L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

2.5 Conclusion

Cette réforme, est d'inspiration pragmatique plus qu'idéologique. Fondée sur un diagnostic lucide et réaliste de la situation, elle cherche à s'attaquer au problème dans sa multidimensionalité et sa complexité. Fondamentalement la décentralisation devrait s'orienter dans la bonne direction, si les préalables de la transparence, de la bonne gouvernance étaient respectés. Comme le disait Jean .P.O.Sardan ( ^139(*)) « le problème est que, dans aucun pays africain, malgré les grandes déclarations, la santé publique n'est en mesure de promouvoir la réforme radicale nécessaire, car elle n'est pas, dans les faits, une priorité nationale, et qu'elle se caractérise partout par une incohérence et une cacophonie spectaculaires ».

La question sans doute très sérieuse qu'il fallait se poser, est de savoir si cette réforme parviendra un jour à son terme, et si elle se concrétisera dans la pratique. Les prédictions sur l'apparition des risques capables d'anéantir le processus de la réforme, n'ont fait qu'accentuer les problèmes que celle-ci devait résoudre.Cette réforme ne fut réalisée que de façon fragmentaire, alors qu'elle devrait être mise en oeuvre dans toute sa globalité. La situation actuelle et les expériences récentes des services de santé ne peuvent que rendre sceptique à cet égard.Les réformes de santé menées en Mauritanie sous l'ère de Ould Tayya démarraient toujours en fanfare avec leurs effets d'annonces, de discours, de séminaires et de mises en scène, pour ensuite s'enliser et tomber dans l'oubli. Pour que ces histoires ne se répètent plus, il faudrait que les principaux acteurs soient animés d'une volonté politque manifeste et que les techniciens de terrains acceptent de s'engager dans le changement, mais tel ne fut pas le cas. Dans l'ensemble, le régime de Ould Tayya qui s'autoproclamait démocratique a échoué dans ses approches de décentralisation des services de santé, même si on a noté une légère amélioration de la disponibilité des médicaments qu'il faut reconnaître. La réforme doit d'abord surmonter l'opposition de ceux dont elle restreint les opportunités de profits illégaux. En admettant qu'elle y parvienne, elle ouvre d'autres opportunités qui ne manqueront pas d'être saisies. Des dépenses accrues sont prévues en faveur de la santé publique. Cela éveille bien des convoitises et on peut se demander ce qui restera aux malades. Les contrôles seront-ils suffisamment efficaces, et tel est le cas, cela permettra de motiver et de mobiliser la plupart des fonctionnaires, dans leurs efforts pour que les ressources attribuées au secteur soient effectivement utilisées à bon escient. Une grande partie de la population est totalement marginalisée par rapport au système de santé. Tout en encourageant toutes les formes possibles. Au-delà d'une volonté politique effective reste le problème du contexte économique.

