L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Introduction Générale

Après les périodes sombres des années 1980 et du début des années 1990, un espoir a été donné à l'Afrique de rehausser l'espérance de vie de ces populations. Un rapport incarne bien les nouvelles idées et l'optimisme renouvelé qui animent le débat sur les services de santé en Afrique; c'est celui publié en 2001 par la Commission Macroéconomie et santé, créée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) l'année précédente, afin d'examiner les relations entre la santé, le développement et l'équité sociale, et de recommander des mesures pour minimiser la pauvreté et maximiser le développement économique. L'an 2001 a été la date pendant laquelle de fonds substantiels furent mises à la disposition pour la résolution du problème des maladies infectieuses et avec l'annonce de la création d'un Fonds mondial pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Cet important bailleur de fonds a été officiellement établi en janvier 2002 pour faire suite aux travaux entrepris par le G-8, les chefs d'État africains et le secrétaire général des Nations Unies, Kofi Annan. En outre, des organismes comme la Fondation Bill et Melinda Gates, la Fondation Rockefeller, la Fondation des Nations Unies et Roll Back Malaria (partenariat destiné à faire reculer le paludisme) ont accordé la plus haute priorité à la santé en Afrique à un moment où les responsables des programmes de développement international, eux aussi, redoublaient d'efforts sur le continent. Ce sont là d'heureuses initiatives, hautement souhaitables, qui reflètent une nouvelle volonté politique d'aider l'Afrique à mener à bien la réforme de la santé et témoignent de la reconnaissance internationale de la nécessité d'engager les ressources voulues pour atteindre cet objectif.

En même temps, toutefois, les échos de l'ancienne époque des programmes d'ajustement structurel conçus pour imposer un régime d'austérité fiscale dans les pays en développement pendant la crise de l'endettement continuent d'exercer une influence restrictive sur les systèmes de santé nationaux. Ainsi, les gels du recrutement sous mandat extérieur posent encore des difficultés à de nombreux pays qui veulent embaucher le personnel dont ils ont besoin dans leurs établissements de santé. Dans bien des pays en développement, le salaire des travailleurs de la santé est désespérément bas, à tel point que des fonctionnaires occupant un poste-clé, doivent envisager d'autres formes de travail ou se rendre à l'étranger pour gagner un salaire suffisant. L'époque de l'ajustement structurel a beau être révolue, les effets des dommages qui en résultent sont encore lourds de menace.

Il y a là un paradoxe saisissant et troublant : alors qu'on promet de nouveaux fonds substantiels qui devraient être affectés à de nouveaux traitements, des technologies de pointe ou des interventions en santé, selon toute éventualité, ces fonds seront concentrés dans des systèmes de santé nationaux affaiblis et fragiles, qui restent inefficaces, inadéquats et sous-financés. Le manque de capacités locales pourrait bien contrecarrer les grands projets conçus à l'échelon international. Songeons, par exemple, aux écueils que pourrait comporter l'introduction d'antirétroviraux en Afrique pour traiter le VIH/sida. Pour mettre ces médicaments à la disposition des formations sanitaires et des gens qui en ont besoin, il faudra des systèmes de santé qui, d'une part, disposent des capacités requises en matière d'information, d'éducation, de communication, de transport, de diagnostic et de ressources humaines pour distribuer les médicaments en quantité suffisante, aux bons endroits et au bon moment, aux personnes qui en ont réellement besoin et, d'autre part, sont en mesure de conseiller et d'assurer le suivi. Ce faisant les principaux indicateurs de santé mettent en évidence encore d'importants écarts entre les pays riches et les pays sous développés en matière de couverture sanitaire, et d'accès aux soins de qualité. Au sein même de ces derniers, on constate également de grandes disparités, l'Afrique subsaharienne étant la partie du globe la plus défavorisée. Ces déséquilibres dans l'accès à la santé se traduisent par de grandes inégalités face à la maladie et à la mortalité. Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans s'élève à 84,3 pour mille dans les pays en développement et atteint 161,6 pour mille en Afrique subsaharienne, alors qu'il n'est que de 7,3 pour mille dans les pays riches (1(*)). La morbidité et la mortalité infantile et maternelle dans la plupart des pays du Sud sont dues pour l'essentiel à quelques pathologies : le paludisme, les diarrhées, les affections respiratoires, les IST/sida et les maladies dermatologiques, la malnutrition de l'enfant et les pathologies maternelles liées à la grossesse et à l'accouchement (2(*)). Trois maladies sont particulièrement préoccupantes : le paludisme (2 millions de morts par an) ; la tuberculose (2 millions de décès par an), dont la situation est très inquiétante du fait de la conjonction sida/tuberculose et l'infection à VIH/sida, qui atteint 40 millions de sujets en 2001 dont plus de 28 millions en Afrique subsaharienne ( 3(*)).
La résolution des problèmes de santé publique est un objectif prioritaire en Afrique Subsaharienne. Elle requiert une volonté politique ferme des gouvernants d'une part, et une participation effective des communautés dans la co-gestion des actions de santé d'autre part.

