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L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie( Télécharger le fichier original )par Moussa Diouldé MBOW Institut international de l'Education IRERIE de Paris - Doctorat 2006 |
2.3 Le bilan de la décentralisationDans cette section nous allons parler du bilan de la de décentralisation enclenchée depuis 1989 au mois d'Août 2005, date de la fin de cette recherche. A travers ce bilan, nous proposons d'étaler sommaire les quelques leçons en rapport la question qui ont émergé. Bien sûr nous prétendons résoudre l'ensemble des problèmes dont les complexités dépassent l'appréhension même des chercheurs les plus chevronnés et les leaders responsables de la prise des décisions. Nous attirons également l'attention, de tous ceux qui pourraient se reconnaître comme acteurs de la mise en oeuvre de cette approche, sur le fait que notre volonté n'est ni de critiquer les responsabilités dont ils furent chargés puisse que nous même avons été impliqués pendant dix ans pour sa mise en place et ni de faire des reproches à certains politiciens-décideurs puisque eux n'avaient pas toutes les connaissances et compétences permettant d'atteindre les objectifs qu'ils s'étaient fixés. Nous ne faisons qu'ouvrir un débat qui a abouti aux pistes de réflexions que nous auront à proposer dans les pages suivantes. 2.3.1 La décentralisation politique et administrative La mise en place de systèmes de santé permettant d'assurer un accès aux services de santé de qualité pour tous, nécessite au-delà de la volonté, la connaissance et l'acceptation du changement à opérer et du niveau de santé à atteindre. Dès lors la contribution de l'exécutif et du législatif s'avère indispensable pour la mise en oeuvre au niveau le plus périphérique. C'est pour cette raison que l'adhésion des administrateurs centraux et territoriaux à l'approche de la décentralisation constitue le jalon le plus crucial à franchir. Plusieurs cas rapportés auprès des professionnels font états de conflits sporadiques entre les responsables administratifs et les techniciens chargés de la mise en oeuvre des politiques de sectorielles de développement. Le secteur de la santé reste le plus confronté à ces problèmes générateurs de pertes d'autonomie et d'inertie dans la réalisation des activités de santé publique. De même il arrive que les représentants de l'Etat central soient en opposition avec les élus locaux et que les décisions administratives de ces derniers ne puissent pas être appliquées. La gestion des ressources est la responsabilité du secrétaire général du ministère de la santé au niveau central et sous celle du wali au niveau de la wilaya , l'efficience de cette gestion au niveau wilaya est tributaire des rapports qu'entretiennent le wali et le directeur régional de la santé. Depuis 1993, les DRPSS sont considérées comme étant autonomes mais sous la coupole des walis. D'après une étude réalisée par une équipe de chercheurs du programme majeur des politiques de populations de l'Institut de Recherche et d'Etudes en Sciences Humaines basé à Bamako, plus de la moitié des DRPSS, interrogés déclare que les décisions qu'il sont habilités à prendre sans consulter au préalable, le ministère sont celles relatives à la gestion du personnel et à l'exécution des activités de terrain (81(*)). Les résultats issus de l'entretien que nous avons réalisés au niveau opérationnel résumés dans le tableau 4 suivant montrent que plus loin s'éloigne du niveau central, plus il est difficile de prendre une décision surtout celle qui sont en rapport avec les dépenses et le contact avec les communautés. Tableau 5 : Prise des décisions au niveau opérationnel
Source : Auteur 43 % des Directions régionales à la promotion sanitaire et sociales, étudiée affirment pouvoir prendre des décisions en cas d'urgence sans consultations préalable de leurs hiérarchies et 12 % des circonscriptions sanitaires de moughaatas déclarent avoir pris des décisions après l'autorisation verbale de leurs DRPSS. Par contre poste de santé ne peut et ne doit prendre de décision quelque soit sa nature sans en informer son médecin chef. La plupart des conseillers municipaux rencontrés nous rapportent que l'autonomie dans la prise de décision au niveau des communes est plutôt théorique. Ils sont cités le cas de la de certaines décisions administratives qui sont du ressort du maire, mais que le wali ou le Hakem s'empresse de prendre. De nombreux conseillers municipaux avancent que la crédibilité de la