La réussite d'une telle réforme suppose un rétablissement très sensible de la situation économique, de la bonne gouvernance et la moralisation des fonctionnaires. Notre diagnostic part du constat que le véritable problème est d'abord le comportement du personnel et plus particulièrement de celui des responsables centraux et régionaux avant d'être celui de l'absence des ressources. Si aucun développement de la santé, comme du reste, n'est envisageable sans améliorer la gouvernance, il ne faut pas perdre de vue que c'est le sous-développement qui est à la racine des problèmes de gouvernance. Nous sommes confrontés à un véritable cercle vicieux dont la solution nous échappe. Il est inutile de dépenser de l'argent s'il est gaspillé, détourné, mal utilisé, inutile d'investir dans la construction d'équipements si l'on néglige les dépenses de fonctionnement et de maintenance et s'il n'y a pas de médicaments etc. Ce n'est pas non plus la peine de contracter des dettes qui représenteront des fardeaux pour les futures générations, si elles sont utilisées à des fins partielles, parcellaires et individuelles. L'administration préfère donner la priorité aux investissements lourds par rapport au budget de fonctionnement pour des raisons d'opportunité politique et non pour des impératifs précis du développement sanitaire. Mais pour transformer le comportement du personnel sanitaire, il faut aussi des moyens économiques, car il faut « motiver » le personnel,non pas seulement financièrement, mais en leur donnant les moyens de travailler. Les revenus du personnel sont insuffisants, et la part du recouvrement des coûts qui y est consacrée reste insuffisante pour « motiver ». Ce n'est pas suffisant, mais c'est indispensable et une contribution de l'État reste indispensable. D'où la responsabilité prioritaire de l'État qui doit permettre un minimum d'équité et favoriser la solidarité. L'effort financier supplémentaire, dont la nécessité est reconnue, suppose un véritable redressement  de la situation économique. Si une certaine croissance économique est de retour, avec un certain retard dû aux blocages politiques, cela reste insuffisant. Ce retour provoque une certaine détente, mais les gens se plaignent toujours du manque de retombées concrètes, pour eux, de cette croissance. D'autre part, les bases structurelles de cette croissance restent inchangées. Rien n'est donc résolu en profondeur sur le plan économique.

La réforme en cours s'inscrit dans la continuité des réformes entreprises sous l'inspiration et l'impulsion de l'O.M.S. relayé par les bailleurs de fonds. Chaque bailleur de fonds bilatéral et multilatéral a sa vision propre, mais la Banque Mondiale et le F.M.I., en raison des conditionnalités, pèsent d'un poids croissant. Ce poids est accru en raison du nouveau dispositif d'annulation de la dette qui est utilisée comme un moyen de réorienter les dépenses publiques vers la santé publique, l'éducation et les infrastructures. Les réformes impulsées de l'extérieur, et ainsi que de leur « appropriation » selon le jargon consacré, risquent d'être d'autant plus ardues. Cependant force est de remarquer qu'au sein du Ministère de la santé et des affaires sociales, cette réforme est effectivement « réappropriée » par les responsables centraux et ceux des wilayas. Autre problème, il s'agit d'une réforme sectorielle. Comment changer en profondeur la santé publique, si les autres secteurs ne bougent pas de leur côté ? Peut-on décentraliser un secteur, comme celui de la santé, sans décentraliser les autres secteurs, et sans procéder à une décentralisation véritable des collectivités territoriales fondée sur une véritable dévolution ? La question de l'articulation entre la décentralisation sectorielle et celle des collectivités territoriales se pose à plusieurs titres. L'Ordonnance de 1986 prévoit la décentralisation des collectivités locales. Par ailleurs ces dernières devraient se voir attribuées des compétences en matière de santé. Elles sont censées par la suite participer à la prsie en charge des actions de santé donc à son financement. Comment ces transferts de compétence s'ils voient le jour vont-ils s'articuler avec les transferts prévus dans le cadre de la politique sectorielle ? La question de l'harmonisation entre la dévolution et la délégation est donc posée. La décentralisation très souhaitable à première vue n'est pas la panacée en soi. La décentralisation ouvre de nouvelles opportunités de corruption qui risquent d'être aussitôt saisies. Dans quelle mesure pourra-t-on effectivement y remédier en créant, par la participation communautaire, un contre-pouvoir du public à l'égard du pouvoir médical. Si comme le souligne Jean-Pierre Olivier de Sardan, la participation communautaire n'est pas toujours la panacée, il reconnaît, son analyse n'est pas entièrement négative (^140(*)). Dans le cas de la Mauritanie, les travaux réalisés sur cette question montrent que la décentralisation commence à fonctionner mieux dans certaines wilayas que dans d'autres. C'est le cas de Daklet Nouadhibou dont les communautés, ont pu mettre en place un système de santé propre à elles. La raison pourrait en être la prospérité de la wilaya en terme de partenariat avec des communes de certains pays européens (Espagne et Pays Bas), ou encore la capacité des leaders politique de cette wilaya à se mobiliser collectivement. Dans le reste du pays outre Nouakchott le bilan est mitigé, les structures de participation ne se réunissent pas assez souvent pour être effectives. L'idée de donner la parole et du pouvoir aux usagers mérite d'être développée et encouragée : après tout, si les médecins n'ont pas tort de leur dénier toute compétence médicale, ils bénéficient d'une compétence essentielle, c'est celle de pouvoir juger de l'efficacité des structures de santé. La décentralisation est maintenant une pièce importante des nouvelles stratégies de développement, que ce soit dans le secteur de la santé ou dans les autres domaines. Autant la Banque mondiale que les agences de développement international en font la promotion, et plusieurs pays africains ont adopté des réformes allant dans ce sens au cours des dernières années. A travers cette étude nous avons pu à dégager les enjeux liés l'accès aux services de la santé de qualité face à cette décentralisation en découpant celle-ci selon deux principaux axes : la décentralisation du pouvoir décisionnel, et la décentralisation à l'offre des services de santé. En Mauritanie nous pouvons dire que la décentralisation offre des perspectives concernant les solutions à apporter aux problèmes de santé publique si les préalables de la bonne gouvernance et de la démocratie sont réunies et acceptées. Certains observateurs insistent de façon empirique, pour dire que la qualité des soins n'a pas été améliorée, malgré les efforts consentis par les professionnels de santé. Ainsi, même si les infrastructures s'améliorent, elles demeurent insuffisantes à travers le pays. On note aussi un manque de personnel qualifié dans les wilayas. Enfin, l'apparition du secteur privé qui lui aussi a ses propres difficultés, dénote à la fois l'existence d'un manque d'accès pour une bonne de partie de la population aux services de santé de qualité et la perspective de nouvelles approches.

