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L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie( Télécharger le fichier original )par Moussa Diouldé MBOW Institut international de l'Education IRERIE de Paris - Doctorat 2006 |
4.2.2 L'implantation du système de recouvrement des coûts4.2.2.1 Les procédures de l'implantationL'implantation du système de recouvrement dans la wilaya de Nouakchott a début par le centre de santé du PK10 de Riyad, suivi de l'extension du système à la polyclinique de Nouakchott et trois centres de santé de type A (Sebkha, Teyarett et Toujounine), puis de sa généralisation à tous les centres de santé. La généralisation à l'ensemble des postes de santé a fait l'objet d'un long processus de négociation avec les partenaires intervenant dans la gestion des formations sanitaires. Les procédures de mise en oeuvre du système voulaient que la cellule des SSP et les DRASS s'entourent de toutes les garanties de réussite des premières implantations avant d'entamer l'extension et la généralisation (165(*)). Les principes qu'il fallait respecter avant l'implantation de l'IB étaient : La connaissance du profil épidémiologique de l'aire de santé où le système sera implanté par exemple si les aires de santé situées sur le long de la vallée du fleuve Sénégal , ne sont pas les mêmes que celles situées dans l'aire de santé de Matar Lahjar(Wilaya du Brakna). La connaissance de la population devant être desservie, (sa stratification, son pouvoir d'achat. ses connaissances, attitudes et pratiques vis-à-vis de la maladie...) L'identification et la désignation du personnel dévoué pour s'impliquer dans le système dont il faudra assurer la formation. Le plaidoyer auprès des décideurs et la sensibilisation auprès des professionnels et des bénéficiaires. La disponibilité de tous les outils de gestions financières et techniques (guides cliniques et thérapeutiques, fiches d'inventaires des médicaments, fiche de contrôle financiers, fiche de supervision, cartes de soins, journal des recettes, registres des dépenses, classeur des P.V de réunion du comité, la fiche de tarification. Mais est ce que tous ces principes sont faisables ? Nous sommes tenter de répondre par l'affirmative par le fait que toutes les études d'analyse situationnelle réalisées pour la mise en place des projets de développement ont démontré que l'appréhension de ces principes ont permis d'anticiper en amont la survenue des contraintes et goulots d'étranglement. Sans remettre en question le travail sérieux de l'équipe MSAS à l'Unicef Mauritanie, nous soulignons simplement que peut être l'expérience dans les deux zones pilotes n'étaient pas transposable à toutes les moughaata en raison du contexte politique de l'époque et de l'évolution d'une croissante économique qui affectait plus certaines communautés plutôt que d'autres. Ainsi l'implantation du système dans les formations sanitaires de Nouakchott, s'est révélé utile pour certains (les bénéficiaires) et dérangeant pour d'autres (les hommes d'affaires du secteur). Le secteur privé qu'on suspectait de vouloir torpiller ce système lui même a pu s'en servir pour développer et accroître sa productivité. L'identification du profil épidémiologique de Nouakchott, était très difficile à mettre en exergue en raison de l'insuffisance et la non fiabilité des informations dont les formations sanitaires possédaient .En plus de ces aspects relatifs à l'information sanitaires une autre difficulté existe il s'agit de la fiabilité des diagnostics posés en l'absence de laboratoire, d'imagerie et de définition de cas. Une difficulté à rendre compte de la situation épidémiologique traduit bien, d'une part, celle du ministère à disposer d'un système national d'information sanitaire et administratif fiables, et d'autre part, le peu d'actions menées dans ce sens. Jusqu'à la phase de généralisation de l'IB il faut reconnaître que certaines formations sanitaires n'ont jamais fait sérieusement le travail de collecte des informations , car lors de notre première supervision dans l'une des importantes structures de la capitale, nous avons pu constater que tous les rapports mensuels d'activités de janvier à décembre d'une même année contenaient