (Lemieux 2002). L'un des pionniers en science politique à avoir ouvert la boîte noire et proposé un tel découpage est Harold Lasswell qui, à la fin des années 1950, présentait une politique publique en sept étapes :

Selon Hogwood et Gunn cités par Walt en 1994 que « le processus semble encore plus détaillé, allant de la décision de décider à l'évaluation et au suivi de la politique en passant par la définition des objectifs, l'analyse des options et la mise en oeuvre de la politique ».

Howlett et Ramesh auteurs de nombreux écrits sur les politiques publiques en 1995 (reprenant les ouvrages célèbres de Brewer, Jones et Anderson,) faisaient un parallélisme entre les différentes étapes habituellement utilisées dans la démarche de résolution de problème (de la reconnaissance du problème au suivi des résultats) et celles employées pour définir une politique publique. Certains oublient la phase d'émergence, pour directement passer à celles de formulation et d'implantation en y ajoutant, ce qui est particulier, une phase finale de « re-formulation ». En ce qui nous concerne, nous cherchons un cadre d'analyse qui nous offrira la possibilité d'évaluer le processus d'implantation de l'IB. Or, nous pouvons remarquer que la plupart des définitions évoquées précédemment conçoivent encore l'évaluation comme une étape finale du processus. Rien de bien surprenant en soi, puisque ces écrits de science politique sont antérieurs à l'évolution de la science évaluative (^228(*)). Au contraire, à notre sens, l'évaluation n'est pas une étape en soi. Elle est plutôt un processus transversal à soumettre à l'ensemble des phases de la mise en oeuvre d'une politique, de la détermination du problème public auquel doit s'atteler la politique en question, jusqu'à l'explication de ses impacts ou l'analyse de son implantation. Des auteurs contemporains comme Lemieux (en 2002) disaient qu'il s'agit d'un « méta-processus ».C'est pourquoi nous aurions tendance à nous rapprocher des définitions de sous-processus proposées par deux auteurs dont les courants de pensées sont très rapprochés. Pour Kingdon, les politiques publiques comprennent quatre phases : la mise à l'agenda, la détermination des choix possibles, la sélection autoritaire entre ces possibilités et, enfin, l'implantation des décisions (Kingdon 1995). Lemieux en 2002, affirmait qu'il existe finalement trois processus récurrents : celui de l'émergence, celui de la formulation et celui de la mise en oeuvre d'une politique. Lemieux avance que l'adoption de la politique n'est pas partie prenante du processus et mais appartient plutôt à une catégorie de procédure officielle permettant, selon les cas, d'anticiper ou d'avaliser au processus en cours. Nous partageons cette opinion tant il est vrai que, dans le domaine des politiques publiques soutenues par la communauté internationale, ces procédures ressemblent plus à des grand-messes qu'à des occasions de débats intenses, les choix étant bien souvent préalablement faits par les experts. Ainsi, cette décomposition de notre objet d'étude en trois phases est indispensable pour nous soutenir dans l'analyse empirique que nous désirons entreprendre.

La plupart des analystes des politiques de santé s'entendent pour avancer que ces politiques ne sont pas non plus linéaires en ce sens que le choix des solutions à mettre en oeuvre n'est pas toujours rationnel ou que la mise en place pragmatique n'est pas toujours en phase avec ce qui a été prévu. En d'autres termes, les politiques de santé, comprises selon une définition systémique, sont en constante évolution). Certains ajoutent même que ces politiques vivent selon un processus « tourbillonnaire » (^229(*)) où la formulation, la mise en oeuvre et l'évaluation sont en constante évolution itérative produisant, de temps à autre, et comme il semble que ce soit le cas à propos de certaines « dérives » du système de recouvrement des coûts. À partir d'une douzaine d'études de cas de la mise en place de programmes, Grindle et Thomas (1991) proposent un modèle interactif pour expliquer le processus d'une politique publique. La pierre angulaire de ce modèle repose sur le fait qu'à chaque instant, l'initiative politique peut être contrecarrée et altérée par des pressions ou réactions des personnes opposées au processus. Ils précisent que les conflits entre les sphères publiques et bureaucratique émergente principalement une fois la décision autoritaire politique prise, bien qu'il soit délicat de déterminer précisément si une telle décision est effective.