Bien que le point d'échaffaudage de la décentralisation soit celui des ressources, la délégation des pouvoirs de décisions est souvent négligée mais reste un préalable pour la réussite de cette approche. La décentralisation du pouvoir décisionnel est une condition essentiel à respecter et il est clair qu'une gouvernance démocratique est un gage de participation active des citoyens à la mise en place de la politique de santé au niveau local. Il s'agit là d'un atout principal que tout projet s'appuyant sur la décentralisation doit respecter. Plusieurs d'exemples recueillis dans les wilayas démontrent que le pouvoir décisionnel n'est accordé aux unités décentralisées que dans la mesure où les décisions qui seront prises respectent les orientations des bailleurs de fonds et les agences de coopérations.Nous pensons que dans le contexte d'une véritable décentralisation, il y a lieu de laisser les communautés concernées poser leurs problèmes et préconiser les solutions. Ce n'est qu'après cela seulement que les pouvoirs centraux et les bailleurs devront intervenir pour accompagner leur processus de mise en oeuvre. Il revient aux décideurs et leurs partenaires, s'il y a lieu d'élaborer des plans d'accompagnement devant servir de référentiel pour cette décentralisation.

Il faut toutefois réfléchir sur le rôle que l'Etat et ses partenaires se proposent d'accorder aux communautés dans l'avenir. De même dans le cadre de la contractualisation avec le mouvement associatif, l'Etat doit plus que jamais transférer plus de compétences aux organisations non gouvernementales qui ont fait leurs preuves.Cependant l'Etat doit être vigilant vis-à-vis de ces ONG partenaires en définssant des termes de référence claires avec l'élaboration d'une feuille de route.Le choix de ces ONG doit se faire dans la plus grande transparence par le niveau opérationnel. La délégation des responsabilités décisionnelles doit donc être accompagnée des ressources financières nécessaires, et on doit aider les moughaatas à mobiliser les communautés en vue de cette participation.