prise des décisions qui puissent inspirées confiance et faire adhérer les administrateurs est fonction de l'appartenance ou non au parti au pouvoir. Ils infirment que l'inertie de certains comités de gestion est liée à cette question. Selon les quelques hakems que nous avons soumis à notre étude, la décentralisation n'a pas encore permis de résoudre les problèmes de développement, elle a plutôt créer un désengagement brutal du niveau central sans que les acteurs locaux ne soient préparés à une telle situation, surtout avec des élus locaux analphabètes. Le travail de réflexion, de propositions et d'actions favorisera l'adoption de politiques au niveau des municipalités et des autorités locales (mise en place de politiques de santé publique, adoption de mesures) permettant de diriger des ressources vers les couches les plus pauvres, Ces politiques sociales incorporent des composantes pour réduire les inégalités d'accès aux services de santé ,le tableauci-dessoud décrit ce que pensent les administrateurs locaux sur la décentralisation Tableau 6 : Opinion des administrateurs sur les secteurs à décentraliser
n=26 Source : Auteur Les administrateurs de sont unanimes que plusieurs secteurs de développement soient décentralisées car disent-ils, les secteurs de la santé, de l'hydraulique et de l'éducation qui sont les plus sensibles doivent être sous la responsabilité administrative des communautés par le biais de leurs élus .Tandis qu'ils pensent compte tenu de la complexité du secteur de l'équipement et des transport doit être sous la gestion exclusive de l'Etat central. Pour eux le processus de décentralisation a pris beaucoup de retard et que les mécanismes de participation citoyenne au niveau local n'ont pas été réellement vulgarisés. La municipalité devra avoir plutôt des attributions de développement social, culturel et économique incluant aussi bien les services d'identification de la population, les services de santé, d'éducation, que la promotion, la supervision (et la gestion le cas échéant) des infrastructures de base telles que adduction d'eau potable, électricité, télécommunications, voies de communications terrestres locales, loisirs, organisation de marchés...Dans ce cadre certains d'entre eux avancent, que la mise en place des mesures incitatives à l'endroit des ONG doivent être instaurées par les municipalités . Pour les professionnels de santé interrogés, la pertinence de la décentralisation administrative, ils estiment qu'elle est nécessaire, pour certaines domaines et pas pour d'autres, car expliquent-ils « les administrateurs veulent souvent tout et son contraire » car souvent ils reprennent nos ressources et nous demandent d'excuser les activités. Ainsi pour les médecins chefs de CSM et les chefs de postes de santé, avant de rendre effective cette décentralisation l'Etat doit mettre en place un référentiel pour tous les acteurs impliquer dans la mise en oeuvre. Selon eux il ne faut décentraliser le tout, car le manque d'autorité et l'instauration d'un système de copinage risque de faire échouer la décentralisation et toutes les approches y afférentes le tableau 6 résume, leur propos. Tableau 7 : Propos des responsables de santé
n = 37 Source : Auteur Pour la définition des priorités et des stratégies locales, 41% des responsables des formations sanitaires pensent ces activités doivent être menées par un personnel formé en la matière et très expérimenté et par conséquent il est prématuré de les transférer vers le niveau périphérique. En ce qui concerne la capacité des services à s'autogérer, 61 % ces agents de santé se disent favorable à plus d'autonomie des services .Ils disent que les formations sanitaires doivent rester opérationnels de ce fait l'autonomie des services doit être renforcée. Pour 52% du personnel de santé interrogé, le contrôle des ressources, doit s'effectuer au plus près de là où elles sont utilisées.Les usagers des services publics ont toujours cru, que les sociaux devaient toujours sous la responsabilité de l'Etat qui devait sécuriser, soigner et éduquer les populations. D'ailleurs elles, l'Etat n'assurent plus ces fonctions depuis presque vingt années et ce n'est pas donc étonnant que le gouvernement soit disqualifié de ces tâches. L'opinion de certains usagers du service public en général et des structures de santé en particuliers sur la décentralisation, indiquent ceux-ci ne sont contre à ce que les services soient décentralisés, mais pourvu que les services qu'ils apportent plus d'amélioration. Tableau 8 : Opinion des usagers sur la décentralisation