les mêmes chiffres, nous avons alors demandé au responsable de la rédaction ; comment se fait-il qu'on a retrouve textuellement les mêmes données ;il nous « que son médecin chef lui a dit de se débrouiller pour fournir des rapports quelque soit leurs contenus fiable ou non » tout cela étant encore très informel. Dans une telle situation on est en présence du contexte qu'avait décrit en 1946 du médecin-statisticien J.Berkson (paralogisme de Berkson) (166(*)) : le fait que les données de morbidité soient sujettes à des erreurs systématiques est inévitable dans les circonstances d'absence de normes diagnostiques clairement définies .Malgré cela certains responsables du MSAS supposent que Nouakchott avait un profit identique au reste du pays dans la mesure où les formations sanitaires recevaient également des populations venant des autres wilayas. La définition des besoins en médicaments et en matériel a été faite sur la base de l'incidence annuelle (167(*)) des dix premières affections et des symptômes les plus récurrents. Cependant le système n'a pas tenu compte dans sa programmation des variations périodiques liées à la prépondérance de certaines affections par rapport à d'autres car Bélanger avait décrit une importance influence des variations périodes sur le profil épidémiologique d'une région et la définition des ressources à mobilier (168(*)). S'agissant de la population cible, il est très difficile de faire la part des choses, car les chiffres disponibles relèvent des estimations conjoncturelles .L'une des certitudes à laquelle il faudrait donner plus de crédit est celle relative à la répartition des communautés nationales à travers les moughaatas de Nouakchott. Après les évènements de 1989 un communautarisme a vu le jour dans la plupart des quartiers de Nouakchott (Sebkha et El mina habités par les noirs ; Ksar, Teyarett et Tevragh Zein par les Beydanes), bien que cela ne soit pas institutionnalisé, les pouvoirs publics, ont fermé les yeux sur ces phénomènes qui pourraient dans les années à venir créer des rivalités. Il est très difficile d'établir des données sociales et économiques fiables à l'actuellement à Nouakchott en raison de beaucoup d'enjeux politiques. . Cependant les élus qui devaient être les fers de lance de la connaissance des populations semblent être plus profanes que les autres sur la question. Les enquêtes réalisées dans ce cadre sont très circonscrites (EPCVM) et ne concernent les nouvelles créations. L'analyse situationnelle menée avant la mise en place du programme urbain de la route de l'espoir en 1994 dans la moughaata d'Arafat par le projet Mobilisation Sociale de World Vision Internationale, a permis de mieux connaître les populations de cette zone (169(*)). L'extension du projet de diversification des soins de Caritas à Dar Naim, a fait l'objet d'analyse dont les résultats furent la base d'élaboration des programmes de mise en place des mutuelles de santé dans cette zone (170(*)).De plus en plus actuellement, les associations cherchent à connaître les populations cibles des zones dans lesquelles elles veulent implanter leurs projets de santé notamment en IEC. La coopération entre la Mauritanie et le système des Nations Unies, a introduit dans son programme de planification sociale 2003-2008 des activités de suivi et d'évaluation capable de surmonter de résoudre cette problèmatique(171(*)). Donc le système a été mis en place malgré, ce vide par rapport à la connaissance de la population cible. En ce qui concerne le personnel les formations sanitaires de Nouakchott avaient suffisamment d'agents capables de s'impliquer dans le système et de participer à sa gestion. Les responsables devaient désigné au moins deux éléments pour les postes de santé et trois éléments en plus du médecin du centre de santé pour subir une formation théorique de cinq (5) jours et une mise en situation de trois (3)jours. Tous les prestataires des centres de santé ont été formés selon ces normes, mais des postes de santé ne l'ont été que sur le terrain, les décideurs s'étaient dit qu'il fallait limiter les dépenses car il suffisait de montrer aux agents chargés de la pharmacie comment remplir les registres de ventes des médicaments