L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

2.4 Analyse :

Les résultats indiquent que la décentralisation en Afrique progresse mais de manière inégale aussi bien en termes d'étendue régionale qu'en termes des aspects de la décentralisation qui sont instaurés. D'une manière générale, le rythme et le contenu de la décentralisation en Afrique, peuvent être décrits au mieux comme étant des moyens et, là où elle a été effectivement instaurée, elle a besoin d'être approfondie. Une analyse menée dans trente pays montre que un peu moins de la moitié ont des niveaux élevés ou moyens de décentralisation globale, et on retrouve dans le groupe des pays francophones avec le moins de décentralisation. Si la Mauritanie a été exclue dans cette classification anecdotique c'est parce qu'on la considère comme ayant un niveau minimal ou aucune décentralisation, dès nous pouvons avancer que les critères permettant d'apprécier cette approche, n'ont pas été malheureusement manifestes sur le terrain.Dans le domaine de la santé des structures décentralisées, calquées le découpage territorial hérité de la colonisation existent effectivement sans pour autant subir, la révolution imposée par l'évolution sociale, la bonne gouvernance , la démocratie et la mondialisation.

Selon certains acteurs les niveaux opérationnels manquent des conditions requises pour une administration et une réponse efficace en termes de développement aux besoins des communautés locales, il est crucial de reconnaître que ces niveaux soient en plein milieu d'un immense changement. Ce changement doit être orientée assurément dans la bonne direction et vers la création et le renforcement délibérés des structures locales autonomes capables de répondre spontanément aux besoins de santé des communautés. Pour il importe de définir des critères valides et des indicateurs pertinents sur la décentralisation en vue d'asseoir une solide politique de santé.

2.4.1 Critères d'analyse de la décentralisation

Basics une ONG américaine soutenue par l'USAID utilise les quatre critères proposés par l'équipe du Center for Health Economics de l'université de New York, pour analyser les effets de la mise en oeuvre des politiques de santé dans ses zones d'intervention. Ces critères sont les suivants : efficience technique, efficience dans l'allocation des ressources, équité et qualité (^99(*)). Pour l'OMS, les critères à utiliser sont l'efficience (de l'allocation et technique), l'équité (dans l'accès et le financement) et la viabilité financière (Mc Pake et Kutzin 1997), et l'acceptabilité comme étant un critère à part entière figure par ceux dans le document cadre de l'institution (Kutzin 1995).

Aussi, au regard des principes directeurs de l'Initiative de Bamako, en lien avec ceux des SSP qui visent à permettre un accès universel aux services de santé de qualité pour tous, nous croyons pertinent d'étudier les effets de la décentralisation sur la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako en terme d'efficacité et de couverture. Certains professionnels du terrain pensent que l'Initiative de Bamako peut évoluer favorable quelque soit le contexte et même en l'absence de cette décentralisation et de la participation communautaire. La décentralisation fut de temps en temps évoquée par les décideurs, sans autant pouvoir la concrétiser, en raison des problématiques politiques liées à la bonne gouvernance et de la démocratie des gouvernements centraux.

En raison de la complexité de la décentralisation liée aux aléas politiques et économiques les recherches et des travaux disponibles ne permettent pas de distinguer aussi précisément les effets de la mise en place de l'initiative . Il n'existe pratiquement pas de données nous conduisant à la possibilité de reconnaître et de comparer ses retombées sur la politique de santé en générale et sur l'Initiative de Bamako en particulier.

2.4.2 Définitions opératoires des critères

La définition de la qualité appliquée à l'offre des soins n'est pas simple, de ce fait est loin d'être subjective. Elle correspond ainsi à des valeurs propres à l'évolution de chaque société et des normes scientifiques établies des entités savantes. Voilà pourquoi nous nous attardons, sur le concept de qualité.

L'efficacité :

Selon le dictionnaire Larousse, «  l'efficacité est la qualité d'une chose ou celle d'une personne ».

Dès lors l'efficacité d'une politique publique telle que la décentralisation, reflète la situation qui caractérise le lien qui existe entre la mise en oeuvre de celle-ci et ses effets.

Donc parler de l'efficacité de la décentralisation dans l'évaluation de l'initiative de Bamako, nous amène à débattre d'un sujet qui a été longtemps occulté cet aspect qui conditionne la réussite ou l'échec de cette politique publique.

L'évaluation de la décentralisation en lien avec l'initiative de Bamako permet d'identifier les effets influençant les objectifs de cette politique de santé .Compte tenu, de l'absence d'informations sur cette question permettant de corréler le processus de la mise en oeuvre et les résultats ainsi obtenus, il n'a pas été impossible de réaliser une analyse plus poussée.

La Banque mondiale à travers un document très récent indiquait que les résultats actuels de l'initiative de Bamako étaient fortement tributaires du niveau de la décentralisation des services de santé durant 12 ans dans plusieurs pays d'Afrique. Cependant, établir ainsi un lien de causalité unique sur cet aspect pourrait sensiblement un peu nous dévier de la logique analytique des politiques de développement sociales, car aucune explication transversale n'avait été donnée. De plus, toutes les études critiques semblent avoir été écartées de l'analyse puisque aucune n'est fournie dans la bibliographie.

L'efficience :

Selon toujours le dictionnaire Larousse l'efficience «  est la capacité de rendement et de performance d'une entreprise ou d'actions ».

Ainsi l'efficience de la décentralisation des services de santé pourrait être mesurée en fonction non seulement des ressources déployées en ce sens, mais aussi la prise en compte de la volonté politique, de l'adhésion de tous les acteurs et de la concrétisation de sa mise en place.

La mise en place d'un système de monitorage devrait aider à élever le niveau d'efficience recherchée pour implanter cette décentralisation des services de santé.

2.4.3 Indicateurs retenus

Cette analyse préconise de situer dans quelle mesure une certaine décentralisation a influencé le système de recouvrement des coûts en Mauritanie, d'après les des informations que nous avons estimé fiables. L'efficacité et l'efficience de cette approche sont étudiées par des instruments scientifiques, largement reconnues et utilisées au niveau dans le cadre de l'évaluation des projets de développement. Les variables fournies par les documents officielles ou officieuses ont été évaluées selon des critères scientifiques de rigueur et d'exactitude. Au besoin, certains calculs ont été vérifiés ou effectués. Les données qui ne répondaient pas à ces critères ont été écartées de cette analyse de type narrative.

Ainsi les deux critères que sont l'efficacité et l'efficience, ont été illustrés par un certain nombre d'indicateurs pertinents et choisis en fonction de leur capacité à renseigner sur la question de décentralisation des services de santé.

2.4.3.1 Les indicateurs d'efficacité

Ces indicateurs furent développés par la Banque mondiale pour évaluer la politique de décentralisation dans plus d'une trentaine de pays d'Afrique.

La décentralisation politique est la composante la plus avancée de la décentralisation dans la plupart des pays en raison de plusieurs enjeux électoralistes. Cependant, bien que répandue, elle n'est pas nécessairement bien installée.

En second lieu, la décentralisation administrative semble si souvent et est souvent évaluée comme étant très élevée parce que la réforme administrative était la voie préférée vers la décentralisation (particulièrement, la déconcentration) avant la démocratisation.

L'efficacité de la décentralisation administrative a été mesurée en utilisant trois indicateurs dont la moyenne a donné l'indice.

L'indice était calculé sur les scores obtenus pour la clarté des rôles des niveaux central et local de l'Etat tels que définis par la loi, le score indicatif du niveau où résidait la responsabilité effective des prestations de services, et le score indicatif du niveau où résidait la responsabilité de gestion des fonctionnaires de l'Etat.

Ainsi un pays ayant un cadre juridique très clair délimitant les rôles des niveaux local et central de l'Etat et institutionnalisant le principe de subsidiarité, où la prestation effective des services est déléguée au niveau local et exécutée par les collectivités locales, et où les fonctionnaires sont responsables devant les autorités locales, aurait obtenu le score le plus élevé pour cet indice (c'est à dire quatre).

Dans les pays où coexistent l'absence de cadre juridique, et une centralisation persistante des services et la gestion du personnel de l'Etat, le score sur cet indice est bas (c'est à dire le proche de zéro).

En Mauritanie le degré de décentralisation fiscale à travers a été t très faible entre 1993 et 2004 malgré les recommandations répétées des partenaires (les wilayas sanitaires contrôlent moins de 5 pour cent des dépenses publiques nationales) (^100(*)).

2.4.3.2 Les indicateurs d'efficience

Les indicateurs inhérents à la réalisation de ce critère sont l'un des plus important à analyser, pour réajuster chaque étape du processus d'un projet de développement. Ils permettent de d'apprécier l'adéquation entre les ressources affectées (in put) à la réalisation des activités et les résultats obtenus (out put) à une étape donnée de la vie du projet .Ces ressources outre le personnel, comprennent les lieux, le temps, les finances et le matériel.

2.4. 4 Discussion sur la décentralisation

La décentralisation est un phénomène administratif ancien que même les pays supposés avancé dans la démocratisation et la bonne gouvernance n'ont pas pu appliqué concrètement malgré les efforts en ce sens. Ce vieux concept opposé au jacobinisme s'est effectué de façon graduelle, et son application résulte aujourd'hui de l'interaction entre le ministère central et deux autres niveaux, que sont la région et le district, ce dernier possédant la plus grande part des prérogatives alors que le premier n'est qu'un relais entre l'unité de base et le gouvernement central. En effet, lorsqu'un Etat ou une structure décide de décentraliser, les acteurs locaux doivent profiter pour jouer le rôle dévolu aux leaders et aux techniciens de terrain. Dès lors les acteurs du niveau décentralisé, doivent analyser la situation en posant les véritables questions et se servir des réponses obtenues à cet effet pour acquérir des compétences nécessaires à la mise en oeuvre les fonctions et activités qui leurs sont déléguées.

Ainsi un premier argument en faveur de la décentralisation des pouvoirs décisionnels, surtout en ce qui concerne la dévolution des pouvoirs envers les unités locales ou de la société civile se destine à la participation accrue de la population au processus décisionnel. L'organe décisionnel étant dorénavant plus près des gens, ceux-ci devraient se sentir plus concernés par le phénomène politique ce qui assurerait une démocratisation des politiques de développement local.Le rapprochement de l'administration publique de la population recevant les services devrait, en principe, avoir un effet positif sur la lutte contre la mauvaise gouvernance et ces composantes perverses capables d'affecter négativement les projets de société. En effet, la proximité des services envers la population est supposée favoriser à la fois un meilleur contrôle citoyen de son administration, et un sentiment d'appartenance plus grand de la part des publics cibles. D'ailleurs, la participation citoyenne aux décisions concernant la mise en place des systèmes de santé est un des éléments constituant du droit à la santé tel que défini par les instruments de droit international des droits de la personne.

En Mauritanie, la décentralisation des services de santé décidée en 1989 par le gouvernement, n'a pas été suivie en tant que telle, en raison de plusieurs circonstances liées à l'instabilité politique du pays. Ainsi l a décentralisation théorique fut amorcée, sans s'entourer de mesures concrètes d'accompagnement permettant sa mise oeuvre. Comme toute action bâtie à partir de voeux, et non sur des objectifs clairement définis, il n'a pas été prévus d'indicateurs de suivi de cette décentralisation en terme d'efficience.La DRPSS sera déléguée par le MSAS de l'application des politiques globales de santé au niveau le plus opérationnel, pour la réalisation des objectifs nationaux de santé publique, et c'est à la circonscription sanitaire de moughataa que revient les lourdes responsabilités de mise en place et de suivi des programmes dans les communautés. Cependant depuis bientôt douze années, nous constatons un important décalage entre la théorie et le terrain.Contrairement aux idées reçues la décentralisation, n'est pas une panacée qui peut résoudre tous les problèmes de développements de communautaire sans l'interaction entre de la volonté politique (facteurs facilitants) et la participation effective des bénéficiaires (facteurs prédisposants et facilitants). Hors dans le contexte de notre étude ces facteurs ne sont pas entièrement présents.

