L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Problématique

Pendant que l'humanité découvre avec émerveillement la greffe d'un visage réalisée dans une superstructure par des mains habiles ; quelque part dans une partie du monde « une femme est en train d'enfanter dans un environnement dépourvue de toute sécurité vis-à-vis de l'infection et d'accident grave et au même moment un enfant est sur le coup de contracter une infection nosocomiale à cause de l'absence l'application des normes et procédures d'hygiène dans un service de pédiatrie ou encore une épidémie de rougeole est en train de sévir dans l'une des capitales du Sahel  ».En 1993 à l'instar de plusieurs pays mettait en place l'initiative de Bamako plus connu au niveau local sous le nom de système de recouvrement des coûts des médicaments .Cette approche salvatrice avait permis d'espérer,plus que jamais que le citoyen Mauritanien aurait moins de soucis pour se soigner, ce qui devrait à moyen terme résoudre le problème de couverture sanitaire.Mais jusqu'à présent l'accès de tous aux services santé de qualité reste à l'ordre du jour . Douze années après la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts, l'Initiative de Bamako a-t-elle impulsé une amélioration de la qualité des services de santé? Quel est l'impact de la mise en place du système de recouvrement des coûts sur le reste du système de santé Mauritanien ?

Bien évidemment, il n'est pas simple d'apporter des réponses avec certitude si l'on ne dispose pas de l'outillage nécessaire qui permet de toucher là où ça fait mal et crever l'abcès puis y appliquer le soin approprié. Dès lors après une analyse des informations dont nous avions en notre possession, nous étions en présence d'une politique de santé qui certes a permis de résoudre une moindre mesure la question de disponibilité des médicaments mais qui en d'autres termes n'a pas été capable de satisfaire les besoins de la population en soins qualitatifs.

La première partie de la présente thèse institulée « bilan de la décentralisation » est de montrer que les informations disponibles actuellement sur la question confirment notre analyse que l'inefficacité du système de recouvrement des coûts. Cette innefficacité est liée aux incohérences d'une décentralisation mal engagée et non aboutie. Cette comprend chapitre dont le premier traite la décentralisation dans tous ces aspects et le chapitre deux est consacré au Processus de la décentralisation des services de santé en Mauritanie.

Dans la seconde partie nous débattons sur les politiques et système de santé qui commence par le troisième chapitre qui retrace Etat des lieux de la politique de santé, le chapitre quatre fait ressortir le processus d'implantation du système de recouvrement des coûts nous abordons .Nous reviendrons un peu plus en détail sur les aspects historiques rapidement présentés en introductionet mettrons à la disposition de nos lecteurs une revue de littérature sur les soins de santé primaires et la qualité des services.

Dans la seconde partie, nous présentons la méthodologie employée pour réaliser cette recension de l'état des connaissances à propos de l'IB. Puis, dans une troisième partie, nous proposons une évaluation des effets de cette politique sanitaire au regard des critères d'efficacité et d'équité. La quatrième partie présente une discussion des résultats, propose quelques pistes d'analyse et de réflexion sur l'importance de l'étude du jeu des acteurs dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts l'IB. Enfin, en conclusion, nous revenons sur l'intérêt de l'étude de cette politique et avançons que c'est le passage obligé pour envisager l'application de mesures incitatives en vue d'une plus grande justice distributive dans la mise en oeuvre du système de recouvrement des coûts.

METHODOLOGIE

Malgré douze années de mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako, certains indicateurs de santé restent une préoccupation non moins importance, dès lors il est apparu nécessaire de connaître quelles sont les forces et faiblesses du système de santé Mauritanien. L'indentification de ces facteurs influençant la réussite de cette initiative devrait permettre de proposer des améliorations de l'accès aux services de santé de qualité pour tous dans le cadre de la poursuite de cette politique nationale de santé publique. C'est à titre que le cadre de notre thèse doctorale, nous avons mené cette étude devant conduire à une série de recommandations capables d'optimiser le système de santé mauritanien à travers le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels.

A .Objectifs et questions de recherches :

a. i . Objectif général (à long terme) :

Cette étude a pour objectif de fournir aux acteurs de la santé en Mauritanie et aux populations mauritaniennes des informations permettant d'améliorer l'état de santé et le niveau de vie des communautés grâce à la mise en place de l'offre des services de santé de qualité.

a. ii. Objectifs spécifiques (immédiats) :

Les objectifs spécifiques sont les suivants :

Evaluer le système de santé à travers la mise en place de l'Initiative de Bamako

Identifier les forces et faibles ayant caractérisé, le système de santé depuis la mise en place du système de recouvrement des coûts.