Les études sur la décentralisation et la la participation communautaire dans le secteur de la santé, semblent être beaucoup est moins importantes. Même si la décentralisation a modifié la perception des communautés envers leur système de santé (avant la décentralisation, celles-ci voyaient les services comme étant sous la seule responsabilité du gouvernement alors qu'à présent, elles voient plutôt ceux-ci comme leur appartenant), la participation populaire à la prise des décisions semble encore plutôt marginale. Il y a cependant lieu de souligner les limites de la décentralisation décisionnelle dans un secteur pouvant devenir aussi technique que celui de la santé. On doit, en particulier, se questionner sur le possible «politisation» des débats à connotation technique. Ainsi, un candidat politique pourrait bien proposer à sa population un hôpital qu'il serait impossible d'entretenir convenablement faute d'argent mais qui serait «vendable» électoralement alors que la mise en place de programmes de soins de santé primaire axés sur la prévention, par exemple, pourrait s'avérer être beaucoup plus efficace. La décentralisation démocratique des décisions comporte un pré-requis qui consiste à assurer que les informations pertinentes seront disponibles pour les gens qui seront appelés à réfléchir à la question. Sans cette information, la décentralisation paraîtra favoriser la démocratie, alors qu'elle ne sera qu'un danger quant à la pertinence des décisions prises en matière de livraison des services.Ainsi en Mauritanie, on se le rappelle la plupart des listes candidates aux élections municipales, avait dans leur programme électoral un projet plus ou moins important de santé, mais tous les conseils municipaux à l'exception de celui de Nouadhibou ont falli à leurs promesses électoralistes.