N= 13 groupes de 15 personnes recueillies dans les formations sanitaires tous types confondus au niveau de huit (8) wilayas. Source : Auteur De manière générale, le fait le plus marquant est représenté une forte méconnaissance de la décentralisation et de ses objectifs par plus de 97% des usagers interrogés, alors qu'après l'explication de ce concept, 86% prétendent qu'elle est importante en ce sens qu'elle doit améliorer leur situation économique et sociale, mais ils craignent les effets négatifs en cas de sa mauvaise application. 2.3.2 La décentralisation des ressources Une décentralisation des services et des ressources vers les collectivités, pensait-on, permettrait une mise en priorité des services publics. Une telle approche concordait avec les exigences d'accès géographique et économique aux soins de santé. C'est sur cette base que le second volet de la stratégie des soins de santé primaire privilégiait la décentralisation des responsabilités et des ressources vers la communauté. En effet, la décentralisation: « [devait] induire un changement de comportement au sein de la communauté, en termes d'évaluation et de satisfaction des besoins, et aboutir à l'autosuffisance sanitaire par la mise en oeuvre et le suivi d'un système de santé fondé sur l'offre d'un paquet minimum de services de santé. En Mauritanie, les ressources sont sous la responsabilité de l'Etat et sont soit détenues par les wali soit par les services centraux. Le secrétaire général du Ministère de la santé, lors de son discours d'ouverture de la session de formation des chefs de services régionaux des SSP en mars1993 à l'Ecole Nationale de Santé publique de Nouakchott, disait « Vous êtes la charpente sur laquelle repose la mise en oeuvre de cette politique de santé ,où le citoyen du coin le plus reculé du pays, n'aura plus besoin des autorités sanitaires de Nouakchott , pour promouvoir son bien être .Vous et les directeurs des DRASS avaient la responsabilité et des activités et des ressources affectées par le gouvernement pour asseoir un système de santé capable de résoudre les problèmes de santé de nos concitoyens... » (82(*)). Tout le sens de cette décentralisation résidait sur la philosophie selon laquelle, l'Etat devait mettre à la disposition de chaque communauté des services efficaces et permanents, grâce à l'affectation des ressources et des infrastructures suffisantes. Les ressources humaines et le renforcement des compétences La décentralisation introduite par la stratégie sectorielle permet de mettre en oeuvre une nouvelle conception de la gestion des ressources humaines. Elle introduit des mécanismes, qui par l'autonomisation des formations sanitaires, vise à transformer radicalement le comportement du personnel de santé, en modifiant le contexte institutionnel dans lequel il fonctionne. L'action est souvent menée sur deux plans complémentaires : la responsabilisation du personnel et l'intéressement (ou motivation) du personnel. L'idée de responsabilité du personnel recouvre deux dimensions : la responsabilité vis-à-vis des autorités (par le haut), la responsabilité vis-à-vis du public, c'est à dire par le bas auxquelles pourraient être ajoutée la responsabilité morale vis à vis de sa conscience, c'est à dire la responsabilisation par le dedans (c'est la restauration de la discipline). La centralisation extrême de l'administration de la santé publique, combinée avec l'informalisation de son fonctionnement, sous ses aspects les plus divers, a ruiné, à tous les niveaux de la pyramide administrative, l'autorité et la discipline, sans lesquelles aucune organisation ne peut fonctionner. Paradoxalement, alors que l'autorité hiérarchique est au fondement même de toute autorité de type bureaucratique, les responsables des formations sanitaires, ne parviennent pas à exercer l'autorité qui leur est impartie sur leur personnel.Les procédures disciplinaires sont lourdes et leur échappent en grande partie. Elles remontent via le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales jusqu'au Ministère de la Fonction Publique. De plus, les interférences politiques court-circuitent les procédures et les rendent inopérantes, quand elles ne se retournent pas contre ceux qui les ont initiées. La gestion centralisée du personnel au niveau national empêche toute maîtrise de ce personnel, dans son déploiement comme dans sa gestion quotidienne. Docteur Isselmou Ould Abdel Hamid, avance que décentraliser le recrutement au