et des cartes pour que ceux-ci appréhendent le système. Alors que le système n'est pas que la vente, il y avait une nécessité de former non seulement le personnel socio-sanitaire mais aussi les membres des comités de gestion sur les différents outils mais également sur les principes de l'IB. Nous avons pu retrouver les rapports de formation de l'époque ce qui nous a permis de contacter à nouveau certains de ces agents qui furent choisis pour l'implantation du système au niveau de Nouakchott, douze années après la mise en place de ce système, on constate que plus de 72% du personnel chargé de gérer l'IB n'a pas été formé. Tableau 13: Personnel chargé de l'IB
Source : auteur Le personnel devait bénéficier des formations continues sur le guide clinique et thérapeutique, les ordinogrammes (arbres de décisions), le counseling, la microplanification et le système d'information sanitaire. Le but de ces formations était rendre le personnel polyvalent pour mettre en place l'offre d'un paquet minimum de services de qualité. Il était aussi question de former les médecins chefs, les sages femmes et les surveillants des services en management des services de santé. Jusqu'au jour, où nous avons fini cette recherche, aucune de ces formations n'a jamais été réalisée. En 2002, une étude visant à identifier les besoins de formation continue du personnel infirmier et sages femmes révélait que plus 82% du personnel relevant de la DRPSS de Nouakchott avait besoin une formation sur les normes et procédures des soins de santé primaires la PCIME et les soins obstétricaux de base(172(*)).En effet, la DRASS n'avait jamais réalisé de sensibilisation et de formation au profit des prescripteurs nouvellement recrutés et des membres des comités de gestion récemment désignés à ces fonctions .Pourtant la DRASS a toujours introduit dans ces plans de formation ceux destinés aux comités de gestion entre 1998 et 2002 (173(*)) .Une étude ayant notamment porté sur les effectifs en personnel dans les centres de santé de pays avancent que « malheureusement, les plus grandes pénuries de personnel sanitaire formé ont été notées dans les moughaata d'EL Mina et de Sebkha ».(174(*)) La question relative à la disponibilité d'une personnel qualifié et stable reste posée, en raison de plusieurs aléas dont nous analyserons plus longuement dans la discussion. La participation communautaire est l'approche incontournable de la pérennité du système de recouvrement des coûts .Il y trouve ses racines originelles. Mais pour qu'il y ait participation communautaire il faut un plaidoyer auprès des leaders communautaires et une sensibilisation soutenue des populations. A Nouakchott on peut penser qu'il y a eu un timide plaidoyer auprès des élus du parti Etat, sans qu'il y ait réellement une véritable sensibilisation des populations. Ceux ci qui devaient contribuer à cette sensibilisation ne pouvaient pas le faire dans les bastions de l'opposition notamment à Arafat, à Sebkha et à El mina où leur légitimité d'élus représentants du peuple est contestée. « Adhésion de la population ou pas il faudra mettre en place le système de recouvrement des coûts, plus tard on leur fera participer à la prise des décisions »ainsi s'exprimait un élu d'une commune dont les résidents sont fichés opposants au régime. Au départ il faudra noter qu'à même un véritable volontarisme de la part de certains élus qui deviendront membres de comité et qui feront tout pour que ça marche, mais l'inexpérience posera son veto, c'est le cas du premier président du comité de gestion du Ksar, et qui finira par se lasser sans pouvoir faire participer son électorat à la prise des décisions relatives à leur santé. A l'époque il faudra également noter l'absence d'implication des associations dans ce domaine .Ces associations pouvaient t jouer d'importants rôles dans la sensibilisation des communautés. La participation communautaire est un levier important pour stimuler l'émergence de réponses collectives aux problèmes de santé publique liés aux soins de santé primaire. Tout en suscitant la participation des groupes communautaires ou associatifs à la promotion de la santé auprès de populations à risques, l'action se propose d'inciter au