Un autre enjeu concernant la «politisation» de la décentralisation concerne la multiplication des zones d'interventions, des paliers et des lieux de pouvoirs. Par exemple en Tanzanie, rappelons que la décentralisation s'effectue sur deux niveaux, la région et le district, ce dernier possédant la plus grande part des responsabilités alors que la première n'a principalement que des tâches de coordination et de liens entre le Ministère et le district. Lors des premiers moments de la réforme, au milieu des années 90, il semble que certains auraient jugé plus efficace une décentralisation sur un palier seulement, ce qui aurait signifié la disparition du niveau régional, mais celui-ci aurait survécu à cause des pressions exercées sur legouvernement central par plusieurs fonctionnaires travaillant à ce niveau et qui refusaient d'aller travailler au niveau des districts. En Ouganda, c'est autant la multiplication des districts depuis quinze ans que le grand nombre d'instances dans la structure décentralisée qui est problématique. D'une part, la complexité de l'infrastructure sur cinq niveaux serait un facteur qui nuirait à la participation populaire, en plus de nécessiter en frais administratif une grande partie des ressources allouées à un secteur en particulier. D'autre part, il faut noter que le nombre de districts en Ouganda est passé de 39 en 1986 à 56 en 2001. Selon certains, cette augmentation est due aux pressions des politiciens locaux pour qui plus de districts signifient plus de travail et plus d'argent, et qui prétextent une augmentation de la population pour appuyer leurs revendications en ce sens (^141(*)). En Mauritanie, pour l'instant ce problème de multiplicité de zones ne se pose pas car toutes les délimitations obeïssent au découpage territorial, ce qu'on pourrait appeler l'aire de santé et qui ne regrouperait que quelques villages ou campements. A l'heure actuelle, la décentralisation n'est pas allée au-delà de la DRPSS. Les politiciens locaux du parti-Etat ne s'intéressent à cette décentralisation que pendant les échéances électorales. Concernant la prise des décisions importantes, on doit évoquer la difficulté rencontrée par les wilayas et les moughataas afin d'attirer le personnel qualifié pour la mise en oeuvre ces décisions. C'est pourquoi Mback a fait remarquer que : « les réformes décentralisatrices ont accentué le déficit des ressources humaines locales » (^142(*)). La Mauritanie étant un pays extrêmement grand, est doté d'une infrastructure routière peu développée et où il peut devenir pénible de se déplacer. Il est fréquent que certaines wilayas regorgent d'experts, alors que d'autres sont incapables d'en attirer parce que personne ne veut aller y travailler. On assiste ainsi à une certaine concentration géographique des compétences, situation qui serait moins dramatique si d'importantes décisions n'étaient pas prises dans les wilayas. A ces constats, s'ajoute une réalité moins bien connue, celle des donateurs, regroupés sous le parapluie des approches sectorielles ciblées. Il s'agit d'une nouvelle méthode de «coopération» entre les donateurs et les autres partenaires et qui privilégie l'approche secteur plutôt que l'approche-projet. Il s'agit de réunir les différents partenaires (le ministère de la santé, les donateurs, le secteur privé, les ONG, les usagers, etc.) afin de définir dans quels sous-secteurs il serait pertinent de concentrer les efforts et les ressources, dont une bonne partie provient des donateurs faut-il mentionner. Ainsi, plutôt que de financer des projets bien ciblés, on cherchera à influencer l'ensemble des facteurs pouvant avoir des effets sur un problème, autant dans ce cas au niveau de la prévention sanitaire, de l'éducation, de la vaccination que des soins curatifs, c'est le cas de la wilaya de l'Assaba. Le processus menant à ces décisions contient une consultation entre les différents partenaires afin de définir les priorités, mais des observateurs nous faisaient remarquer que cette consultation était précédée par une réunion se tenant uniquement entre les donateurs et qui, à ce moment, s'entendaient sur des positions communes. Au moment de cette consultation conjointe, le Ministère se trouve ainsi rapidement isolé face aux partenaires faisant bloc et se voit forcé d'adopter les positions de ceux-ci. Une fois ces politiques décidées, les moughataas ont toute la latitude nécessaire au niveau décisionnel, mais à condition, bien sûr, de respecter les grandes lignes concernant ces décisions. Or, alors que les donateurs font de la bonne gouvernance, de la participation de la société civile et de la décentralisation des enjeux essentiels au développement, il est étonnant de constater que la gouvernance semble plutôt s'effriter vers le haut, c'est-à-dire vers des instances dirigeantes, plutôt que vers le bas, vers la population. Nous notons donc avec beaucoup d'intérêt cette divergence entre le discours des agences de développement et la réalité concrète dans laquelle elles placent le processus décisionnel, dans la mesure où elles cherchent plutôt à contrôler ce processus.Malheureusement sous le règne de Ould Tayya, les donateurs, la société civile et les communautés ne pouvaient pas adopter cette méthode. Au cours de ces vingt dernières années, tous les projets sociaux de développements furent conçus en tant que riposte conjoncturelle, et non en tant que projet de société émanent et conçu par les populations directement ou indirectement. Dans le secteur de la santé, le fait de faire ou même de penser, dénotait aux yeux de ce régime de ses représentants dans le secteur constituait un délit. Or cette décentralisation devait être accompagnée d'une priorisation des soins de santé primaire et cette stratégie supposait une augmentation de la part des budgets nationaux accordée à la santé et de l'aide internationale, conditions qui n'ont pas été remplies. L'implication des autres acteurs concernés dans la livraison des services sociaux et de n'assurer que les services que personne d'autre n'était en mesure d'assurer; l'objectif étant évidemment de libérer les ressources nécessaires au remboursement de la dette .Dès lors appliquer la démarche que proposait la conférence d'Alma Ata sur la décentralisation des unités de livraisons des soins vers les populations était impossible, car les responsables des unités de livraison des soins de santé n'avaient l'autorité permettant de le faire. La décentralisation des services de santé telle qu'elle est pratiquée en Mauritanie, un facteur de risque pour les programmes nationaux de santé en général et le système de recouvrement des coûts en particuliers en raison de l'amalgane et des conflits d'intérêt entre les niveaux d'exécution. En effet c'est le ministère qui dit et fait tout et son contraire, on peut se demander, la déconcentration. Si la décentralisaion doit se figer partiellement pendant plus de dix ans au niveau des wilayas, peut espérer atteindre le niveau de santé désiré ? Bien sûr que non, car cette dite décentralisation au lieu de libérer, de transférer ou de démocratiser vers la périphérie, a aliené et impulsé des effets pervers au système de santé. Ce système n'ajamais pu exécuter aucun de ces plans de développement sanitaire au-delà d'un taux de 50% entre 1993 et 2004.Pour une véritable décentralisation du secteur de la santé, l'Etat doit abandonner son ambivalence sur la question en déléguant réellement les pouvoirs aux communautés et à ceux qui ont pris la responsabilité de les représenter.A ce propos , des débats doivent être ouverts non seulement entre les acteurs, mais aussi au sein des communauté en tant que projet sociétal qui doit s'épanouir. Au terme de ces débats émergeront des volontés manifestes sur la mise en place des actions intersectorielles et la participation communautaire de même que des organisations de consommateurs de soins.