niveau opérationnel pour rompre le système actuel de l'affectation décidée au niveau central Mais en raison de l'existence des lourdeurs des administratives centrales ou des interférences politiques, sans se préoccuper des priorités locales (83(*)). Cependant cette gestion n'a pas été organisée selon les normes telles que définies. Il est à noter que cette gestion est sous le contrôle du niveau central, et des fois de manière arbitraire des responsables administratifs. Une gestion transparente et objective du personnel devrait être instituée suite aux recommandations du CREDES, avec un système d'incitations clairement défini : statut particulier, profil de carrières, primes, moyens de travail, mais aussi des sanctions applicables sans discriminations en cas de manquements. Le Ministère en coordination avec le niveau opérationnel devrait organiser une politique transparente de perfectionnement et de recyclage du personnel à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. La participation communautaire dans la gestion des formations sanitaires, devait renforcer la responsabilité du personnel de santé et de l'action sociale par le bas. Il s'agissait de créer un contre-pouvoir du public face au pouvoir central et régional de santé, de façon à mieux le contrôler. Cette participation communautaire est envisagée à tous les niveaux, mais elle se précise lorsqu'on passe du niveau central au niveau des CSM. Elle débouche alors sur la cogestion et éventuellement sur l'autogestion. En introduisant ainsi des représentants communautés au sein même des structures sanitaires, On se situe ici au-delà de la notion stricte de délégation qui suppose que les responsables soient nommés et non élus. C'est au niveau des CSM que la participation communautaire devraient être organisée de façon plus directe. Les Conseils de Développement Sanitaires (CDSS) et des comités de gestion qui les englobent, sont composés théoriquement de représentants des communautés et des professionnels de santé.Elle devrait impulser l'implication des populations dans les activités de développement socio-économique, de participer à la mobilisation des ressources pour la croissance et de participer aux interventions pour la promotion du développement humain. Les comités de gestion des formations sanitaires sont constitués de représentants élus provenant des villages et des quartiers, des représentants des services de santé et autres services. Cependant le decret 92027 ne prévoit pas de sous comités chargés de la gestion de la santé publique et des secteurs apparentés. Le comité est chargé d'assurer l'implication de tous à l'action sanitaire, de mobiliser les ressources nécessaires, et de suivre l'évolution des indicateurs de la santé communautaire.Cependant il ressort des différents rapports que ces comités sont restés non fonctionnel. Les comités de gestion des formations sanitaires comprennent quatre à cinq membres dont trois conseillers municipaux, donc la majorité des membres. Le décret 890 64 de 1989 créant les DRASS, prévoyait que les conseils des hôpitaux régionaux comprennent plusieurs membres, dont le maire de la commune du lieu d'implantation. A noter que les fonctions de membres du comité de gestion ne sont pas rémunérées, ce qui pose quelques problèmes. Au niveau central, est prévu une structure de dialogue, le Conseil Supérieur des soins de santé primaire qui est chargé d'assurer la coordination des différentes administrations en vue de promouvoir la santé. Il est placé sous la présidence du Ministre de la santé et des affaires sociales. La motivation au sens large englobe alors le statut, le profil de carrière, les primes, les moyens et le cadre de travail, mais aussi la motivation personnelle. Nous nous référons ici au sens précis de l'incitation financière liée à la performance sous la sanction du marché. L'idée est que si le personnel est intéressé financièrement aux résultats obtenus par la formation sanitaire, et par son travail dans cette formation, il sera incité à travailler mieux et plus. On ne joue donc plus seulement ici des incitations de type administratif, liées à la carrière dans le contexte de la fonction publique. Cela conduit à introduire, au sein d'une organisation publique, une logique de type marchand en jouant de la demande du consommateur comme incitatrice de l'offre. En bref, on introduit une logique économique de type privée, mais sans pour autant privatiser l'organisation publique. Le système de recouvrement des coûts qui est actuellement à l'oeuvre en est une des illustrations. Ceci devrait entraîner un accroissement des ressources financières des formations les plus efficaces, ce qui leur permettrait de distribuer davantage de revenu au personnel. Le personnel devient ainsi directement intéressé à la bonne marche de la formation sanitaire. Dans l'état actuel des choses, on peut douter que la ristourne actuellement distribuée au personnel dans le cadre du recouvrement des coûts soit suffisante pour le « motiver ». Mais quand le lien entre le revenu et le travail fourni sera réellement perceptible, on peut s'attendre à un autre type de comportement de la part du personnel. C'est le même mécanisme qui est envisagé pour forcer les prescripteurs à ordonner des médicaments génériques meilleurs marchés à leurs patients. Plusieurs études réalisées sur les ressources humaines, révèlent, le redéploiement du personnel à travers les wilayas et de celles vers la périphérie constitue un réel problème que le niveau central et les DRPSS n'ont pas pu résoudre, en raison de plusieurs facteurs. L'un de ces facteurs est représenté par la démotivation du personnel .Le ministère de la santé avait créé depuis 2000, une direction des ressources humaines avec un service de gestion informatisée du personnel, qui ont été réactualisés selon le décret 052.2005. Le ministère fait au moins quatre mouvements d'affectation du personnel, alors il n'y a qu'une promotion de médecins, d'infirmiers et de sages femmes qui sort chaque année. Me disait un directeur régional « certains des agents nouvellement affectés ici viennent avec une note de recommandation d'un haut placé au niveau central...ainsi nous sommes obligés de tenir compte de cette recommandation » . Au niveau de la wilaya, le directeur régional fait des propositions pour affecter les agents, c'est au wali d'entériner, il arrive souvent que le wali lui-même soit sous la pression de telle personnalité politique ou de telle tribu, pour que tel agent soit affecté à tel poste ou soit laissé « flottant » ne relevant que de la DRPSS, en vue de pouvoir vaquer à ces propres activités personnelles. Dans certaines wilayas, il est encore fréquent de trouver une pléthore de personnel non qualifié devant couvrir les besoins de santé des communautés (plusieurs prestations infirmières sont exécutées par des bénévoles dans les formations sanitaires).Ainsi dans certaine wilaya, il est impossible d'y stabiliser le personnel notamment les sages femmes, nous avons procédé à une petite comparaison, des agents affectés dans trois wilayas et ceux qui ont effectivement rejoint (voir figure 2). La situation du personnel existant au niveau de la DRASS de Nouakchott et la liste des besoins en personnel complémentaire montrent que le nombre d'effectifs de l'équipe de la DRASS de Nouakchott dépasse largement les directives de l'Instruction Ministérielle en quantité et en qualité. Une comparaison des ressources humaines disponibles par DRPSS et par poste ressortir quatre cas de figure pour les DRPSS: · les DRPSS correspondant plus ou moins à l'Instruction Ministérielle: Assaba, Dakhlet Nouadibou, Gorgol, Hodh Echargui et Tagant; · les DRPSS ayant un complément d'effectif plus important mais pas toujours bien organisé: Brakna, Hoch El Gharbi et Trarza; et · la DRPSS de Nouakchott qui dépasse de loin les autres DRPSS en nombre et en personnel qualifié. Graphique 2 : Comparaison d'agents affectés et
ayant rejoint leur poste Source : MSAS/DRH 2001 On constate dans la wilaya du Hodh El Charqui que plus de 50% des agents ont rejoint leur poste d'affection contrairement à ceux des wilayas de l'Adrar et du Tiris Zemmour. L'étude d'analyse situationnelle des services de santé de la reproduction menée en 1997, faisait état de la présence effective de 51,1% du personnel des points de prestations de services pendant la période de l'enquête (84(*)). Après le problème des effectifs, se pose celui des compétences techniques, ainsi au début des années 1980, le ministère de la santé en collaboration les institutions del'ONU représentée à Nouakchott a eu l'opportunité de former la majorité du personnel sur les soins de santé primaires. Ce personnel devait assurer la mise en oeuvre de la politique nationale de santé, mais beaucoup de ces agents, n'ont pas été utilisé à cette fin (Voir figure 2). En ce qui concerne, l'offre des prestations de qualité, il fallait procéder à la formation des formateurs des programmes de développement sanitaire dans les régions. Ainsi dans le cadre de la mise en oeuvre du projet santé population (1991-1996), du PASS et du PNDS, le ministère de la santé avait fait un large plaidoyer, pour asseoir, un réel renforcement des compétences dans les wilayas. C'est dans ce cadre que toutes les wilayas ont focalisé leurs plans d'actions sur la formation du personnel. Il est à noter que plusieurs cadres du ministère de la santé avaient bénéficié des formations de santé publique (Soins de santé primaire, santé maternelle et infantile, éducation pour la santé, gestion des programme, système d'information sanitaire) entre 1980 et 2002. Le programme élargi de vaccination et le programme de lutte contre les maladies diarrhéiques avaient formé de manière continuellement plusieurs agents de santé au niveau opérationnel et l'on peut dire qu'ils furent, les précurseurs de la décentralisation des activités de formations. Les autres services et programmes centraux préfèrent que le personnel du ministère continue à se former. Le financement de plusieurs formations qui auparavent destiné aux wilayas ; a été réaménagé pour les cadre du ministère; (voir figure 4) financées par les institutions internationales. Graphique 3: Formations dispensées aux cadres du MSAS
Source : MSAS On peut avancer que ces formations n'ont pas permis de résoudre les problèmes d'améliorer les compétences au niveau opérationnel, car la plupart de ces formateurs ne seront pas employés à ces fins.Par exemple le programme national de santé de la reproduction en collaboration avec le FNUAP et l'Office nationale de la famille et de la population de Tunisie (ONFP) a formé en 2000, les cadres de cinq wilayas d'intervention du FNUAP et des services centraux impliqués dans la mise en oeuvre du PNSR . Graphique 4 : Proportion des formateurs ayant exercé leur fonction
Source : MSAS Une évaluation menée en septembre 2001, a révélé que plus 75% formateurs des wilayas en questions n'ont jamais été impliqués aux activités de formation dans ce domaine (85(*)). La décentralisation, destinée à assurer l'organisation des services publics par la délégation de pouvoirs et de ressources aux échelons intermédiaires et périphériques de l'organisation politique. Plusieurs formations en cours d'emploi destinées au personnel du niveau opérationnel ont été faites, sans améliorer l'état lamentable des services de santé. Ces formations faites sous forme de recyclage ou de séminaire ont concerné pratiquement tous les volets des soins de santé primaire, la gestion des services et la santé de la reproduction .Les thème se rapportant au diagnostic et la prise en charge des IST/Sida a concerné 25% du personnel de l'ensemble des wilayas et 33% du personnel des DRPSS et des CSM ont bénéficié de celle faite sur la surveillance épidémiologique et le programme élargi de vaccination (86(*)). Depuis 2004, le ministère de la santé et ses partenaires ont jugé nécessaire de procéder à l'extension de la décentralisation des ressources, pour rendre plus performant les services de santé. Ce qui devrait permettre aux circonscriptions sanitaires de moughaatas (CSM) d'élaborer des plans d'action transmis au niveau en octobre 2004. Ainsi parmi, les 52 plans d'actions pour l'année, seules 15, s'inscrivaient dans la logique de la planification des activités en cascades. (87(*)).L'amélioration de telles activités de management doit être réalisée pour que le niveau périphérique puisse se l'approprier. Ainsi, un travail du niveau intermédiaire visera le renforcement institutionnel des CSM afin qu'elles puissent élaborer et mettre en oeuvre des politiques qui tiennent comptent des priorités de santé et des intérêts des populations. Avec ce programme de décentralisation des pouvoirs, les CSM seront dotées de compétences d'élaboration et d'exécution de politiques de développement sanitaire .Les ressources actuelles des moughaatas sont d'importants intrants capables de faire évoluer le système de santé au niveau local. Les autres ressources Depuis 1998, dans le cadre du PASS, le Ministère de la santé et la banque mondiale avait élaboré un vaste plan de développement des infrastructures .Le développement des infrastructures est sous la responsabilité du niveau central qui fait les appels d'offres, procède à la passation des marchés et réceptionne les infrastructures. La pratique des marchés de gré à gré a caractérisé, ces transactions durant, toutes ces dernières années. Normalement l'expression des besoins relève du niveau décentralisé, mais les commandes et fournitures sont faites par le niveau central. