L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

i. Au niveau de la DRASS ou DRPSS

Depuis le premier trimestre de 1994, la généralisation du système de recouvrement des coûts est devenue effective dans la wilaya de Nouakchott. Le système a mobilisé la cellule des SSP et les DRASS .Compte tenu de l'importance des formations sanitaires,le dépôt régional de pharmacie et le service de supervision auront de sérieuses difficultés pour encadrer le système en raison de l'absence du manque de moyens affectés à ces activités. Il en a résulté des dérives sur la gestion au niveau des formations sanitaires et des ruptures de stocks de médicaments et des outils de gestion. En effet plusieurs problèmes vont surgir dans la gestion de l'IB à Nouakchott et même les plus inimaginable dans un système national devant être le plus transparent. Le personnel de la DRASS, impliqué dans l'appui de l'implantation de l'initiative de Bamako voyait surgir des problèmes au fur à mesure que les formations sanitaires évoluaient dans le système. C'est cette raison qui avait poussé le service de supervision des soins de santé primaires à proposer une supervision des centres de santé qui serait faite par les médecins pairs. A travers cette proposition nous cherchions à sensibiliser les médecins chefs sur l'importance de la prise en compte de l'ensemble des aspects visant à offrir des services de santé de qualité, car le système de recouvrement des coûts n'est pas fait pour des fins mercantiles .Dès lors il fallait que les médecins pairs superviseurs puissent faire des recommandations pertinentes et faisables. L'idée est jugée bonne, mais faiblement faisable, car la DRASS n'avait pas des ressources pour faire une telle supervision et certains médecins ne veulent pas que les collègues fourrent leur nez dans les activités de leurs services.

Un superviseur disait un jour «les responsables des formations sanitaires sont bien conscients que la supervision peut leurs apporter beaucoup d'amélioration dans la réalisation de leurs activités, mais ils se disent que seul le recouvrement des coûts leur suffit, et que c'est le seul volet des soins de santé primaire concret ».

Le conseil de développement sanitaire et social s'est réunit pour la première fois en juin 1995, la plus importante décision prise au cours de cette réunion a été de demander l'autorisation au Ministère de la santé, de l'utilisation une partie du fonds de sécurité qui s'élevait à l'époque à environ quarante cinq millions d'ouguiya, pour instaurer la garde des médecins à la polyclinique. Sinon le CDSS n'a pas aidé à améliorer l'offre de prestations qui devaient permettre à certaines couches d'avoir accès aux soins de qualité.

Le dépôt régional n'a jamais reçu de supervision du niveau central, car ce qui a été avancé à l'époque par la cellule des soins de santé primaire fut que « le DPR ne manipule pas de l'argent, donc il n'y avait pas de risque pour de détournement ». Les médecins chefs avaient commencé à s'inquiéter des dysfonctionnements du dépôt régional en raison de l'absence de nombreuses livraisons. Ce qui a incité en mars 1994, les responsables de la DRASS et des moughaatas à organiser une réunion au cours de laquelle plusieurs solutions furent adoptées pour le fonctionnement du DPR et l'utilisation des fonds de sécurité dans le cadre de l'organisation d'une garde de médecins à la polyclinique (^175(*)). En ce qui concerne le fonctionnement du dépôt régional, il a été décidé que chaque formation sanitaire affecte 5% du montant des 30% de bénéfices destinés au fonctionnement à la suite de chaque supervision.

Malgré ce renforcement la situation ne cessait de se dégrader au niveau du DRP, car les outils de gestion n'étaient pas à jour, les normes de stockages et livraison n'étaient pas respectées.

Le dépôt n'était pas du tout entretenu, il n'y avait pas de circulation de circulation ; quand on y entrait il y avait une odeur de moisissure. Au cours de la quatrième revue des soins santé primaire tenue à Nouakchott, le ministre de la santé et des affaires sociales a été un peu plus clair,sur la gestion de l'Initiative de Bamako : « Le système de recouvrement des coûts est une cause nationale décidée au plus haut sommet de l'Etat,et il appartient au Ministère de la santé de le mettre en oeuvre à travers les DRASS ; de ce fait c'est la responsabilité des DRASS qui est engagée en premier, que les DRASS qui ne se sentent pas concernés par cette politique nous en informe et nous ferons le nécessaire à leur place »(^176(*)). A la DRASS de Nouakchott, il était question d'améliorer la situation du dépôt régional et de doter le service de supervision de moyens pour suivre de matière optimale la mise en oeuvre des soins de santé primaire. Une planification des supervisions fut réalisée ; mais sur les quatre supervisions prévue seule une fut menée au niveau de certaines formations sanitaires, raison de la conjugaison de plusieurs facteurs dont il était très facile de situer les origines. Pour la première fois depuis l'implantation du système dans les derniers centres de santé, la cellule des SSP organisa une supervision en collaboration avec la DRASS au cours de laquelle beaucoup de surprises et de découvertes furent révélées. Plus de 90% des formations sanitaires avaient un dépassement de leurs fonctionnement, beaucoup de gérants de pharmacie, en connivence avec les responsables des formations sanitaires avaient introduits frauduleusement des médicaments personnels ne faisant pas partis du système (^177(*)).La suite on la connaît, beaucoup de médicaments du système étaient périmés ; ce qui a occasionné une rupture alors que l'argent du compte de régi , n'était pas non plus disponible au niveau du trésor public. En 1996 la situation au niveau de l'équipe de supervision fut renforcée grâce à l'adjonction de ressources qui ont permis d'appui l'application des normes en suivi prénatanale, en soins techniques(Pansements, injection,) en système d'informations sanitaire et en organisation des services.(^178(*)). La transformation des directions régionales à l'action sanitaire et sociale (DRASS) en directions régionales à la promotion sanitaire et sociale (DRPSS) de 2000, a conduit les autorités sanitaires de Nouakchott à créér de nouvelles entités capables d'accompagnés les moughaatas à mettre en oeuvre l'IBou système de recouvrement des coûts, de même que pour celle des autres composantes du système nationale de santé. Ainsi le dépôt régional a été chargé de faire le contrôle des médicaments du système de recouvrement des coûts. Le service des SSP a été scindé en plusieurs unités (maternité sans risque, vaccination, planification familiale finances, IEC, surveillance épidémiologique...).Depuis 2001 le délégué régional de la santé de Nouakchott s'est attaché à rendre la direction régionale à la promotion sanitaire et sociale fonctionnelle. Selon les informations recueillies à l'issue d'une analyse de situation au début de 2001, que la seule part du budget consolidé d'investissement allouée à la DRPSS de Nouakchott était en mesure de résoudre les problèmes de supervision de toutes les unités de la DRPSS(^179(*)).

* ¹⁷⁵ DRASS Nouakchott : Lettre des médecins de moughaata adressée au Ministre de la santé en date 22 mars1994.

* ¹⁷⁶ MSAS /DPS : Rapport final de la 4^e revue des SSP P.4

* ¹⁷⁷ MSAS /DPS : Rapport supervision novembre 1994

* ¹⁷⁸ Ould Amar.A : in « DRASS de Nouakchott : forces et faiblesses  » Mémoire de DESS en Management

* ¹⁷⁹ MSAS/DGI : Rapport d'évaluation de l'impact des investissements du PASS -PP.11-16