Pour ce faire, il se concentrera sur l'amélioration de la qualité des soins et l'incitation du secteur privé, de la médecine traditionnelle à prendre une place importante dans l'offre de soins, ce qui nécessitera un renforcement de leurs capacités. Le cadre législatif sera complété, par l'élaboration des textes d'application de la loi cadre et des textes servant à mieux définir la politique nationale de santé au niveau opérationnel, pour préciser les points insuffisamment définis. Enfin, l'État et l'administration centrale à sa tête ont la responsabilité de veiller à l'équité en prévoyant des mesures financières afin de faciliter l'accès aux services de santé de qualité des plus pauvres, qui sont en exclus , et en encourageant toutes les formes de mutualisation. La décentralisation n'est donc pas conçue, comme on pouvait le craindre, comme un moyen pour l'État de se débarrasser des tâches qu'il n'a plus les moyens d'assumer et que d'ailleurs il n'exerce plus depuis longtemps. Il est souhaitable que l'État et les communautés, augmentent très sensiblement non seulement leur contribution financière, mais également leurs contrôles afin d'accompagner la réforme. L'État doit tendre ainsi à faire passer la dépense publique de santé à au moins 10 dollars par tête et par an, tout en assurant la décentralisation des fonds vers l'unité la plus périphérique et en renforçant le partenariat entre la santé et les populations en passant de la cogestion vers l'autogestion.

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33 D'Almeida, A « Les risque et les postulats des systèmes de santé en Afrique de

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34 Secrétariat général du gouvernement : Journal officiel de la RIM 15 juin 1986

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41 Gouv. RIM : Décret n° 052-2005 fixant les attributions du ministre de la santé et des

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MSAS

42 Gouv. RIM : art. 17 et 18 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action

sanitaires et sociales du 17 mai 1989

43 Gouv. RIM : art. 19 et 23 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action

sanitaires et sociales du 17 mai 1989

44 Guillaumot .D et Coulibaly.TO : Manuel de supervision des DRASS /RIM 1993

45 Maders.HP.Col : comment manager un projet -edit PP129-203

46 Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -

In Popline

47 MSAS/DAAF : Rapport des normes en personnel applicables aux formations

sanitaires 1993

48 Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier

1994

49 Plan directeur de la santé 1998-2002 (PASS) PP 18-23

50 Rapport de la revue inter agence SNU -MAU pp 12 -13 2^e édition 1999

51 Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001 du

PNSR

52 Plan directeur de la santé 1998-2002 (PASS) PP 18-23

53 MSAS/PNSR : Rapport de l'étude d'analyse situationnelle de la santé de la

Reproduction de1997

54 MAED/ONS : Mauritanie en chiffre 1991

55 MSAS : Rapport d'évaluation de la fin du Projet de Renforcement des services

de santé 1987

56 MSAS/DPCS : Rapport sur la nomenclature des formations sanitaires 1993

57 MSAS/DGI : Rapport préliminaire du PASS 1997 pp 22-35

58 MSAS : Rapport préliminaire du PASS

59 MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire

de planification des DRPSS en 2001 à Kaédi

60 Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

61 CFA : Centre de la famille Africaine qui est institut de formation en santé de la

Reproduction dépendant à l'IPPF, cours de formation sur la communication pour le changement de comportement .été 2000