Les systèmes de santé hérités de la colonisation, fondés principalement sur des prestations curatives gratuites, ont persisté plusieurs années après les indépendances des pays Africains. Pour la première fois, les décideurs nationaux et les professionnels de santé des institutions nationales et internationales ont été amenés à se focaliser sur la réforme de ce secteur.

En effet pour le 12 septembre1978 la communauté internationale représentée par 134 pays ; s'était réunie durant trois jours à Alma Ata au Kazakhstan, (Ex.Union Soviétique) sous l'égide de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et du Fonds des nations unies pour l'enfance (UNICEF) en vue d'adopter des approches permettant de réaliser l'objectif social « Santé Pour Tous» (4(*)).Cette réunion fut sanctionnée par l'adoption de la déclaration des soins de santé primaire. Les états et leurs partenaires au développement avaient la responsabilité de promouvoir les soins de santé primaire. Les gouvernements devaient impulser une volonté politique et une détermination sans faille pour opérer les changements requis, en vue d'instaurer un niveau de vie socialement et économiquement productif .C'était une opportunité que les Africains devaient saisir pour faire évoluer leur système de santé. Dès lors, il appartenait à chaque état, d'adapter les SSP à son propre contexte social, économique et épidémiologique. Certains pays étaient déjà soumis aux plans d'ajustement structurel imposés par les institutions de Brettons Wood dont l'une des mesures phares était d'encourager la libéralisation des secteurs de la santé et des affaires sociales et de réduire les dépenses publiques parmi lesquelles celles allouées aux services de santé. Il en a résulté des effets pervers qui ont pondéré la précarité des populations. C'est ce qui a amené l'UNICEF à s'ériger en dénonçant ces politiques usurières et à demander en 1987 un « ajustement à visage humain » (5(*)).Les services de santé devaient fonctionner et offrir un paquet minimum de services grâce à une réforme optimale à tous les niveaux et avec la participation effective des populations à la prise des décisions ; mais les moyens faisaient défauts en raisons des aléas conjoncturelles et des effets liés aux plans d'ajustements. Dès lors il fallait trouver des alternatives permettant de faire tourner les services de santé. C'est ainsi qu'a émergé l'idée d'institutionnaliser la participation des communautés pour la prise charge financière de leur santé. Certaines communautés avaient déjà l'expérience de l'autofinancement, même s'il s'appliquait dans d'autres domaines.

En 1987 au cours de la 37^ème session du Comité régional de l'O.M.S tenue à Bamako (Mali) que les ministres africain de la santé ont pris l'engagement de mettre en oeuvre « l'Initiative de Bamako » en vue d'impulser le processus de participation communautaire dans le secteur de la santé à travers le recouvrement des coûts des soins de santé primaire.

Le système de recouvrement des coûts était l'approche par la quelle les services de santé devraient non seulement améliorer la qualité des prestations, accroître la couverture sanitaire mais également contribuer à la mise en place des projets de développement communautaires.

Dans certains pays, le système de recouvrement des coûts a impulsé une extension géographique des services de santé, mais sans pour autant améliorer l'offre des prestations de qualité ni apporter le soutien aux autres composantes des soins de santé primaires. Les expériences et études menées sur l'IB dans de pays d'Afrique, prouvent que la réussite des SSP en général et de l'IB en particulier réside une décentralisation effective, une réelle participation communautaire et une gestion transparente du système dans son ensemble.

En République Islamique de Mauritanie, cette politique a débuté par les centres et postes de santé dans deux zones d'expérimentation (Ouad Naga au Trarza et Kankossa en Assaba) sous l'impulsion de l'UNICEF .Au terme de cette phase pilote l'extension fut menée dans les wilayas Nouakchott, Brakna et Trarza au début de 1993 (6(*)) et la généralisation à tous les centres et postes fut totalement amorcée à la fin de la même année. Depuis 1997 le système de recouvrement des coûts fut implanté au niveau hôpital y compris dans les hôpitaux de référence nationale. Les formations sanitaires de Nouakchott soutenues par Caritas Mauritanie avaient un système de recouvrement propre à elles. Comme on le voit les fonctionnaires du MSAS étaient plutôt préoccupés par la généralisation du système à court terme pour résoudre l'accessibilité géographique pour résoudre l'épineuse question de rupture des médicaments sans s'appesantir sur les mesures d'accompagnement instaurant non seulement la pérennité et mais également la qualité des services accessibles pour tous. Ainsi le MSAS devait faire face à des hommes d'affaires puissants qui devaient défendre un manque à gagner dont ils avaient le monopole depuis la privatisation du secteur de la santé en 1987; les réfractaires au nouveau changement sont également au sein du rang même des professionnels de la santé . C'est pour cette raison que le Ministre de la Santé disait dans son discours inaugural de l'atelier pour la mise en oeuvre de l'IB dans les formations sanitaires de Nouakchott en mars 1993 «  Nous n'avons pas le droit de faire échouer cette politique sur la quelle repose tous les espoirs ». Or le décret 92.027 instituant le système de recouvrement des coûts, ainsi que les arrêtés R 051 ; R 052 et R 053 MSAS/RIM, dans leur conception, visaient à renforcer la gestion notamment celle ayant trait aux aspects financiers. (7(*))