Fournir des indicateurs en vue d'une meilleure planification des activités de santé par l'ensemble des niveaux de la pyramide sanitaire.

a .iii. Questions de recherches :

Le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels et du matériel s'inscrit - il dans l'offre de la qualité des services de santé ?

Quels en sont les facteurs favorisant ?

Quel a été l'impact de la mise en place de ce système de recouvrement des coûts sur l'état de santé des populations Mauritaniennes ?

B. Conception de l'étude :

Dans le but d'étudier le fonctionnement des institutions devant impulser la mise en oeuvre du système de recouvrements des coûts dans les services de santé et la qualité des services de santé, nous avons utilisée une méthodologie structurée autour des points suivants:

Une exploration documentaire de l'ensemble des publications relatives au système de santé en Mauritanie (Documents de politiques et sanitaire, textes législatifs et réglementaires, documents techniques, etc.), au niveau des services techniques de l'Etat (Ministère de la Santé, Ministère du Développement et des affaires économiques, du Ministère de l'Intérieur et du commissariat de lutte contre la pauvreté et des droits de l'homme , etc.), des conseils municipaux (de Nouakchott et des wilaya de l'intérieur), des projets et programmes, des ONG, des Organismes Internationaux, des rapports d'études, etc. ;

Un inventaire de l'ensemble des dispositifs, des normes et procédures ayant servi à la mise en place de cette politique publique de santé. Il est à noter que ce point s'inspire largement de celui qui fut employé dans l'analyse situationnelle des services de santé de la reproduction en Mauritanie (8(*)). En ce qui concerne la qualité des prestations, nous avons étudié de manière transversale et exhaustive les formations sanitaires soumises à cette recherche, grâce à un recueil des données de routine du système d'informations sanitaire par un questionnaire approprié administré au personnel.

Des observations que nous considérons comme étant une méthode qualitative, appropriée permettant d'identifier le respect ou non respect des paramètres de la mise en place de l'initiative de Bamako. Ces observations sont non participatives pour éviter d'induire des biais et sont faites auprès des différents intervenants dans l'exécution des actions de santé en général et dans celles de la mise en place du système de recouvrement des coûts.

Des rencontres et entretien par l'approche de la MARP (9(*)) avec les acteurs principalement impliqués dans la politique sociale et de soins de santé tant au niveau central que départemental sur la base d'entretiens sémi-structurés, Individuels ou collectifs (services techniques de l'Etat, services techniques des Collectivités locales,les commission de développement sanitaire et sociales, les comités de gestion des centres et postes de santé, ONG, Agences et projets de développement, etc.); des visites au niveau des formations sanitaires, sur la base d'un échantillonnage reflétant la typologie des formations (publiques, privée,) et le niveau hiérarchique: l'hôpitaux de références du pays, l'hôpital militaire,un hôpital régional important; une clinique privée, la polyclinique de la SNIM à Nouadhibou; un centre de santé de type A et un de type B ; un poste de santé type, le poste Tab Salam Diam soutenu par Caritas, les Unités de santé de base.

Nous avons utilisé le modèle PRECEDE (10(*)) pour et analyser les informations issues des entretiens et de l'exploration documentaire, car ce modèle qui part d'un diagnostic social et d'un diagnostic épidémiologique pour aboutir un diagnostic comportemental .A partir des composantes du modèle fondé sur trois types de facteurs, qui sont : les facteurs prédisposants (ceux qui sont relatifs à la connaissance du thème ), les facteurs facilitants ( ceux qui sont liés à la disponibilité ou non d'un dispositif ou d'infrastructures institutionnelles) et les facteurs renforçants ( ils sont constitués de toutes les considérations et des perceptions qu'ont les communautés vis-à-vis d'un thème ou d'une activité donnés).

En ce qui concernel'analyse de la qualité des services de santé, nous avons utilisé plusieurs modèle principalement la méthode dite d'Analyse des modes de défaillances de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). L'AMDEC est une techniqque rigoureuse d'analyse qui par anticipation aide à évaluer en terme de fiabilité la survenue d'une d'un problème ou d'une défaillance d'un système.

* ^{8 R.I.M :In « Etude d'analyse situationnelle 1997-1998 p.5}

* ^{9 MARP : Méthode accélérée de recherche participative on peut également lire MPP : méthode de planification participative}

* ^{10 PRECEDE : C'est modèle d'analyse qui utilise un diagnostic épidémiologique et un diagnostic social en vue de planifier des actions éducatives se focalisant sur le changement des facteurs favorisants.}