62 SCAM : Bulletin n°3 1999 sur la participation communautaire aux programmes de

santé publique en Afrique

63 Evans and coll . 1996; et Marmot ad Wilkinson. 1999 : in les déterminants de l'état

de santé pp 113-119 and pp 84- 87

64 Sanogo.A : in «  l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les

CSCOM » pp 11-14

65 Diop.N : in « de Alma Ata à Bamako » pp 3-22

66 Knippenberg, et al: in « Préalables de la participation communautaire» pp 5-18

4^e édit.1997

67 Gning et al. « In participation à l'IB dans la région médicale de Saint Louis du

Sénégal » pp.17-23

68 Centre de santé d'arrondissement

69 Idem 61 pp 35-39

70 Rapport de la Banque Mondiale, 2001

71 Idem 3

72 Sanogo.A : in «  l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les

CSCOM » pp 11-14

73 Langly.J - Escalon et al. 1999: in «  impact de la participation communautaire sur la

qualité des services ».

75 Note de communication du Représentant du Bureau régional de l'Unesco à Dakar relative au projet de « l'éducation pour Tous » et de la confinteaV.

76 Meister J.C : In «  Société et participation communautaire »p-p. 16-32

77 RIM : Journal officiel du 1^er juil.1992, p. 77

78 MBOW .M in « Rapport de supervision dans la wilaya du Trarza » PNSR/MSAS

2^e semestre 2001

79 MBOW. M in « Réalités sur le fonctionnement des comité de gestion de la

commune de Bababé » mars 2001

80 IRESH : « Analyse situationnelle sur le renforcement des compétences des DRPSS »

2003 pp.12-26

81 Agence Mauritanienne d'Information : Horizon du 14 mars 1993, p.2.

82 Ould Abdel Hamid, I « Communication lors de l'ouverture de la session de formation

des chefs de service des soins de santé primaires »ENSP mars 1993

83 MSAS/PNSR : Document final étude situationnelle de santé de la reproduction -

1998 p.56

84 MSAS/FNUAP/ONFP : Rapport d'évaluation des formateurs régionaux 2001

85 MSAS/DPS : Bilan PASS 2002

86 MSAS : Document sectoriel Wilaya 2005 pp.27 35

87 MSAS/PNSR : Documents des normes des PS, CS et HR édit.1998

88 MSAS/DGI : Rapport final de la revue annuelle du POAS et PTHG

89 MAED : Rapport du budjet consolidé d'investissement -édit 2004

90 MSAS : Manuel d'execution du PASS (pa-pdsas) pret fad n° f/mau/pro-

app/san/99/14b

91 Ibid 85

92 Ibid 90

93 Mutulles de santé en afrique : caractéristiques de mise en place p.12

94 MSAS : Rapport sur le budjet annuel de 2004

95 Diallo.I : « Etat de transfert des ressources vers les municipalités » p - p.31-38

Mémoire de DEA -ENEAS Dakar

96 Memah,M « Repenser les unités de santé de base » avril 1999 p,p « 31,45

97 MSAS/DGI :Rapport d'exécution du PASS 2002

98 Center for health of New York Unniversity

99 MAED : Rapport sur le budget consolidé d'investissement 2005

100 MSAS/DGI : Mission de supervision du PASS par les experts de la banque mondiale

à Nouakchott du 7 Au 23 Juin 2000.