changement et l'adoption des comportements vis-à-vis de la prise des décisions en matière de santé. La disponibilité des outils de gestion du système au début système a fait couler beaucoup d'encre et de salive au DPR et au niveau des formations sanitaires. Comme les médicaments, il est offert aux formations sanitaires quelques gratuites tels les fiches de stocks et les cartes de soins. Si plus tard les formations sanitaires arriveront à renouveler leurs outils sans difficultés, il n'en est pas ainsi pour le DPR qui n'a ni de crédits, ni d'autres allocations la gestion du dépôt. On distingue deux types d'outils de gestion (ceux servant aux médicaments et ceux destinés aux aspects techniques du système). Les principaux outils de gestion des médicaments du système sont : La fiche de tarification : C'est le référentiel national pour la vente des médicaments essentiels dans les formations sanitaires. Cette fiche l'objet d'une révision à la demande de la commission nationale des soins de santé primaires. Elle contient les prix de ventes et d'achat, et le dosage des molécules. La fiche de suivi de la situation financière : Elle doit servir à l'équipe de la formation sanitaire de faire un contrôle des médicaments, des recettes en comparaison avec les stocks et les sommes disponibles. Les bordereaux de livraisons : Ce sont des documents qui servent de liaison entre le dépôt régional de pharmacie et les formations sanitaires, ils contiennent des détails sur les médicaments délivrés par le DPR, leur coût et le solde des formations sanitaires au niveau du compte de régi se trouvant au trésor public. Les numéros de reçus ayant servi à l'achat desn produits figurés sur le bordereau de livraisons. Il faut signaler que les formations sanitaires doivent avoir toujours un solde positif. Les bon de commandes : ils servent aux formations sanitaires d'estimer les besoins en médicaments ; on retrouve sur ce bon quatre colonnes, la première représente le nom de la molécule, son dosage et son conditionnement, la seconde contient le prix d'achat unitaire formation sanitaire, la troisième la quantité désirée et la dernière la valeur totale .Ce bon doit être co-signé par le président du comité de gestion et par le responsable de la formation sanitaire. Les fiches de stocks : ce sont les outils signalétiques des produits. Chaque produit en fonction de son dosage et son conditionnement, sa quantité, sa date de péremption ; ses numéros de lots et son code barre est consigné sur une fiche de stocks .Il y est également mentionné les quantités entrées, les sorties, le stock en magasin ainsi que de la date des mouvements. La fiche de supervision : En fait elle permet de calcul des indicateurs financiers et de processus du système. C'est un outil de contrôle des finances, car on y trouve toutes les recettes, les dépenses et les bénéfices. Les bénéfices sont répartis en trois rubriques qui sont : le fonds de sécurité qui représente 60% des bénéfices ; la motivation du personnel 30% et les 30% restants sont destinés au fonctionnement du système. La fiche de contrôle des médicaments : Elle détaille toutes les opérations des mouvements des médicaments et des consommables du système. On y trouve les quantités actuelles, les réapprovisionnements, les péremptions, le prix d'achat et le prix de vente. C'est en fonction des informations que sont dégagées les bénéfices ou les déficits de l'exercice en question. La carte de soins : C'est un outil sur lequel seront inscrits le nom, l'âge du malade. Elle est valable pour un épisode de maladie. Lors de la consultation le prescripteur y mentionne le diagnostic symptomatologique, le traitement et son coût. Les outils de gestion des soins sont : Le guide clinique et thérapeutique : Il est destiné au niveau centre et poste de santé, il existe un autre dit niveau village servant aux agents de santé communautaire des unités de santé de base. Sur ce guide il y a une partie clinique dans la quelle figure la symptomatologie des affections les plus courantes en Mauritanie notamment les maladies transmissibles. Les principales maladies infantiles du programme élargi de vaccination (la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, la poliomyélite