La déconcentration structurelle des services n'a pas été suivie par le transfert des autres ressources devant la rendre opérationnelle. C'est pour cette raison que la mise en oeuvre des différents programmes nationaux de développement sanitaire n'a pas pu dépasser plus de 60 % de réalisation au niveau opérationnel (notamment le plan de développement des infrastructures, le renforcement des capacités et le déploiement des ressources humaines)(^101(*)).

Le volontarisme manifestait par le gouvernement pour décentraliser les services de santé de base semble s'amenuisir à chaque fois qu'on s'éloigne du ministère de la santé et que l'on se situe dans la phase de mise en place. Plusieurs facteurs sont en faveur de cette situation dès lors qu'il n'existe pas de contre pouvoir tel qu'il soit.Ainsi le décentralisation des DRASS ou DRPSS a souffert de cette situation jusqu'en 2000. Pour apprécier l'état de cette décentralisation nous devons répondre à la question que nous nous étions posée à savoir « Cette politique permet-elle d'atteindre les objectifs ainsi fixés ? ». La réussite de cette politique dépend de ressources et des pouvoirs attribués aux acteurs locaux, pour la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako. Dès lors il convient de traiter et analyser toutes les dimensions à partir desquelles il est possible de la mettre en oeuvre .Pour identifier les facteurs ayant affecté la décentralisation nous avons utiliser le modèle PRECEDE comme outils d'analyse des déterminants sur lesquels étaient fondés la décentralisation du système de santé mauritanien (^102(*)).

. Il nous a paru utile de discuter de la motivation des acteurs pour la décentralisation de la santé.A cet effet, il fallait apporter des réponses appropriées aux interrogations qui se posent :

Quels sont les objectifs déclarés de la décentralisation ? Les acteurs et plus particlièrement les décideurs locaux décentralisent

En ce qui concerne le Renforcement des capacités du niveau opérationnel notre diagnostic a porté sur les facteurs suivants dont l'ombre a pendant très longtemps plané sur l'exécution des activités de la santé.

En mars 1989, le ministère de la santé et des affaires sociales avait décidé la transformation des circonscriptions sanitaires régionales en directions régionales à l'action sanitaire et sociale qui étaient constituées de trois principaux services régionaux, d'un hôpital régional et des circonscriptions sanitaires de moughataas dans l'optique de relancer les soins de santé primaires et la mise en oeuvre de l'initiative de Bamako.Si cette transformation ne nécessitait pas l'adjonction d'activités ,par contre il était impératif de changer l'organisation des structures et les descriptions de postes ,et la manière de gérer les services.Cette nouvelle approche entendait transférer ses pouvoirs et les moyens vers les communautés permettant à celles-ci de se prendre en charge. Cependant on a pu constater que trois années après la mise en place de ces DRASS, le Ministère de la santé n'était pas encore engagé à les rendre fonctionnelles en raison de plusieurs contracdictions et incohérences allant à l'encontre du processus de décentralisation.Parmi les nombreux problèmes des DRASS il faut noter le manque de personnel (médecins et infirmiers de santé publique) tant en qualité qu'en quantité pour mettre en place la DRASS fonctionnelle et capable de de mener des activités des soins de santé primaires.A l'époque seules leux zones expérimentales (Kankossa et Ouad Naga) ont été organisées de telle sorte qu'les soins de santé primaires furent réalisés .

En 1990 Bruce Judith, décrivait, les compétences techniques du personnel comme étant l'un des six critères de l'offre des services de qualité en planification familiale (^103(*)) ; ce qui est admis aujourdhui par tous les manageurs des services de santé et par les institutions impliquées dans la formulation et la mise en oeuvre des projets de santé.En Mauritanie, la mise en place des directions régionales à l'action sanitaire et sociales ne s'était pas entourée de ce critère, car il fallu attendre 1994 (quatre années) pour démarrer la formation du personnel et son redéploiement vers les wilayas et à l'intérieur de celles-ci .A l'époque le Ministère de la santé a été soumis à l'influence d'un gouvernement qui voulait faire tout et son contraire et aux exigences du contexte social largement tributaire du secteur de santé.Cette période était marquée la nomination de nouvelles têtes au niveau des directions centrales, l'affection des médecins dans toutes les CSM et la mise au chômage technique des anciennes élites ayant conduit toutes les politiques de département pendant longtemps.Ce personnel nouveau bien que formé en médecine n'avait pas de compétences requises pour gérer des politiques de santé.On a vu que les soins de santé primaires n'étaient pas des soins au rabais , seules connaissances en médecine n'étaient suffisantes pour formuler, concevoir, mettre en oeuvre, suivre et évaluer les projets de santé publique. Donc ces nouveaux dirigeants des différents niveaux du secteur de la santé devaient mettre en oeuvre une politique, ils n'avaient pas ni les connaissances et ni les compétences requises, il en a résulté l'amalgame des rôles, et de l'affaissement du niveau de santé des populations.En 1991 (deux années après) le MSAS, demanda les services de consultants financés dans le cadre du projet santé population pour réaliser une étude sur les ressources humaines.Les résultats de cette étude faite par le CREDES n'avaient pas non plus illuminé la lanterne des dirigeants centraux en raison du manque de pertinence de la méthodologie utilisée dans le contexte d'un pays en développement.L'application des recommandations issues de cette étude n'a pas résolu , le problème de manque des ressources humaines (formations, déploiement), car en réalité la mise en place de ces seules dispositions ne permettaient pas de résoudre les problèmes,en l'absence de la gestion judicieuse et de l'égalité entre les travailleurs du secteur.Par exemple en 1990 après prise de poste le nouveau DRASS de Nouakchott avait procédé au changement du personnel notamment celui sous prétexte que celui-ci était « vieillissant ou qu'il ne comprenait telle langue ou telle langue ».Donc les solutions résidaient sur le déploiement équitable et la bonne gestion des ressources humaines.

Depuis 1985, la nomination des responsables de Directions et des services du Ministère et des DRASS a été toujours faite sur la base d'une appartenance raciale, tribale, régionale ou d'une affiliation idéologique de la classe dirigeante.Le personnel n'est pas traité de la même manière car il y a celui qui doit travail durement et subir toutes les pressions et celui là qui s'occupe de ses propres affaires à chaque fois qu'il sent une menace planer en raison de son indiscipline ou de son absentéisme fait intervenir un colonel ou un chef de tribu pour que sanction à son encontre soit annulée.Dans l'optique du renforcement des capacités dans les wilayas,le MSAS avait entrepris la mise en place des séries formations continues focalisées sur la polyvalence et le redéploiement du personnel.De manière générale la Mauritanie reste confrontée à l'assainissement de sa fonction publique et à la gestion cohérence de ces agents.On voit que ce phénomène n'est pas à proprement parlé spécifique du département de la santé et des affaires sociales (^104(*)). Le plan directeur de santé 1998-2002 précisait que le personnel de santé est très inégalement réparti dans les wilayas .L'analyse faite par les auteurs de ce rapport, avance que les wilayas les plus délaissées dans le cadre du déploiement du personnel sont l'Adrar, le Tagant et l'Inchiri à cause du refus du personnel d'y rester (^105(*)). La décentralisation des ressources humaines est le tripode sur lequel s'appesantissent les services de santé publique dès lors le Ministère de la santé doit l'encourager et la renforcer, car quelque soit les moyens financiers et matériels mobilisés s'il n'y a de personnel qualifié, les réformes engagées dans le secteur de la santé et des affaires sociales n'aboutiront pas. Toutefois, nos études d'évaluation indiquent clairement que l'on ne renforce pas les capacités organisationnelles en formant des personnes, en diffusant de l'information ou en mettant en oeuvre des projets concertés. Cela ne suffit pas. Ces activités peuvent être des composantes importantes d'une stratégie de renforcement des capacités, mais seulement si elles tiennent compte des priorités organisationnelles. Le processus le plus couramment utilisé auparavant pour renforcer les capacités d'une organisation débutait par une évaluation des besoins des membres du personnel ou des besoins rencontrés par des projets ou des unités. Et le plus souvent en Mauritanie, on se contentait de postuler ces besoins, même en l'absence d'informations pertinentes sur le sujet. Une fois que ces besoins étaient identifiés, le personnel était formé et les capacités étaient renforcées dans le cadre d'un programme considéré et ou à l'intérieur d'un service donné. On supposait que ces activités de renforcement des capacités individuelles contribueraient à améliorer les capacités et la performance de l'organisation. La recherche opérationnelle menée à la direction régionale à l'action sanitaire et de Nouakchott en 1999, a permis de constater que cette DRASS utilisait des données et des méthodes informelles pour cerner les besoins en matière du renforcement des capacités de son personnel et qu'elle avait eu tendance à concentrer son attention sur le personnel administratif des formations sanitaires (médecins chefs, surveillants de services et sages femmes responsables). Le programme de renforcement des capacités de DRPSS offrait théoriquement des activités de formation, soit par des supervisions dites formatives sur le terrain ou soit par des séminaires faits à la DRASS. Ces formations internes sont dispensées par des professionnels eux-mêmes n'ayant pas souvent de compétences pour la transmission de ces savoirs et de ces compétences.Le renforcement des capacités mettait l'accent sur la formation du personnel, l'amélioration des méthodes de gestion des ressources, l'optimisation des systèmes organisationnels des formattions sanitaires, et l'introduction de nouvelles technologies. Ainsi un processus d'appropriation pour le renforcement des capacités était défini, et devait s'inspirer d'une approche de type linéaire, qui fut utilisée par l'agence canadienne pour le développement international dans le cadre du renforcement des capacités des agences de microcrédits de la wilaya du Gorgol.

Cette approche du renforcement des capacités part du principe que le renforcement des capacités à l'échelle de la personne ou d'un projet aboutit à des capacités et à une performance organisationnelles améliorées. L'approche traditionnelle pour laquelle avait opté la DRASS était similaire à celles de nombreuses autres organisations où les responsables pensent que l'amélioration des capacités des agents de la DRASS la rendra plus performante et efficiente. Les responsables du ministère de la santé en 1997 estimaient que le fait de rehausser les capacités au niveau le plus périphérique, pourrait apporter par une meilleure qualité des prestations, ce qui résultera automatiquement en une organisation plus performante(^106(*)). La confrontation des résultats de certaines de ces études, nous a permis de comprendre que ce n'était pas toujours le cas. Si la formation et le soutien aux projets sont importants, les études d'évaluation ou les recherches opérationnelles ont cependant révélé que ceux-ci ne suffisent pas pour améliorer la qualité des services de santé. Tout renforcement réussi des capacités locales passe par une initiative locale. Un partenaire extérieur peut certes fournir de l'information, de la formation ou d'autres services, mais un principe demeure : il revient, au bout du compte, à chaque acteur de renforcer ses capacités en fonction de ses besoins propres. Dans les services de santé les renforcements les plus fructueux ont été ceux déployés par les formations sanitaires elles -mêmes, avec des apports ou des soutiens divers d'organismes externes. En lançant la restructuration et la réorientation des services de santé du niveau opérationnel le ministère de la santé et des affaires sociales a aussi demandé de rencontrer périodiquement les acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de la politique de santé dans les wilayas. Ce qui aura alors permis de planifier de manière consensuelle un processus de mise en oeuvre et d'établissement des priorités dans le cadre duquel les partenaires pouvaient intervenir sur les plans du contenu, de la méthode et des motifs orientant le renforcement des capacités. Le projet Assaba a démontré que la capacité d'un secteur dans son ensemble est supérieure à la somme des capacités des entités et des éléments qui le composent. Aussi, on peut s'attendre à ce que les initiatives de renforcement distinctes qui visent à combler les lacunes de certains services qui soient moins concluants qu'un effort cohérent portant sur les besoins de tout un secteur entier.