Il est donc maintenant clair que notre analyse descriptive sur les résultats de l'Initiative de Bamako en Mauritanie ne tient pas compte de ces dernières précisions (ni monolithique, ni linéaire) puisque nous n'avions pas pu établir une corrélation entre l'étape dans laquelle se situe la mise en oeuvre de l'IB dans le pays et les résultats que nous avons présentés. L'analyse comparative, qui a permis de mettre en exerce des incohérences entre l'offre d'un paquet d'activités et l'offre des services de qualité, peut donc être sujette à controverse, comme c'est bien souvent le cas en sciences politiques. Cependant, les résultats exposés succinctement montrent clairement que si l'implantation du système de recouvrement des coûts a permis la disponibilité des médicaments essentiels et par ailleurs il n'a pas rehausser l'offre des services de santé de qualité et ce, quel que soit l'état d'avancement dans le processus de ce système.

Pour notre recherche, il était nécessaire de nous focaliser sur toutes les phases du processus du système de recouvrement des coûts, mais surtout plus celle de la mise en oeuvre de cette politique de santé. L'émergence et la formulation de cette politique, ainsi que certains l'ont d'ores et déjà mis en lumière à propos des politiques publiques dans les pays du Sud (^230(*)), sont largement d'origine exogène et sont l'aboutissement d'un processus de consultations internationales visant à contrecarrer les carences de la politique antérieurement mise en oeuvre (les SSP). Le contenu même de cette politique de la fin des années 1980 est international, homogène et ses initiateurs ont voulu définir le plus clairement possible les différents moyens à mettre en place (^231(*)) pour que la politique de l'IB porte ses fruits. À l'échelle du pays, les normes ont été établies par le niveau central. Les objectifs et les moyens sont les facteurs favorisant la réussite ou l'échec de la mise en oeuvre d'une politique, nous pouvons tout de même nous interroger sur la nature même de cette initiative de Bamako et de sa mise en oeuvre tant les différents DRPSS, semble t-il ne disposent que peu de marge de manoeuvre dans son exécution, bien que le niveau central et les représentants de la Banque mondiale aient avancé lors du lancement officiel du projet santé population en 1992, toute l'autonomie dont les wilayas disposeraient pour réussir cette politique. Comme nous l'avons dit dans l'introduction générale, la Banque Mondiale, la Banque Africaine de développement et le Fonds Monétaire International conditionnent l'octroi des aides financières en fonctions des réformes sanitaires d'une façon générale et plus particulièrement à l'organisation du système de santé selon le contenu de l'IB. Cependant, comme de nombreux auteurs aiment à le préciser, la mise en place d'une politique est bien souvent tributaire du bon vouloir des acteurs impliqués, et dans le cas de l'IB, de ce point de vue nous pouvons affirmer que chaque wilaya, dispose des ressources permettant la mise de l'offre de services de santé de qualité.

Ainsi, nous pensons pertinent, dans un premier temps, d'utiliser un cadre d'analyse des politiques publiques prenant en compte les différentes étapes du processus étant entendu, avons-nous dit plus haut, que ce dernier suit une démarche tourbillonnaire, interactive et itérative. Conformément à la démarche de certains experts en étude des politiques publiques, nous pensons faire porter notre étude sur l'ensemble du processus, de l'émergence à la mise en oeuvre. Nous concentrons donc notre analyse sur la mise en oeuvre de l'IB qui est influencée par de multiples facteurs et traversée par trois courants.

* ²²⁶ D'Almeida .T : «Processus et gestion des politiques de santé » 1995 p. 4

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TROISIEME PARTIE : Les résultats de l'étude

Chapitre V : Cadre d'analyse

Source : WHO 1978

5.1 L'impact du système de recouvrement des coûts sur la santé publique