et le tétanos), les infections respiratoires aigues (IRA) et les parasitoses intestinales y sont très largement traitées. Dans la seconde partie du guide, on retrouve les aspects thérapeutiques standardisés dans le cadre du système de recouvrement. Tous les produits y figurent sous leur dénomination commune internationale (générique).On y trouve la description du produit, ses indications, contre indications, effets possibles (indésirables, gênants), la posologie selon un tableau de correspondance de poids et d'âge. A la fin de cette partie il y a une liste de correspondance des médicaments génériques et des marques déposées. Ce guide devait l'objet d'une révision après quelques années de mise en oeuvre du système. A défaut de cette révision il a largement bénéficié de l'apport des guides techniques du programme élargi de vaccination, de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant et de ceux du programme national de santé de la reproduction. Les ordinogrammes : Ce sont des arbres de décisions permettant aux prescripteurs de se rapprocher le mieux possible du diagnostic. Il en existait au début de la mise en place six (6), depuis 1995 d'autres y ont été ajoutées, il s'agit essentiellement des infections sexuellement transmissibles (IST).De plus en plus l'utilisation des ordinogrammes devient un moyen essentiel d'aide au diagnostic. Les registres de consultations: Le système doit utiliser plusieurs registres en fonction de son paquet d'offre de prestations curatives, préventives et même promotionnelles. Le journal de consultations externes est celui qui est le plus utilisé dans le système de recouvrement des coûts. Il contient plusieurs informations et doit être rempli correctement. Les principales rubriques de ce registre sont : le numéro d'ordre qui est mensuel, le prénom, le nom, l'âge, le sexe, le rayon de provenance (< 5km ; 5 à10km et >10km) le diagnostic, la prescription (médicaments, référence) et l'ordre de contact avec la formation sanitaire (nouveau ou ancien). Les autres registres sont celui de la consultations pré et postnatales, de gynécologies et de planification familiale, de suivi de l'enfant et des accouchements. Le système de recouvrement des coûts a apporté des modifications sur quelques rubriques des registres et les rapports, ce qui avait créé quelques protestations du service des statistiques et de la documentation du ministère. Les rapports mensuels d'activités : Ils constituent la synthèse de l'ensemble des activités de formation sanitaire. Ils devraient en principe servir d'outil d'analyse des données préliminaires de la formation sanitaire en vue de prendre des mesures correctives immédiates. Ce rapport mensuel a été mis en place depuis 1991 et a fait l'objet d'une réforme en 1997 à laquelle nous avons participé grâce au financement du bureau O.M.S -Afrique. Il existe aussi d'autres outils annexés à ce rapport, un relevé de température de la chaîne de froid et un recueil de l'utilisation des contraceptifs. L'un des problèmes majeurs du système de santé est représenté par l'absence de traçabilité des actions et des activités. L'absence de traçabilité est soit due au de manque de formation des acteurs sur les normes et procédures ou soit liée au laxisme de ceux-ci (corvées administratives inutiles, absence d'activités ; manque de transparence).
* 165 Recommandation de la commission nationale des soins de santé primaire. * 166 Cléroux .R ; Jenicek.M : « Epidémiologie-Principes et Application » p81 * 167 Nombre de nouveaux cas apparus pendant une période précise. * 168 Bélanger P.M., F.Doré : in « médecine et chronologie »pp 109 * 169 World Vision Internationale Sarriot .E: In «PURE» 1994 * 170 Communication projet santé Dar Naim lors de l'atelier de restitution des travaux de promotion de la qualité des soins en Mars2002. * 171 Rapport du programme de coopération Mauritanie -Unicef 2003-2008 : Chapitre 5 * 172 GIE-IFSSU : Document final sur l'étude des besoins de formation du personnel en cours d'emploi pp 41-45 * 173 DRASS Nouakchott : Plan triennal à Horizon Glissant 1999-2002 * 174 DRASS Nouakchott : Plan triennal à Horizon Glissant 1999-2002 |
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