2.4.4.1. Formation du personnel du niveau décentralisé

Les formations du personnel des directions régionales à l'action sanitaire et sociale, devaient contribuer au renforcement des compétences des fonctionnaires en gestion des services, en pédagogie, en suivi et évaluation. Cette approche visait à rendre les DRASS autonome en norme de personnel notamment au niveau des moughataas.

Le niveau central jusqu'en début 2000 prétendait que les wilayas n'étaient pas encore apte à mener en toute seule et en toute autonomie les activités de formation, de supervision et de recherches opérationnelles (^107(*)). Pourtant c'est le même type personnel que l'on retrouve aux différents niveau de la pyramide et il arrive souvent les fonctinnaires de la DRASS aient subi plus de formations et d'expériences que leurs collègues du niveau central.Par exemmple en 2005, 35% des directeurs centraux avaient subi une formation en management des services sociaux alors que plus 80 % des directeurs des DRPSS avaient déjà bénéficié de cette formation(^108(*)).Certains avancent des arguments de politique politicienne,car selon eux le gouvernement ou le parti état a le devoir de récompenser ceux parmi ces membres qui ont travaillé pour le parti, sans tenir compte des compétences techniques et professionnelles qu'exigent ces fonctions.Le niveau central supposait que le personnel des DRASS n'avait pas les qualifications requises pour mener certaines activités au rang desquelles la formation ,la supervision et l'appui de la mise en place des projets de santé publique.Or il semble que les fonctionnaires des DRPSS n'aient jamais été mis à l'épreuve ni subi de supervision permettant d'apprécier leurs compétences et de plus les travaux de conception, d'élaboration et de suivi réccurents n'ont jamais été l'objet de remise en question par les fonctionnaires du ministère de la santé. Deux programmes nationaux semblent se démarquer cette pratique de déconcentration des activités et de la centralisation des ressources, c'est le programme d'allaitement maternel et le programme élargi de vaccination. En ce qui concerne le programme d'allaitement maternel,il est à noter que son personnel est réduit et qu'il n'exigent assez de ressources, de ce fait il a fallu juste former les formateurs en ce sens pour que cette décentralisation fut effectivement.Pour le programme élargi de vaccination,l'approche de décentralisation a été amorcée depuis le début des années 1980 grâce au projet santé population à l'époque administrée par l'USAID. En raison de l'orientation de la politique qui vise à l'intégration des services grâce à la polyvalence du personnel toutes les DRPSS avaient élaboré des plans d'actions dont plus 95% des activités étaient constitués de formations (ateliers,séminaires, conférences,) ou de supervisions à dominante formatives(^109(*)).Ces plans de formations sont acceptées et validées par le ministère de la santé et ses partenaires et soumis à la non objection des bailleurs de fonds.Faut il le rappeler la non objection est la procédure la plus contradictoire que les bailleurs de fonds ont exigé des centres de dépenses pour que les activités puissent être financées.Les directions régionales qui ont plus de chance de réaliser leurs plans de formations sont souvent celles qui sont soutenues par les ONG et les agences spécialisées du système des nations unies, c'est le cas des activités de santé de la reproduction et du programme élargi de vaccination. En ce qui concerne le système de recouvrement des coûts depuis sa mise en place il n'a pas été réalisé de recyclage du personnel et de la formation en gestion des membres des comités, dont les rôles devaient être évolutifs.Il est surprenant de constater qu'aucune moughaata ou DRPSS n'ait sollicité le financement de la formation des comités de gestion à partir des fonds de roulement des formations sanitaires.Le plupart du personnel du niveau opérationnel ne souhaite pas une importante décentralisation des activités de formations en raison de l'absence des indemnités de formations au niveau de la wilaya. Ainsi il est courant d'entendre ces agents dire que « s'il n'y a pas de perdiems pour je ne participerai pas à cette formation ».Donc il y a deux forces concourantes qui s'opposent à la décentralisation des activités de formation au niveau opérationnel en raison de la perte des intérêts pécuniers liée à celle-ci.Pour le personnel de terrain il vaut mieux rester dans son poste que d'aller à une formation qui n'apportera aucun avantage matériel, alors que pour les fonctionnaires du niveau central, il n'est pas question de se faire soustraire une source importante additionnelle de ressouces permettant « d'arrondir des fins de mois difficiles ». Pour faire perdurer cette situation ,certaines directions se font beaucoup d'alibis et n'hésitent pas non plus à retarder telle ou telle activité pour exhiber des incohérences éventulles des DRPSS.Mais en raison de la densité sanitaire et de l'état des infrastrutures du pays, les fonctionnaires du niveau central ne peuvent pas assumer toutes les tâches inhérentes à leurs de concepteurs au ministère et celles du personnel des services centralisés.La verticalisation des activités de formation n'a pas amélioré les compétences du personnel, car les formations sont faites de manière ponctuelle et souvent sous des effets de modes, alors des thèmes beaucoup plus actuels et plus confluents avec la réalité se posent de manière accrue.Il arrive souvent que le ministère décide de faire une formation non prévue dans le POAS, mais comme elle permet la sortie et le gain de ressources.Il a été mené depuis 2000,des activités de formations du personnel de santé dans certaines communes grâce aux jumelages coopération( exemple Commune de Nouadhibou et celle de Las palmas en Espagne ). Ces formations sont bien sûr faites par les fonctionnaires des DRPSS. Mais il faut préciser que dans la plupart du temps que les formations ne peuvent pas se faire sans l'aval du niveau central (^110(*)).

Parmi les formations que le personnel des DRPSS devaient dispenser figurent l'intégration des services, l'utilisation des guides cliniques et thérapeutiques, le système d'information sanitaire (SNIS), l'information l'éducation et la communication (IEC), les techniques vaccinales et la planification familiale .Il faut noter que tous ces domaines sont représentés par des services et programmes centraux qui veulent perpétuer l'approche de la verticalisation de leurs activités. Ces progrmmes dits prioritaires font des rebuts à la décentralisation. A l'issue de la formation des formateurs qu'ils ont subies, les les fonctionnaires des DRASS sont longtemps restés sans pouvoir exercer leurs compétences. Ce qui est à l'origine d'une certaine démotivation et à accentuer la la démission de la plupart de ces fonctionnaires.Les superviseurs des DRPSS que nous avons rencontré au cours de cette étude, nous ont indiqué « qu'il ya un petit mal au niveau des DRPSS, qui conssiste à nous marginaliser. Nous sommes tout le temps oubliés dans la répartition des privilège, mais s'il s'agit d'un travail où il faut obligatoire mouiller le maillot pour atteindre des objectifs précis, on fait appelle à nous, nous en avons assez ». En effet durant ces dix dernières années, le ministère de la santé avait donné plusieurs responsabilités sans contreparties alors que les fonctionnaires des autres niveaux de la pyramide sont motivés. Ainsi au regard du nombre des agents formés, on constate une grande déperdition ce qui serait lié à cette démotivation dont nous parlions.Ce qui fait que les DRPSS restent toujours demandeuses de formations permettant le renforcement de leurs compétences. La récurrence des demandes de formations pourrait cependant, nous faire penser que les ressources octroyées à ces fins risquent de conforter le sous développement sanitaire.Car dans les plans d'actions opérationnels annuels on constate que plus de 60 % du budget d'investissement est sollicité pour exécuter des formations, en plus ces formations favorisent un absentéisme des agents de leur poste,par exemple nous avons simulé le calcul des jours de formations pendant lesquels le médecin-chef, la maîtresse sage femme et le major du centre de santé de moughaata au cours d'un semestre, il en a résulté pour le médecin chef 45 jours ouvrables d'absences en dehors de sa circonscription, 17 jours pour la sage femmes et 22 jours. Ce qui revient à dire que les postes clés d'une formation sanitaire sont fermés pendant ces formations.Car il faut se le rappeler jusqu'au début de 2005, les formations se déroulaient au niveau du chef de la wilaya (^111(*)).En général, les thèmes sur lesquels le personnel doivent être formés, se focalisent sur les mêmes aspects c'est à dire essentiellement axées sur l'efficacité du système de recouvrement des coûts,alors que l'un des objectifs des formations étaient de rendre le personnel polyvalent. A l'heure actuelle nous pouvons avancer que le personnel du niveau décentralisé (DRPSS et CSM) est en mesure de mener des activités de formations dès lors qu'un système de motivation est instauré,or comme le disait un responsable d'un programme central du Ministère « confier notre grenier aux wilayas, revient à s'exposer aux disettes ».Donc toute la signification de ces propos dénote,la volonté de sauvegarder tous des enjeux .Cette pratique est devenue une question récurrente dans les processus de mise en oeuvre des projets de santé publique en Mauritanie. L'exécution des formations par les services déconcentrés est restée faible, souvent avec des moyens dérisoires et à la fois du point de vue technique et à la fois du point de vue administratif.Depuis 1997, la mise en place du programme d'appui au secteur de la santé (1998-2002), les DRPSS ont eu droit à exécuter les formations qu'elles avaient identifié et programmé, cela a été facilité grâce au programmes prioritaires du ministère de la santé ( Programme national de santé de la reproduction, Progrmme de lutte contre le Sida, Programme élargi de vaccination, programme de lutte contre le paludisme ...) soutenus par le système des nations unies(^112(*)). L'instabilité du personnel est décriée comme un facteur important de déperdition des acquis .Ainsi selon rapport final séminaire de planification des DRPSS de l'année 2001, les 85% du personnel des formations sanitaires ont besoin d'être formés sur les normes et procédures (y compris sur la gestion du système de recouvrement des coûts) (^113(*)).Les plans d'actions des DRPSS font ressortir comme l'une des priorités la formation de leur personnel en gestion, en procédures techniques, en recherche opérationnelle et en information, éducation et en communication (IEC). Il arrive souvent que ces formations prévues dans les plans opérationnel annuel de santé des wilayas subissent une objection des bailleurs de fonds et soient ajournées pour des détails plus ou moins négligeables.Ce qui dénote une certaine ambivalence dans la définition des procédures de financement des activités, notamment pour tout ce qui concerne les formations.En 2001 quelques DRPSS et responsables des programmes nationaux (PNSR ,PNLS) avaient sollicité la revue des procédures de non objection des demandes d'avance des fonds. Il faut noter que cette demande n'a pas été suivie d'effet, car certains programmes ont fini par renoncer à la mise en oeuvre de ces activités de formation en laissant les soins aux centres de dépenses des wilayas pour résoudre ce problème. Mais,ce n'est qu'en fin 2004,que ce problème connaitra un début de solution.En effet,lors l'élaboration des programmes de santé relevant du cadre stratégique de lutte contre la pauvreté,plusieurs voix s'étaient élévées contre les lenteurs et les va et vients des décaissements des fonds destinés aux formations(^114(*)).Des associations telles que Caritas ,Naître et Grandir ou l'AMPF assurent les formations destinées au personnel des structures qu'elles soutiennent. Ainsi le projet Dar Naim de Caritas lui a pu formé les agents de santé communautaire de ces nouvelles créations (Tab El Khaïr, Tab Teyssir et Tab El Avia)dont les offres de prestations sont très appréciées par les populations desservies, de même que le personnel a organisé le départ en formation des promoteurs de mutuelles de santé(^115(*)).Quant à l'AMPF,elle a mené en collaboration avec les DRPSS et les mouvements locaux de jeunes la formations des relais communautaires en In formation Education et Communication (IEC) pour la mise en place de la distribution à base communaitaire des contraceptifs au niveau de Nouadhibou, du Gorgol et de l'Assaba.Dans sa conclusion, le rapport final de l'étude d'analyse situationnelle des points de prestations de santé de la reproduction, évoquait l'existence d'un décalage entre la volonté de décentraliser et la mise en oeuvre des activités de formation de la part du niveau central.Il est vraissemblable que cela soit réel, car les directeurs des DRPSS et les médecins chefs des CSM se doutent de la volonté des directions du MSAS de décentraliser les activités de formations (^116(*)).