Après ces années de mises en oeuvre d'une telle politique, ayant mobilisé autant de ressources, nous sommes posés des questions de recherches suivantes les réponses conduiront sans aucun nul doute au foisonnement de l'offre des services de qualité accessibles à tous:

L'Initiative de Bamako a-t-elle impulsé la qualité des services de santé, après douze années de mise en oeuvre ? Quel est l'impact de la mise en place du système de recouvrement des coûts sur le reste du système de santé Mauritanien ?

Cette thèse est une ébauche d'explication de l'écart entre la définition systémique de l'IB (formulation d'un système global intégrant tous les critères de processus et d'impacts) et la mise en oeuvre plus accentuée sur le processus et sa pérennisation plutôt que sur l'offre des prestations de qualité et leur impact. Cette situation est corroborée par une étude de cas réalisée dans les formations sanitaires de la wilaya de Nouakchott où le système de recouvrement des coûts a été mis en place l'IB depuis mars 1993.

Ainsi, pour étudier la mise en oeuvre de cette politique publique en Mauritanie, nous avons utilisé un cadre d'analyse construit à partir des théories d'évaluation des programmes de développement.

Dans la première partie de ce travail, nous parlerons de la décentralisation sur laquelle repose les principaux projets sociaux. Nous ferons une définition et des rappels de la décentralisation ainsi que de la nécessité de son application dans les politiques nationales de développement social .Nous verrons en quoi celle faite par le ministère de la santé est inappropriée .Nous ferons le point sur la contractualisation, qui est considérée par certains comme un des nombreux aspects permettant de renforcer de la décentralisation.

Au niveau de la seconde partie de la thèse nous présenterons le système de recouvrement des coûts et de son impact sur le système de santé. Nous tenterons de dégager et de faire ressortir les facteurs qui favorisent ces dysfonctionnements.

La partie troisième partie s'attachera à la présentation et la discussion des résultats de l'étude de cas sur le processus d'implantation de l'IB dans le pays et dans la wilaya de Nouakchott. Nous parlerons de la mobilisation des ressources et du partenariat dans la mise en oeuvre de la politique.

Dans la conclusion, nous tentons de porter un jugement global sur la situation après douze années de mise en place de la politique des SSP grâce à l'Initiative de Bamako. Nous proposerons des recommandations pour le renforcement de l'IB visant à promouvoir l'accès des Mauritaniens à l'offre des soins de qualité.Nous avons retenu les mesures suivantes :

Instaurer une décentralisation opérationnelle exercée à partir des collectivités locales sous la supervision de l'administration de la wilaya. Il s'agit de transférer tous les pouvoirs de décision, de mise en oeuvre, de suivi et d'évaluation à la commune urbaine ou rurale dès lors il appartiendra aux waliyas et aux moughaata d'assurer, l'évaluation normative de l'ensemble des aspects de la mise en oeuvre des politiques nationales.

Il s'agira d'inciter les bénéficiaires à prendre une part active à la réalisation des objectifs de santé publique ; à la mise en place des structures professionnelles, administratives et de consommateurs de soins de santé. Toutes ces mesures viseront à mettre les communautés face à la gestion de leur santé le biais de leurs leaders.

Définir normes et procédures applicables à tous les niveaux ; mettre en place une logistique appropriée sur l'ensemble de la carte sanitaire. Un bon ordonnancement des activités de l'initiative de Bamako.

* ¹ Finding World Bank : 2003

* ² Rapport de l'OMS Afrique 2005

* ³ Rapport Onusida 2001

* ⁴ Rapport de la 37^e assemblée mondiale de la santé

* ⁵ Rapport d'activité Unicef 1987

* ⁶ Boukhary I and all. /Document programme santé Unicef /Mauritanie 1992

* ⁷ Arrêtés MSAS/SG 1993