101 Maders.HP.Col : comment manager un projet -édit p.p129-203

102 Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -

in Popline

103 Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier

1994

104 Plan directeur de la santé 1998-2002 (PASS) PP 18-23

105 MSAS : Rapport de la revue inter agences- 1997

106 MSAS /DGI : Document de travail 2^e trimestre 2000 du PASS

107 MSAS/DRH : Communication du ministre de la santé lors du lancement du Cadre

Stratégique de Lutte contre la Pauvreté - octobre 2002

108 MSAS/PNSR: Prodoc/Mau-04/2001 p,p  24- 29

109 Référentiel d'exécution des activités du PASS p-p 17-22

110 MSAS/DRH : Rapport de la DRH sur les formations du personnel de santé- juillet

2005

111 Rapport de la revue interagence SNU -MAU pp 12 -13 2^e édition 1999

112 Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001

du PNSR

113 MSAS/DPCS :Rapport sur le PASS 2003-p.p 9-21

114 Caritas Mauritanie : Bilan des réalisations du projet Dar Naim de Caritas 2001

115 MSAS/PNSR : Rapport d'études analyse situationnelle 1997

116 MSAS/DRH:Rapport annuel sur la formation continue du personnel 2000

117 Crozier M : in «Théorie de la décentralisation »édit.1982 p.43

118 Plan directeur de la santé 1998-2002 (PASS) PP 18-23

119 MSAS/PNSR : Rapport de l'étude d'analyse situationnelle de la santé de la

reproduction de1997

120 OMS« Charte issue de la 6^e conférence mondiale sur la promotion de la santé »

tenue Bangkok en août 2005

121 MSAS : Rapport interministériel sur l'état d'avancement du projet santé population

de septembre 1991

122 ANIDEM : Communication faite le 12 mai 1994 lors de la journée internationale

de l'infirmière

123 ONPS Mauritanie : Résultats sondage sur le plan de carrière du personnel infirmier

124 MAED/ONS : Mauritanie en chiffre 1991

125 MSAS/DPCS : Rapport sur la nomenclature des formations sanitaires 1993

126 MSAS/DGI : Rapport sur le plan de développement des infrastructures 1998

127 Idem 1

128 Rapport préliminaire du PASS 1997 pp 22-35

129 Ba  A : Communication sur la décentralisation des services sociaux de base -

Journée de la population 1999

130 MSAS : Rapport annuel sur les soins de santé primaire de 1998

131 MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire

de planification des DRPSS en 2001 à Kaédi.

132 MSAS /DPS : Rapport sur l'épidémie de l'épizootie de Congo-Crimée en Décembre

2002

133 MSAS /DPSP : Etudes sur le système de recouvrement des coûts en 1994 à Kaédi.

134 Ben Salah, A « Rapport de consultation sur le réajustement des objectifs du

système de santé » mai 2005

135 Sylla, O : « Document final sur les activités de promotion de la santé maternelle et

infantile » août 2000

136 Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

137 World Vision Mauritanien : Communication de la responsable de la santé maternelle

et infantile-2000

138 Jean-Pierre Olivier de Sardan « le Monde diplomatique » février 2000, pp. 12-13.

139 Jean-Pierre Olivier de Sardan « dramatique déliquescence des Etats d'Afrique »

pp. 78-82

140 R. Bachand et L. Lamarche, Afrique, supra note 6.

141 Nach Mback, supra note 4, à la p. 106

142 Jean-Pierre Olivier de Sardan « dramatique déliquescence des Etats d'Afrique » pp. 78-82

143 R. Bachand et L. Lamarche, Afrique, supra note 6.

144 Nach Mback, supra note 4, à la p. 106

* ¹³⁹ Jean-Pierre Olivier de Sardan « le Monde diplomatique » février 2000, pp. 12-13.

* ¹⁴⁰ Jean-Pierre Olivier de Sardan « dramatique déliquescence des Etats d'Afrique » pp. 78-82

* ¹⁴¹ R. Bachand et L. Lamarche, Afrique, supra note 6.

* ¹⁴² Nach Mback, supra note 4, à la p. 106