Malgré, les incertitudes sur la volonté de décentralisation les DRPSS, continuent à proposer des formations, dont elles ont la certitude de pouvoir résoudre la faiblesse des capacités régionales en gestion des services de santé.Les raisons qui font douter de la faisabilité de ces actions sont surtout liées à la disponibilité de ressources financièreset à un manque cohérence de la programmation des activités (surtout au niveau central).Cette situation dénote d'un manque de confiance des deux côtés, car le niveau central avance de manière officielle que le niveau régional n'est pas encore opérationnel pour mener tout seul les activités de formations, alors que le niveau opérationnel lui pense le ministère de la santé, n'est prêt pour s'engager concrètement à rendre les DRPSS et les CSM aptes mener en toute responsabilité les activités de formations qu'elles se proposent de réaliser seules.Ainsi parmi les douze DRPSS del'intérieur du pays, seules cinq étaient en mesure de réaliser les formations qu'elles avaient prévues (Brakna Assaba Gorgol Guidimaka et Hodh EL Charqui) car elle avait l'Unicef comme bailleur et soutien technique(^117(*)).

Nous pouvons avancer que la décentralisation des formations continues au niveau régional se heurte à la double tendance centripèdes du ministère de la santé et de ses principaux bailleurs de fonds et centrifuges de l'infrarégional (moughaata, communes). Dès lors il apparaît que la seule volonté des décideurs ne permet pas de résoudre ces problèmes, mais il faut comme e proposer Michel Crozier, qui affirme qu'on ne peut pas changer la société par décret, si la réforme en question touchait de près à certains intérêts (^118(*)).Or dans le cas de la santé, la composante formation «semble plus souffrir de cette situation que les responsables centraux cherchent à ne pas perdre.On a vu plus haut que seule la commune de Nouadhibou a pu organiser des séances de formations au profit de son personnel,alors que l'Etat qui était sensé d'inciter les élus locaux à développer des compétences, en vue de l'offre des services de santé de qualité.Le renforcement des compétences du personnel se trouve dès lors compromis en raison de l'ambivalence des services centraux sur la volonté de déconcentrer cette composante essentielle.La prise en charge de la formation du personnel au niveau opérationnel devrait se faire de manière graduellement dans les wilayas grâce à l'appui de la société civile.Les ONG qui interviennent dans ce sens sont de plus en plus à cause de leur manque d'expertise dans ce domaine.Même Naître et Grandir qui est une association de professionnelle de santé publique rencontre souvent des problèmes lors de l'exécution des sessions de formations continues du personnel.On peut cependant considérer que le niveau opérationnel peut déjà procéder à l'épanouissement d'un partenariat avec cette société civile qui est très proche des communautés.La société civile elle-même pourrait décentraliser ses structures notamment celles intervenant dans les activités de formations et de communications.Les plus aptes à le faire seraient les associations des professionnels de santé telle que l'Association nationale des infirmiers d'Etat de Mauritanie, l' l'association nationale les sages femmes de Mauritanie,l'ordre national des professionnels de santé et l'ordre des médecins.Dès lors les associations devront s'attacher à développer les compétences de leurs ressources humaines en management des services de santé et en santé communautaire. Certaines institutions telles que l'Ecole Nationale de santé Publique (ENSP) ou l'Institut National des Spécialités Médicales (INSM) ou le Centre National d'Hygiène (CNH) doivent décentraliser leurs activités de formations et de recherches.

Ainsi comme on le voit la décentralisation sous cet angle, n'est pas encore en phase de décoller.Tout ce que nous avons plus haut dénote l'absence de mesures d'accompagnement définies depuis la conception de cette politique publique.Dès le renforcement des capacités pour développer la politique de santé est resté prisonnier, par ceux là même qui étaient supposés la promettre et l'épanouir.L'introduction de cette réforme dans un secteur appelé à évoluer devrait conduire à une redistribution des responsabilités et tâches au niveau des acteurs. De ce fait ce ne sont pas seulement les acteurs traditionnels qui seront directement impliqués dans cette démarche, mais tous qui seront amenés à utiliser le système, quleque soit le motif.

2.4.4.2. Le Déploiement du personnel :

La gestion et la formation des ressources humaines posent des problèmes au bon fonctionnement du MSAS et des formations sanitaires. Le décret n° 075-93 du 6 juin 1993 fixant les conditions d'organisation des administrations centrales ainsi que les décrets fixant les modalités de formation,le décret n° 93-031 du 6 février 1993 portant l'attribution des bourses et le décret n° 97-035 du 14 avril 1997 définissant les conditions de formation continue) sont d'une importance capitale pour le Ministère de la santé. Le MSAS devait être en mesure d'améliorer la gestion des ressources humaines grâce au fichier de personnel, de connaître la situation du personnel au niveau des formations sanitaires. Le MSAS devrait prendre davantage en considération les conditions précisées dans le décret en matière de gestion des structures administratives (organisation, nomination des responsables et planification des besoins qualitatifs et quantitatifs en personnel). Le décret n° 075-93 dans son article 14 précise que la réorganisation des services de santé est obligatoirement assortie d'un cadre organique d'emploi, qui présente l'ensemble des effectifs d'emplois nécessaires au fonctionnement du département ministériel, répartis par directions, services et divisions et aussi par catégories de fonctionnaires et agents. Le cadre organique d'emploi sert à justifier l'allocation des crédits budgétaires nécessaires aux émoluments et salaires inscrits au budget de l'Etat. Il permet également d'être à la base de la planification des activités le suivi des effectifs du MSAS et de l'évaluation de l'efficacité des mesures de renforcement des capacités institutionnelles.

Il est à noter qu'aucune des directions régionales de la santé n'est actuellement en mesure d'élaborer un cadre organique d'emploi, pas par incompétences, mais le ministère de la santé n'en a pas décidé. Ce qui a rendu très disparate la nature et le volume des attributions des DRPSS ainsi que du nombre, des profils et du statut du personnel qui y est affecté. Au niveau périphérique, il est nécessaire d'améliorer la disponibilité des personnels des formations sanitaires. Les efforts de redéploiement et de recrutement depuis de cinq dernières années, la situation du personnel médical et infirmierl n'a pas évolué de façon significative. Si le Gouvernement veut améliorer la disponibilité des personnels, notamment dans les zones difficiles et pour des raisons d'équité, il est recommandé d'étudier les possibilités de recruter des contractuels. Par ailleurs, le MSAS devrait actualiser le Plan de développement des ressources humaines (de novembre 1997) et surtout arrêter des plans de formation de stages et de perfectionnement en tenant compte des textes en vigueur et de la situation du personnel. A présent, les étapes et responsabilités d'appréciation (de la performance des personnels, des besoins, des écoles et cours de formation, etc.), d'approbation (par le MSAS et d'autres ministères) et de mise en exécution du plan ne sont

pas suffisamment claires, dans les textes. Dès II incombe à la direction des ressources humaines (DRH) de prendre l'initiative de redémarrer le processus de formation du personnel.

II y a également nécessité urgente d'élaborer un plan de formation continue donnant la priorité aux DRPSS, aux Moughataas et aux formations sanitaires périphériques (hôpitaux régionaux, centres de santé et postes de santé).

Depuis la deuxième revue des soins de santé primaire, le niveau opérationnel avait cherché à fonctionner de manière autonome sans l'influence du ministère, mais sans succès. D'ailleurs, fonctionnaires des différents niveaux de la pyramide sanitaire avancent que « les DRASS ou DRPSS ne peuvent résoudre la problèmatique du personnel ». La redistribtion du personnel de santé dans les structures se pose de manière cruciale.La difinition des normes en personnel et l'affectation de celui a été l'une des mesures que le Ministère de la santé devait mettre en place pour renforcer le système de la décentralisation. Ainsi la définition de la nouvelle nomenclature des formations sanitaires été définie sur la base des normes internationales recommandées par l'OMS, n'a pas permis de résoudre l'épineuse question de déploiement des ressources humaines.La capacité de l'Etat former et à recruter constitue un goulot d'étranglement pour l'application des normes. Le nombre d'agents de santé est un indicateur clé pour déterminer la capacité d'un état ou une région à étendre la couverture des prestations. A ces facteurs endogènes du système de santé, s'ajoute les influences des leaders sur les décisions d'affecter certaines catégories de personnel .Le cas le plus édifiant celui des sages femmes qui ne veulent pas travailler à l'intérieur des wilayas.Aujourdhui encore certains pensent que les activités de santé maternelle et infantile seront pendant longtemps affectées, en raison de l'impossibilité des DRPSS à déployer les sage femmes et les médecins sans se soumettre aux influences du parti état.En effet, la bataille engagée en 1984, par le ministre de la santé de l'époque,pour rendre disponible les ressources humaines au niveau des wilayas, n'a pas été pérennisée par ses successeurs.Ainsi l'on reconnaît maintenant que les problèmes liés à l'affectation en personnel en nombre et en qualité restent un obstacle majeur à la réalisation des objectifs sanitaires nationaux ;ce qui fait qu'en Mauritanie les efforts de décentralisation dans les wilayas sont restés inachevés et ne se sont pas non plus poursuivis vers les Moughaatas, Cette situation s'est traduite par un affaiblissement des capacités de gestion et l'impossibilité de constituer des équipes régionales, aptes à appuyer le processus de la mise en oeuvre des plans d'actions de santé au niveau opérationnel.

L'augmentation des effectifs du personnel faite dans les années 1990, n'a pas pour autant permis de résoudre la disparité au niveau des wilayas, de même que la montée en puissance dans les directions centrales de groupes claniques et tribaux notamment les nassériens a contribué à l'émergence de laxisme dans le déploiement du personnel.A ce propos, il a été constaté que plus de 76% du personnel concentré dans les grandes villes du pays, appartiennent à ces sensibilités politiques (^119(*)). C'est cette raison que le personnel n'appartenant à ces sensibilités fut démotivé et contraint à se résigner à monter et descendre sans travailler efficacement.Toutes les structures étatiques et corporatistes furent minées par ces sensibilités politiques.Ainsi certains plaisantent en disant « que tel ministre a fait quarante jours et quarante changements bidons du personnel ».Car il faut rappeler que l'anarchie et le laxisme actuels ont débuté sous la direction de ce ministre.

L'autre facteur non négligeable est lié à l'instabilité du personnel du sommet à la base.C'est pour cela qu'on assiste un grand nomadisme et une faible densité dans certaines wilayas.La wilaya de Nouakchott totalisait en 2001,les 61% de médecins et 56% des sages-femmes, alors que la wilaya du Hodh El Charqui avait moins de 2% de médecins et moins de 1% de sage femmes (^120(*)).Outre cette inégalité entre la capitale et le reste du pays pourrait s'expliquer par l'absence de plusieurs facteurs concourants à la judicieuse répartition du personnel à travers les wilayas.Parmi ces facteurs citons l'inexistence de plan de carrière pour le personnel notamment pour les médecins et les infirmiers et le sytème sanction récompense et enfin l'application des règles et conduites très bien définies. Comme on la vu cette idée reçue continue de se perétuer .Dans les wilayas tous les secteurs sont représentés mais souvent en entités distinctes. Seules quelques études d'évaluation ont corroboré une observation déjà notée, telle que le suggérait certains auteurs de la charte de Bangkok (^121(*)). Il est rare que le renforcement des capacités dans soit systématiquement planifié ou supervisé par les services décentralisés. Les capacités se développent au fur et à mesure que l'on forme le personnel, que celui-ci acquiert de l'expérience, et que des façons de procéder sont institutionnalisées. Lorsque des efforts concertés ont été faits pour renforcer la capacité, la motivation ou le leadership venait souvent de l'extérieur. En raison du caractère social souvent collé aux services de santé, certains profitent de cette fenêtre d'oppportunité pour accentuer le laisser aller dans les wilayas. L'analyse faite par les directions régionales à la promotion sanitaire et sociale en 2001 a fait apparaître leur manque réel d'autonomie de celles-ci pour la gestion efficiente des ressources humaines mises théoriquement à leur disposition. Allant beaucoup plus en profondeur les médecins chefs de moughaata et les chefs de postes de santé justifient souvent leurs résultants par manque de personnel, ainsi il est très fréquent de constater une liste nominative de personnel en nombre alors que dans la réalité ces agents n'ont jamais été dans la structure en question.Les responsables administratifs et politiques jouent le jeu, en fermant les yeux sur ce manque de sérieux.Les wilayas qui sont assez pourvus en personnel sont celles dont les ressortissants à l'issue de la formation demande à aller servir dans leur moughaatas d'origine, ce fait est très fréquent dans la vallée du fleuve et dans les régions de l'Est, alors que ceux de celles du nord, ne veulent pas du tout retour chez eux.C'est qui avait pousser le MSAS à commanditer une étude sur la question du personnel. L'étude menée par le CREDES en 1990 -1991, n'a pas entièrement cernée les autres problèmes liés aux ressources humaines, mais surtout la classification en catégories de personnels et nombre or pour les pays en voie de développement souvent soumis à la dictature il faut mener une approche plus holistique pour renforcer les capacités organisationnelles (^122(*)).

Les nombreuses exprériences menées dans la sous région, montrent que tout renforcement réussi des capacités au niveau des régions médicales et au niveau des districts sanitaires passe par des initiatives locales. Si un organisme extérieur peut certes fournir de l'information, de la formation ou d'autres services, mais le prélable pour la réussite de telles ambitions réside sur la volonté de ces districts sanitaires. Il revient, au bout du compte, à chaque organisation de renforcer ses capacités en fonction de ses besoins propres. Dans les services de santé, les efforts de renforcement les plus fructueux ont été ceux déployés par les gestions de ces services, avec des apports ou des soutiens divers d'organismes externes.De toute façon cette étude .La restructuration et la réorientation des services de santé et leurs décentralisation doivent se baser sur les réalités surtout tout ce qui attrait aux ressources humaines.Dans le cas de l'étude du CREDES en Mauritanie, elle a été mener sans la collaboration du niveau à décentraliser, nous rapporte l'ANIDEM(^123(*)). Un processus de mise en oeuvre et d'établissement des priorités dans le cadre duquel les partenaires des wilayas et des moughaatas pouvaient rendre ces types d'études pertinentes et pérennes sur les plans du contenu, de la méthode et des motifs orientant le renforcement des capacités. Aussi, on peut s'attendre à ce que les initiatives de renforcement distinctes qui visent à combler les lacunes de personnes ou de projets particuliers soient moins concluantes qu'un effort cohérent portant sur les besoins de l'organisation toute entière. Une fois que l'on a déterminé quelles étaient les priorités des services de santé des wilayas, on peut alors se concentrer sur les besoins qui sont alignés sur les priorités d'ensemble. On met ainsi l'accent sur le développement holistique des services régionaux au sein desquels il faudra mener des investigations pour pernniser cette décentralisation des ressources humaines.

Mêmes les normes issues des recommandations de l'OMS et de l'étude du CREDES sont restées difficiles à appliquer dans toutes les wilayas, car le ministère continue à gérer à distance les fonctionnaires. Ce qui est largement soutenu par les walis qui eux aussi, à l'intérieur des wilayas, ils déploient le personnel de santé en fonction du bon vouloir de tel politicien du parti Etat. Par exemple, le wali'appelle le DRASS au téléphone pour lui dire de faire un soit transmis de demande de congé d'une employée, alors que celle-ci n'avait pas sollicité de congés.De même, il se peut que les DRPSS reçoivent des instructions directes d'un ministre d'un autre département pour l'affectation de tel ou de tel agent.Ainsi pour éviter des problèmes il vaut mieux pour le DRPSS d'exécuter tel que le veut ce ministre.Dans de telles situations, les DRPSS ne peuvent pas faire un redéploiement selon les priorités et les besoins réels du service.Les fonctionnaires n'ont affiliés au parti, même si le DRPSS est convaincu de leurs compétences techniques, il ne doit en aucun cas l'affecter dans un poste sensible, ce qui souvent à l'origine du chomâge technique dont la conséquence est l'affaissement qualitatif du système de santé. notamment ceux qui sont les moins qualifiés.Cette situation est très fréquente à Nouakchott où par exemple se sont concentrés plus de 60% des sages femmes du pays, beaucoup d'entre elles restent en chômage technique. On trouve souvent une catégorie de personnel dans les DRPSS alors que celui-ci devait se trouvait dans les formations sanitaires. Au début, les tentatives étaient souvent axées sur les capacités « spécifiques », comme la construction d'installations ou l'approvisionnement en équipement de base. Il arrivait souvent que des conseillers techniques du Nord veillent à la mise en oeuvre des programmes de renforcement des capacités dans le Sud. Plus tard, les efforts ont plutôt misé sur les capacités « générales », c'est-à-dire les connaissances, les habiletés et les attitudes du personnel. On a beaucoup investi dans le perfectionnement du personnel, en envoyant suivre des cours de niveau universitaire dans des pays amis les plus développés en la matière.

De même que la plupart du personnel médical ou infirmier a tendance à s'occuper des tâches plutôt administratives que celles qui sont techniques. Certains fonctionnaires racontent que « depuis 1985, on assiste à la plus grande démagogie l'affectation et la nommination des fonctionnaires et agents de l'Etat ».Ils ont cité à ce propos le cas d'un aide laborantin qui était devenu, le transitaire et le responsable des marchés d'achat du ministère de la santé. En effet on sent la répercution de cette situation, dans les wilayas plus éloignées de Nouakchott, ou de la zone fluviale. Lors d'une supervision du programme national de santé de la reproduction au centre de santé de Ouadane (en Adrar), il a été constaté que le personnel de santé de cette structure, s'est absenté pendant plus de quatre mois (rapport de supervision d'août 2001). La qualité de l'offre des services ne peut pas apparaître en l'absence de la principale ressource qui devait l'indiure. Un défi se pose depuis aux décideurs, planificateurs et responsables de la gestion des ressources humaines. Les médecins de moughaatas en 2004, ont été mis devant des faits dont ils n'étaient en mesure de gérer. Ils devaient recenser les agents présents à leur poste de travail, mais le ministère avait envoyé au niveau des DRPSS des listes de personnel qu'il fallait désigner comme présent. Une fois que le recensement théorique eut pris, c'est alors que les représentants des bailleurs partirent faire une confrontation physique entre les listes envoyées par les médecins -chefs et les agents qui étaient présent à leurs postes au cours des deux derniers mois. Un médecin qui avait refusé de reconnaître les listes du niveau central fut relevé de ses fonctions et affecté comme médecin traitant second dans un centre de santé de type B. En utilisant le diagrmme de PARETO (voir figure 7), qui est un outil permettant de visualiser le classement par importance décroissante de défauts, de causes, d'attributs ou de critères quantitaifs. Nous avons vu tout simplement que le déploiement du personnel de santé en Mauritanie, ne peut être effectif, car il reste tributaire des aléas purment politiques (absence de bonne gouvernance, absence de transparence, absence totale de morale dans l'administration. Nous insistons sur les deux dernières principalement car ce sont les déterminants de la vie des agents de l'Etat. On peut avancer sans risque de nous tromper, que la démoralisation observée chez certains fonctionnaires et auxiliaires de l'Etat en Mauritanie est la conséquence même du manque de bonne gouvernance et de l'absence de transparence accentuée sous le régime de Ould Tayya. Il faut noter que le statut du personnel de la santé n'a pas aussi évolué depuis l'indépendance et de ce fait il est resté par le personnel le plus mal payé de la fonction publique. Le manque de trans parence dans la gestion du secteur de la santé est caractéristique depuis 1985, car les gestionnaires des projets, les directeurs centraux et les DRPSS, gérent les ressources de manière opaque sans avoir la responsabilité de rendre compte à aucune instance dès lors qu'ils sont en bons termes avec leur hierarchie. Ce laxisme révolte souvent d'autres fonctionnaires mis à la touche par le système politique. Plusieurs agents de santé de ce fait, avancent que certains de ces responsables sont partisans de l'absentéisme du personnel, surtout si celui-ci cherche à connaître davantage les activités sont menées selon les règles de l'art (^124(*)).

Graphique 5: Principales causes de la mauvaise gestion du personnel de santé

Source : Auteur

Ici il s'agissait de ranger des causes d'apparition par défaut, en fonction du nombre de fois (nous avons pris arbitrairement le nombre 10) où elles sont intervenues. Ainsi l'absence de transparence dans la gestion des ressources humaines et l'absence de morale des agents sont suivies par l'absence de gouvernance. Pourtant les partenaires au développement n'ont jamais de recommander la judicieuse utilisation des agents impliqués dans la mise en oeuvre de la politique de santé. Les gouvernements successifs sous Ould Tayya avaient promis la transparence dans la gestion des ressource et de promouvoir la moralisation du personnel, mais ce sont ces gouvernants qui vont à l'encontre de leurs propres lois et décisions. La banque mondiale et les autres partenaires financiers proposent des recommandations notamment la réforme des organigrammes central et régional, la motivation du personnel et le déploiement. Ces recommandations sont traduites de manière habile en programme de développement des ressources sur le papier, alors qu'en réalité, les plans d'action sont inopérationnels en raison du laxisme qui étoffe cette question. La corruption qui évolue de manière exponentielle envahit toute la pyramide sanitaire à ce titre, disons qu'elle s'est enracinée au point qu'elle est devenue légitime aux yeux de certains.

2.4.4.3 Le Développement des infrastructures sanitaires:

L'infrastructure sanitaire est pendant longtemps après l'indépendance très médiocre, car à vrai dire il y avait l'absence de norme dans ce cadre.Quelques timides réalisations furent faitesdans certaines wilayas grâce à la coopération bilatérale de la Chine, de l'Arabie Saoudite et de l'Irak.A côté du déficit en infrastructures de santé, il y a celui lié au système orientation recours. Ce n'est qu'à partir de 1993, avec le projet santé population que l'Etat commencera à ébaucher un plan de développement des infrastructures dont le service d'entretien et de maintenance de la DAAF assurera la coordination (^125(*)).Il s'en est suivie la réhabilitation d'une vingtaine de centres de santé et l'affectation de moyens logistiques et de matériel roulants.Selon un processus défini avec la banque mondiale et la banque africaine de développement,il était question de de réhabiliter en transformant des postes en centres de santé(^126(*)).Mais le problème qui est fréquemment apparu, fut celui de l'entretien et de la maintenance des infrastructures, car le ministère ne disposait que d'un service central devant intervenir dans toutes les wilayas, ce qui constituait un problème majeur .Dans le cadre de son appui à la Mauritanie le Fonds des Nations Unies pour l'Equipement (FENU) offrait ses services au ministère de la santé pour résoudre ce problème .Un des canaux qu'emprunte le FENU pour fournir un renforcement des capacités est celui de l'assistance technique et de la formation. Dans l'ensemble, l'assistance technique évaluée en 1998 a été de bonne qualité (^127(*)). Elle a eu néanmoins à souffrir de deux problèmes récurrents, à savoir la lenteur du recrutement des conseillers techniques sur le terrain et leur taux élevé de renouvellement. Le recrutement du personnel, s'est traduit par un retard dans l'exécution des projets. Les raisons de ce recrutement tardif étaient diverses. Les procédures de recrutement du Pnud/Fenu/Uno du personnel de santé étaient excessivement longues. Parfois, il s'est avéré difficile de trouver des candidats correspondant aux ressources disponibles; le projet MAU/92/C05 a été retardé pendant un an, faute d'avoir trouvé plus tôt un conseiller technique approprié.Le taux de renouvellement du personnel technique affecté sur le terrain a eu des répercussions négatives sur nombre de projets évalués en 1998. Certains candidats ont quitté du fait que leur profil ne correspondait plus aux besoins du projet après révision de la conception de celui-ci; d'autres ont quitté parce que les rôles et responsabilités avaient été mal définis et que des tensions se faisaient jour au sein des groupes d'appui aux projets ou ailleurs.

La GTZ Allemande qui soutenait la wilaya du Hodh El Gharbi a pu quant à elle faire d'importante réalisation visant au renforcement des capacités de cette wilayas. C'est le cas de Caritas Mauritanie dans son projet de santé Dar Naim où les structures sont parfaitement autonomes. La construction de centres et postes de santé, la réhabilitation de 7 hôpitaux régionaux,l'acquisition d'équipements pour 54 PS, 34 CS et 29 autres PS en cours de réception ainsi que l'achat de 21 ambulances, et l'acquisition de médicaments, vaccins et consommables (^128(*)).

La coopération Française dans le cadre de la mise en oeuvre du programme maternité sans risque de Nouakchott, a équipé toutes les maternités et construit un bloc opératoire à la maternité de Sebkha renforçant le système orientation recours.

Même si quelques réalisations dans le cadre de la réhabilitation et de la construction ont été faite, celles relatives à l'équipement sont restées durant cette période insignifiantes.Ce qui a poussé le Ministère de la santé à reconduire ce volet comme axe prioritaire dans le programme d'appui au secteur de la santé (PASS 1998-2002). Les wilayas qui ont connu le développement de leurs infrastructures pendant cette période ce sont celles qui étaient soutenues par le FNUAP, CARITAS, la GTZ et leurs ressortissants résidents à l'étranger. Sur cet aspect il convient de signaler que l'état n'avait émis aucun voeu de décentralisation. La contractualisation avec la société civile pourrait permettre aux wilayas et à leurs partenaires (les ONG en général) de faire un plaidoyer en faveur de constructions additionnelle ou réhabilitation de certaines structures. La spécification technique et normative des équipements n'est pas respectée que le cadre des projets soumis aux procédures d'appels d'offres internationales.Il arrive souvent que des dépenses soient engagées pour l'acquisition d'équipement devant obéir respectant à des normes technique, mais on se voit l'acquisition d'un matériel ne correspondant à celui qui fut spécifié au départ.L'exemple d'un scanner pris et payé pour neuf au profit du Centre Hospitalier National, alors qui était déjà amorti et réforme par un établissement hospitalier de France ,illustre bien cet Ces situations sont induites par le désir de certains médecins du ministère à s'impliquer partout, alors qu'ils n'ont pas de compétences dans biens des domaines notamment dans l'identification et la spécification du matériel médical, c'est un mal qui a fait beaucoup de tort au système de santé mauritanien. Malgré le recrutement de techniciens,le ministère est resté longtemps déployer les équipes de maintenance au niveau des wilayas, ce qui avait une incidence sur la survie et l'amortissement des équipements et les bâtiments. Dans la perspective de la mise en place des infrastructures viables, le Ministère de la santé réorganisa le service d'entretien et de maintenance, cependant aussi bien dans le plan directeur de 1991-1994/1996 et le PASS 1998-2002 n'ont pas permis aux différentes structures du pays relevant du financement de la Banque Mondiale et de la Banque Africaine de Développement, d'acquérir les équipements conformes aux normes définies par le ministère de la santé. Cependant les formations sanitaires qui bénéficiaient de l'apport du FNUAP (Trarza, Nouadhibou, Gorgol, Assaba et Hodh El Charqui), de l'Unicef (Brakna, Gorgol, Guidimaka, Assaba, et Hodh El Charqui), de l'OMS (wilaya de Nouakchott), de la GTZ Allemande (Hodh El Gharbi) et de Caritas Mauritanie (Nouakchott) disposaient des équipements proches des normes ( ^129(*)). La coopération japonaise a doté les DRPSS des véhicules et des moyens de transmissions pour assurer une bonne surveillance épidémiologique et permettre le ministère de s'enquérir de la situation au jour le jour des Wilayas. Depuis 1999, le ministère de la santé a affecté dans chaque hôpital régional un technicien biomédical pour assurer la maintenance des équipements.

Le programme national de santé de la reproduction (actuellement devenu un service) en 1998, sous l'impulsion du FNUAP, avait identifié et définis les normes des formations sanitaires que les DRPSS devaient mettre en oeuvre (Voit tableau), mais certaines DRPSS ne sont pas attardé sur cette question. Ainsi il est prévu de réaliser les activités :

Au cours de ces deux dernières decennies plusieurs réalisations ont été faites, mais le problème d'entretien et de maintenance se pose toujours après le désengagement du partenaire.Pourtant depuis quelques le secteur de la santé est l'une des priorités de gouvernement dans le cadre de l'optimisation et de la modernisation des infrastructures, ce qui peris au MSAS de recruter du personnel pour leur prise en charge.Avec le système de recouvrement des coûts certaines grandes formations sanitaires n'hésitent plus à investir pour l'acquisition des instruments de travail, ce fut le cas pour la polyclinique de Nouakchott, le centre de santé de Boghé .

2.4.4.4 La gestion de la décentralisation

Ce changement a suscité plusieurs inquiétudes et réticences chez plusieurs décideurs.Le transfert de compétences du niveau central au niveau périphérique doit renforcer les capacités locales en gestions, en planifications, en terme de suivi et d'évaluations des ressources et activités destinées aux communautés.

En ce qui concerne ce renforcement des capacités, il est apparu pendant longtemps que sont uniquement celles des techniciens ou prestataires qui étaient ciblées, alors que l'ensemble des acteurs était concerné du consommateur de soins au politicien décideur. Cette ambiguité persite encore en faisant du personnel médico-social les uniques bénéficiaires de ce renforcement des capacités.Dés lors le transfert des compétences fut considéré comme devant s'exercer au niveau de la structure de santé alors qu'elle va au delà de celle-ci .C'est pourtant une approche permettant à l'Etat , de mettre les communautés devant leurs responsabilités mais ne visant pas comme le prétendent certains à se débarrasser de ses incohérences sur les collectivités locales(^130(*)) . Cette approche a démontré toute son efficacité dans les programmes de développement où l'Etat avait mis toutes les chances du côté des acteurs locaux en accordant crédits aux décisions et aux moyens aux entités décentralisées.

Le processus de transfert compétences en matière de santé publique n'était pas aussi perceptible dans un contexte de difficultés permanentes dont les solutions émanées souvent du niveau central. Certes la déconcentration était une approche viable, mais le problème principal résidait sur la définition, la limite et la nature des compétences à transférer et de la nécessité d'accompagner cette opération par des soutiens de la part de l'Etat.

L'Etat régalien doit accompagner les transferts selon un processus bien défini en mettant à la disposition des communautés locales des moyens permettant d'exercer leurs nouvelles compétences ; et d'autre part, la décentralisation suppose aussi un renforcement de la présence de l'Etat, à la fois pour assister techniquement les nouvelles collectivités, au moins dans leur phase de démarrage.Dès lors il faut que l'Etat mette en place des législations sur les transferts de compétences posent deux problèmes majeurs.Le renforcement des capacités locales, en santé publique et des domaines connexes sont très suivis de près par le niveau central, alors que ce rôle est normalement dévolu aux communautés. La réforme des systèmes de santé doit être sous la responsabilité être des populations et de l'ensemble des autres acteurs. Cette question n'est pas spécifiquement Mauritanienne, elle est pratiquée dans la plupart des pays africains. Le décret 89.064 portant sur la création des DRASS et le décret 92.027 institutionnalisant le système de recouvrement des coûts des médicaments essentiels qui sont en faveurs de la réforme du système de santé ne sont allés très en profondeur pour concrétiser la prise en main de la gestion des services et activités de santé au niveau local.Ce qui laissait des zones d'ombre en ce qui concerne la responsabilité des autres acteurs dans la gestion de cette politique.Cette ambiguïté de la politique de centralisation placée sous la gestion des fonctionnaires de santé, cache parfois la réalité et implante un règne qui consolide l'ineffectivité de l'Etat sur des pans entiers du territoire national. Ainsi dans certaines wilayas, on pouvait constater l'affectation effective de ressources et de pouvoir décisionnel pour une décentralisation réelle alors que pour d'autres qualifiées de bastion de l'opposaition il faut y mener vers l'usure, prétendre qu'elles ne sont pas dans la nécessité,par exemple en 1985 lors de la phase d'identification des sites du projet trente six forages dans la wilaya du Brakna, le wali disait « Tous les forages  doivent être répartis entre les moughataas d'Aleg et de Matar Lahjar, car les moughaatas de Boghé, Bababé et MBagne ont le fleuve , leurs habitants peuvent boire, le fleuve ne finira jamais ».Cette décision grâve de la part d'un administrateur, car certes il y a un fleuve, mais toutes les localités des moughaatas disqualifiées par ce wali ne sont pas sur les environs imédiats du fleuve ; mais aussi le wali connaît également que même les riverains du fleuve ne consomment plus cette en raison de l'existence de pollution chimique de cette eau induite par l'utilisation des pesticides et des hydrocarbures aromatiques policycliques.

Il existe une inadéquation entre les textes sur la décentralisation et la réalité du terrain où quelques administrateurs représentants l'Etat régalien s'opposent à tout changement n'émanant pas de leur réflexion. Les compétences éventuellement transférées aux communautés dans ce contexte se heurtent souvent à l'hostilité des décideurs (administrateurs ou élus) pour punir telle communauté ou pour torpiller les actions de tel technicien. Ces faits ne suffisent pas à eux seul pour expliciter la problématique de la gestion des transferts de compétences et de décisions. Il se pose d'autres problèmes d'effectivité à plusieurs niveaux différents.

Il arrive souvent que certaines compétences dites transférées ne soient pas déjà exercées par l'Etat lui-même pour cause soit parce que celles-ci n'étaient porteuses d'enjeux politiques ou soit qu'elles étaient très onéreuses . Par entre 1985 et 2005, l'Etat avait abandonné le secteur pharmaceutique entre les mains d'hommes d'affaires qui n'avaient les compétences de gestions qualitatives des produits et ni le moindre scrupule pour vendre à des prix raisonnables, avant même l'amorce des processus de transfert des compétences qui lui-même théorique. Dans ces conditions, où s'était le contexte économique avait poussé l'Etat à se désengager on ne voit pas comment il pourra concomitamment transférer des moyens pour les exercer puisque c'est justement le manque de moyens qui avait été avancé comme explication pour sa démission. Sur ce plan, il faut noter que la décentralisation annoncée par le gouvernement entre1989 et 2005 était sous l'influence des effets de modes alors que les formations sanitaires de l'Etat sombraient dans un piteux état de dysfonctionnement.

Ensuite, certaines compétences, même formellement transférées continuent d'être exercées par l'Etat (cas du fonds de sécurité, la gestion du personnel de santé).

Enfin, les transferts de compétences posent le problème de la cohérence entre décentralisation administrative, générale, et « décentralisations techniques » c'est-à-dire le transfert de certaines compétences du ministère de la santé vers le niveau opérationnel. En même temps, les « décentralisations techniques » consistent à transférer certaines des compétences en matière de gestion des services publics du ministère vers les DRPSS plutôt que vers les moughaatas et les communes .Dans ces conditions, les communautés ne pourront, dans le meilleur des cas, exercer leurs compétences qu'en se soumettant aux décisions des DRPSS et administrateurs territoriaux (Walis, Hakems et Chefs d'arrondissement) .Dès lors ce système de santé décentralisé présenterait des les inconvénients du double emploi dans un contexte de pénurie à tous les niveaux et dénoterait un manque d'efficacité inhibant toute action capable d'asseoir une offre des services de santé de qualité pour tous.

La gestion de cette décentralisation repose sur les instruments institutionnels décidés et mis en place par l'Etat (les CDSS, les comités de gestion et les comités techniques) et le système d'organisation communautaire (collaboration multisectorielle, les mouvements associatifs, corporatistes et la participation communautaire). Ce qui implique que l'Etat et les communautés aient le devoir de veiller à la santé physique et morale des individus des familles et, en particulier les couches les plus défavorisées (femmes, enfants, personnes handicapées et des personnes âgées). L'Etat garantit donc aux individus et aux familles en général et à celles vivant en milieu rural en particulier à l'accès aux services de santé de qualité et au bien être. Dès lors autant qu'il est du devoir de l'Etat d'assurer l'accès à tous aux services de base en général et des services de santé en particulier, il est du devoir des individus, des familles et des collectivités de promouvoir et de sauvegarder leur bien être en participation effectivement à l'identification, à la prise des décisions et à la prise en charge de l'ensembles des actions y afférentes. C'est pour cette raison en décidant de mettre en oeuvre la politique des soins de santé primaire et l'Initiative de Bamako, il a été jugé opportun de mettre à la disposition des wilayas, des structures et des outils accompagnant la décentralisation des services de santé.

En plus des principaux décrets(89.064 et 2000.140) créant les DRASS et les DRPSS et de celui ( 92.027 )instituant le système de recouvrement des coûts ,les arrêtés cité plus hauts constituent les instruments sur lesquels repose toute la gestion du système de santé au niveau décentralisée en Mauritanie. A chaque niveau décentralisé correspond une structure de gestion du dit niveau, car la santé est une compétence partagée entre toutes les communautés, collectivités et l'Etat. Le système de santé du de la, Mauritanie est organisé sous forme d'une pyramide à échelons.

L'échelon périphérique correspond à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé couvrant une moughaata; il en existe 53 sur toute l'étendue du territoire et chacun d'eux est dirigé par un médecin chef. Les postes de santé sont implantés dans les arrondissements et les chefs lieux de communes rurales ou les villages relativement peuplés. Dans les zones rurales, ils s'appuient sur les unités de santé bases, créées par les populations qui en assurent la gestion par l'intermédiaire des agents de santé communautaires ou des matrones.

Il faut préciser que les comités de santé doivent assurer la participation des usagers à la gestion des postes de santé, des districts et des hôpitaux. Ainsi les centres et postes de santé sont gérés par des comités de gestion et l'hôpital régional et l'unité de santé de base sont gérés par des comités spécfiques .Ces comités de gestion ont compétence pour statuer sur les projets de budget et comptes, le fonctionnement, les travaux de réparation et les activités sociales des agents, des structures qu'ils gèrent.Cependant il est à constater qu'il n'existe pas d' organisations de consommateurs de soins en raison deplusieurs facteurs tel que le manque de transparence et de démocratisation.

Le conseil de développement socio-sanitaire (CDSS), créée par le décret 92.027 est l'instance suprême au niveau régional pour la prise des décisions relatives à la promotion de l'action sanitaire dans la wilaya.Comme on le voit ces conseils régionaux sont présidés par les Walis (gouverneurs) et comprennent les hakems (dirigeant des départements ou districts), les maires des chefs lieux de moughaata, les chefs des services régionaux de développement et les responsables sanitaires (DRPSS, Médecins Chefs de Moughata, autres responsables...).Si l'idée qui sous tend cette approche est bonne , il n'en demeure pas moins que dans le fonds l'existence de loudeurs qui entravent le bon fonctionnement de cette structure.Les exemples qui illustrent les dysfonctionnements sont l'absence de réunion, car par les treize CDSS ,seules ou trois ont tenu une seule réunion entre 1993 et 1998 (^131(*)). Bien que responsable de l'action sociale de la wilaya, le CDSS, ne peut pasprendre de décision quelque soit l'urgence sans l'aval du niveau central., même si en théorie, il peut se décider du transfert de telle ressource d'une localité en une autre , mais dans les faits cela est irréalisable .C'est elle aussi qui a le mandat de restructurer la carte sanitaire de la wilaya.S'il est requis de veiller au processus de mise en oeuvre de la politique de développement , la collaboration intersectorielle ; à l'application des mesures de prévention et d'hygiène en élaborant et en appuyant politiquement l'exécution des plans d'action de santé et de l'action sociale, il se montre en revanchement fortement dépendant du niveau central(^132(*)). Par ailleurs les autres secteurs qui sont connexes à la santé et à l'action sociale ne sont invités à participer aux activités des CDSS, qu'à des moments ponctuels, ce qui n'est pas en faveur de solutions tranversales pour la résolution des problèmes communautaires.Par exemple en fin 2002 lors du déclenchement des cas de la fièvre Congo-Crimée au Hodh El Garbi, le CDSS de cette wilaya n'avait pas invité le représentant de l'élevage à participer au plan de lutte alors que la transmission de cette affection se fait à partir des bêtes contaminées(^133(*)). Donc,le CDSS en plus de ces insuffisances au niveau interne, subi des contre coups de la part du niveau central et de la société civile.De plus les membres connaissent plutôt leur hierarchie que les communautés dont ils sont chargés de gérer les problèmes de santé.

Le comité de gestion, comme le CDSS souffre de plusieurs maux dont l'un des plus caractéristiques le manque de connaissance de la gestion communautaire.A part le responsable de la formation sanitaire il arrive souvent que les autres membres soient analphabètes.Comme si cela ne suffisait pas certains conseillers ne résident pas dans leurs communes ou bien ne s'y rendent que occasionnellement.Dès lors ce sont les professionnels qui sont à la fois techniciens et gestionnaires à part entièrement du fonctionnement des structures.A ce titre il a été rapporté par certaines wilayas que certains médecins chef de centre santé n'ont jamais vu les autres membres de leur comité de gestion et qu'ils étaient obligés de recourir à l'autorisation du hakem pour mener ces activités relevant du système de recouvrmrnt des coûts.

Les membres des comités de gestion que nous avons rencontré au cours de cette étude nous ont clairement fait savoir que la santé est l'affaire des professionnels et tous ce qu'ils peuvent c'est d'avaliser ce que leur présentent les médecins et les infirmiers. L'étude faite en 1994, par le projet santé population pour sa part conclut que l'absence de membres de comités de gestions former sur l'approche participative à tout ce qui attrait au développement communautaire risque de porter atteinte au système de santé et au système de recouvrement des coûts (^134(*)). Les comités de gestion ne sont en mesure de réaliser toutes les activités qui leurs sont demandés par les pouvoirs publics en raison de plusieurs facteurs liés à leurs propre connaissance, à ceux liés au rôle dévolu à l'état vis-à-vis de ces élus et aux relations entre élus et communautés.Dès lors demander à ces comités de passer en revue toutes les activités réalisées, les difficultées rencontrées, les dépenses engagées et de déterminer des perspectives pour lesquelles ils n'ont aucune appréhension ,c'est leur mettre devant des faits accomplis.

La collaboration intersectorielle étant l'un des principes fondamentaux pour la mise en oeuvre des soins de santé primaire notamment dans sa composante participation communautaire et la responsabilisation des représentants de la communauté. Dès lors reléguer la collaboration intersectorielle au second plan dénote la moindre importance qu'on accorde au système de santé .Mais de manière récurrente, la plupart agents publics des autres secteurs et beacoup de leaders communautaires ne cessent de considèrer que la santé est le domaine exclusif réservé aux seuls travailleurs du secteur de la santé. Les organismes de développement et les donateurs ont utilisé de nombreux mécanismes pour le renforcement de la collaboration intersectorielle. Ainsi selon le rapport final de Ben Salah en 2005 sur le système de santé recommande qu'à moyen terme, les communes et la société civile devront tisser des liens étroits pour promouvoir la collaboration intersectorielle à l'image du projet de développement intégré de l'Assaba (^135(*)). La ontractualisation entre l'Etat et la société civile, bien que souhaitable, ne pourra s'épanouir que si les communautés y sont associées. Depuis 2001on découvre fréquemment des associations qui se sont inscrites dans la perspective du renforcement des capacités. Ainsi, dans la commune de Bababé, l'association AMAD, tente de renforcer les capacités propices à la mise en place des mutuelles de santé et à la gestion des ressources des formations sanitaires. Depuis 1999, plusieurs acteurs des secteurs de développement rural, s'associent pour échanger leurs expériences à travers des pôles de communication intégrés et activités de microfinance. Selon Oumou Sylla en 2000,World vision Mauritanie et l'assocition AMBSEM, ont permis à plusieurs groupements de femmes,de focaliser leurs activités sur la promtion de santé maternelle et infantille dans les moughaatas d'Arafat, de Dar Naim, de RIAD, de Sebkha, et de Toujounine (^136(*)). Le succès des projets de santé communautaire notamment, dépend en partie, des concertations nourries par l'ensemble des acteurs. Les bénéficiaires au contact des différents pourraient aider au renforcement des capacités sur le terrain. Les promoteurs du développement des mutuelles de santé à Nouakchott, ont organisé des ateliers de concertationau niveau communautaire pour éviter de tomber sur les erreurs rencontrées durant la mise en oeuvre de la politique de recouvrement des coûts. Ils insistaient plutôt sur l'apprentissage conjoint et le partage d'expériences et avait eu recours à un nombre de prestation pour renforcer les capacités des organisations communautaires, notamment en gestion et recherche opérations. Dans de nombreuses organisations, les capacités personnelles et celles associées à des projets de santé ont encore besoin d'être renforcées et par des moyens et pau un savoir, un savoir faire et un savir être. En effet sur le terrain, on se rend compte que bien des acteurs en dépit de leur bonne volonté, ne peuvent pas mener correctement leurs activités au sein des communautés. Cela tient en partie au fait que les organisations locales sont dépourvues de la vision et du sentiment d'engagement nécessaires à une gestion efficace et à long terme des projets de société. Le phénomène peut aussi témoigner de l'insuffisance des méthodes et des cadres appropriés faisant défaut aux acteurs oeuvrant dans le secteur de la santé. Pour remédier à ces faiblesses, le bureau local de l'OMS à Nouakchott a entrepris l'évaluation des besoins des acteurs impliqués dans la mise en oeuvre de la politique de santé à l'échelle nationale. Le ministère de la santé a mis l'accent sur le renforcement des capacités de contrôle et de suivi au niveau central.Le ministère de la santé se rend compte, d'un manque réel d'attention qu'il avait accordé aux capacités organisationnelles des services décentralisés. Depuis la fin de 2005, il a été décidé de transmettre aux moughaatas d'importantes compétences en gestion, en planification, en évaluation et en financement. Le peu d'investissement consentis depuis le début de la décentralisation, a eu quelques retombées positives sur la performance des services de santé des moughaatas. Malgré la résistance de certains au changement de la manière de gérer les services de santé, le ministère de la santé doit poursuivre la décentralisation vers le niveau le plus périphérique en privilégiant la réorganisation de la carte sanitaire de la moughaata et le renforcement de l'équipe de santé de la commune.Pour ce faire il est utile de disposer des informations sanitaires et démographiques fiables, mais on sait que le système national d'information sanitaire est déficient et que les résultats de recensement général de la population et de l'habitat de l'année 2000 n'est pas à jour. Dès lors ce sont les acteurs, qui doivent trouver des données proches de la réalité, pour planier leurs actions. Ainsi depuis 1997, l'organisation des ateliers inter régionaux de planification en cascade a permis de surmonter ces problèmes. Cette approche a aidé les acteurs des wilayas et leurs collaborateurs à mieux comprendre l'importance d'examiner les menaces et les occasions externes et de se livrer à des analyses stratégiques périodiques, ainsi qu'à l'évaluation des besoins, pour encourager le renforcement des capacités organisationnelles.

Les directions régionales à la promotion sanitaire et sociales et les moughaatas souhaitent jouer un rôle plus actif dans la conception et la sélection des modalités de renforcement des capacités, en négociant avec leurs partenaires externes. Les équipe des DRPSS ont compris que, en harmonisant les procédures avec par les intervenants tiers au niveau local, que les buts généraux seront plus facile à atteindre au niveau opérationnel. Pour cela chaque unité de livraison des services et des soins devra mettre en place un système de suivi et d'évaluation, la performance et de qualité et, par conséquent, la qualité de l'offre des soins améliorée.

Les seules tentatives de collaboration intersectorielles se font pour des activités à connotation politique. C'est le cas des journées de vaccination dont le lancement devrait être fait par le premier ministre ou le chef de l'Etat. A travers le décret 92.027, le gouvernement estimait que le CDSS était une instance régionale catalysatrice capable d'impulser la coordination intersectorielle et de stimuler la participation communautaire.Mais les décideurs centraux avaient oublié que telles approches n'étaient pas toujours spontanées et qu'il y avait lieu de préparer le terrain à cet effet.Dans la théorie il n'est pas difficile de faire fédérer les services régionaux autour d'un projet commun surtout dans un contexte de dictature, mais ce qui a été oublié c'étaient les autres acteurs qui ne sont pas sous la responsabilité de l'Etat.Les expériences acquises dans ce cadre par la GTZ dans le cadre du projet ACHRAM dans la wilaya du Tagant puis dans la wilaya du Hodh El Garbi est très édifiante , de même que celle menée World vision internationale dans les wilayas de l'Assaba et de Nouakchott n'ont pas servi d'exemple.On peut considérer à tout égard, que cette collaboration avait la chance de réussir car plusieurs potentiels étaient réunis.Au Brakna par exemple la mise en place par l'Unicef d'une station de radio FM a permis la création des pôles de communications intégrés( PCI).Mais s'il faut s'attendre à chaque fois qu'un bailleur ou une agence de coopération stimule un projet , il sera très difficile de mettre en oeuvre cette politique.

L'Engagement Communautaire ou participation communautaire si l'on veut, est une condition essentielle pour le succès de l'initiative de Bamako. La participation dont l'OMS et l'Unicef ont état à Alma Ata va au-delà de la prise en charge financière des populations pour leur santé, mais pour certains la participation des populations est surtout financière.Malgré la faiblesse des moyens les populations ont toujours participé à la prise en charge de leur santé même souvent plus que le symbolique officiel qui leur est proposé par l'Etat.C'est au niveau des autres aspects que leur participation s'est fait attendre.Car elles n'étaient pas habituées à participer à la prise des décisons sur les actions qu leurs étaient destinées.Les nouvelles orientations de la politique de santé ont permis un réajustement d'approche basée sur la participation au niveau de la prise des décisions et des questions financières pour les communautés. Bien que sa légitimité et sa force résident dans le décret du 4 Mai 1992 pris par le gouvernement et de ses arrêtés d'application instituant, réglementant le recouvrement des coûts et portant généralisation de la gestion participative des soins de santé, il n'en demeure pas moins que les communautés soient toujours restés marginalisées quant à la prise des décisions. L'absence d'associations et de syndicats de consommateurs de soins en raison du niveau général d'instruction des populations est un facteur renforçant de cette situation. Depuis 1998, certaines associations cherchent à vulgariser cette approche de développement.

D'une manière générale, la dynamique de l'IB a permis de mobiliser les partenaires du développement pour le financement d'un nombre significatif de nouvelles structures de soins de premier niveau dans l'ensemble des pays en développement .Les partenaires au développement dans le secteur de la santé, jouent un rôle non négligeable pour inciter cette collaboration sectorielle.Ainsi le FNUAP a impulser l'approche dite « Education à la Vie Familiale » (^137(*)) devant être réalisée par les département de la santé et celui de l'éducation nationale. L'UNICEF a permis de la création des pôles de communication intégrée regroupant plusieurs départements intervenant dans le secteur de l'enfance.

Plusieurs observateurs sont d'avis que la participation communautaire menée dans le cadre du projet urbain de la route de l'espoir à Arafat (Nouakchott) a eu un effet bénéfique sur toutes les composantes du projet (^138(*)).Les populations devaient se sentir douze années après la mise en place de l'IB plus qu'impliqués et pouvoir remettre en question les décisions prises par leurs leaders. Grâce à la décentralisation, la collaboration insectorielle et la participation communautaire doivent permettre de résoudrent la résolution de la problèmatique de l'accès aux services de santé de qualité.Souvent la prise de décisions pour une communauté devrait s'il y a pertinence soumise à l'appréciation des urnes.La situation actuelle de l'état de santé des populations exigent une participation importante de celles-ci grâce à la contribution d'une société civile très avertie. Les politiciens locaux doivent quant eux prendre des décisions concluantes avec les intérêts de leurs communautés non pas de l'administration centrale.Celà permettra sans aucun doute de prendre des décisions en fonction des besoins ressentis par la population plutôt que selon la perception de l'administration publique centrale. De plus, les bureaucrates travaillant dans les différents districts ne relèvent plus du ministère logé dans la capitale.Ainsi les communautés seront motivées à toute participation et iront même plus loin dans la réalisation des objectifs de santé. Cela bien sûr suppose que les communautés aient le pouvoir de désigner, d'engager et de les congédier les membres des comités de gestions et mêmes certains de santé en toute autonomie. La décentralisation du secteur de la santé en Mauritanie peut être concrête ainsi nous avons fait une simulation du rôle d'un conseil d'administration d'une circonscription sanitaire moughaata en tant structure décentralisée dont voici la figure explicite

Figure 2: Schéma d'un conseil d'administation d'une circonscription sanitaire de moughaata:

Conseil

d'administration

comprenant

Un Président élu et

deux représentants

la société civile

dix autres membres

Représentants du personnel de santé secteur public

Deux membres élus

(autres que le médecin- chef et les chefs de postes

Représentants du personnel de santé secteur privé

Deux fonctionnaires élus par leurs pairs

Partenaires de la CSM

Représentants des Postes de Santé

Un représentant pour chaque comité

de gestion plus l'infirmier chef de poste

Le Conseil d'Administration:il sera un instrument essentiel de l'exercice de l'autonomie et de la responsabilisation des formations sanitaires de moughaata. Par le conseil d'administration aura la responsabilité de délibérer des décisions sur les questions de santé des formations sanitaires notamment sur la formulation de la politique de santé, de l'élaboration des plans d'actions de leurs mises en oeuvre de leur suivi etde leur évaluation. Il assure la surveillance accrue qu'il exerce sur les formations sanitaires et des problèmes de santé. il représente la forme la plus élaborée du contrôle interne que les formations sanitaires se doivent d'établir en permanence sur leurs activités.

* ⁹⁹ Center for health of New York University

* ¹⁰⁰ MAED : Rapport sur le budget consolidé d'investissement 2005

* ¹⁰¹ MSAS/DGI : Mission de supervision du PASS par les experts de la banque mondiale

à Nouakchott du 7 Au 23 Juin 2000.

* ¹⁰² Maders.HP.Col : comment manager un projet -édit p.p129-203

* ¹⁰³ Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -in Popline

* ¹⁰⁴ Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier 1994

* ¹⁰⁵ Plan directeur de la santé 1998-2002 (PASS) PP 18-23

* ¹⁰⁶ MSAS : Rapport de la revue inter agences- 1997

* ¹⁰⁷ MSAS /DGI : Document de travail 2^e trimestre 2000 du PASS

* ¹⁰⁸ MSAS/DRH : Communication du ministre de la santé lors du lancement du Cadre Stratégique de Lutte

contre la Pauvreté - octobre 2002

* ¹⁰⁹ MSAS/PNSR: Prodoc/Mau-04/2001 p,p  24- 29

* ¹¹⁰ Référentiel d'exécution des activités du PASS p-p 17-22

* ¹¹¹ MSAS/DRH : Rapport de la DRH sur les formations du personnel de santé- juillet 2005

* ¹¹² Rapport de la revue interagence SNU -MAU pp 12 -13 2^e édition 1999

* ¹¹³ Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001 du PNSR

* ¹¹⁴ MSAS/DPCS : Rapport sur le PASS 2003-p.p 9-21

* ¹¹⁵ Caritas Mauritanie : Bilan des réalisations du projet Dar Naim de Caritas 2001

* ¹¹⁶ MSAS/PNSR : Rapport d'études analyse situationnelle 1997

* ¹¹⁷MSAS/DRH:Rapport annuel sur la formation continue du personnel 2000

* ¹¹⁸Crozier M : in «Théorie de la décentralisation »édit.1982 p.43

* ¹¹⁹ Plan directeur de la santé 1998-2002 (PASS) PP 18-23

* ¹²⁰ MSAS/PNSR : Rapport de l'étude d'analyse situationnelle de la santé de la reproduction de1997

* ¹²¹ OMS « Charte issue de la 6^e conférence mondiale sur la promotion de la santé » tenue Bangkok en août 2005

* ¹²² MSAS : Rapport interministériel sur l'état d'avancement du projet santé population de septembre 1991

* ¹²³ ANIDEM : Communication faite le 12 mai 1994 lors de la journée internationale de l'infirmière

* ¹²⁴ ONPS Mauritanie  : Résultats sondage sur le plan de carrière du personnel infirmier

* ¹²⁵ MAED/ONS : Mauritanie en chiffre 1991

* ¹²⁶ MSAS/DPCS : Rapport sur la nomenclature des formations sanitaires 1993

* ¹²⁷ MSAS/DGI : Rapport sur le plan de développement des infrastructures 1998

* ¹²⁸ idem 1

* ¹²⁹ Rapport préliminaire du PASS 1997 pp 22-35

* ¹³⁰ Ba  A : Communication sur la décentralisation des services sociaux de base -Journée de la population 1999

* ¹³¹ MSAS : Rapport annuel sur les soins de santé primaire de 1998

* ¹³² MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire de planification des DRPSS en 2001 à Kaédi.

* ¹³³ MSAS /DPS : Rapport sur l'épidémie de l'épizootie de Congo-Crimée en Décembre 2002

* ¹³⁴ MSAS /DPSP : Etudes sur le système de recouvrment des coûts en 1994 à Kaédi.

* ¹³⁵ Ben Salah, A « Rapport de consultation sur le réajustement des objectifs du système de santé » mai 2005

* ¹³⁶ Sylla, O : « Document final sur les activités de promotion de la santé maternelle et infantile » août 2000

* ¹³⁷ Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

* ¹³⁸ World Vision Mauritanien : Communication de la responsable de la santé maternelle et infantile-2000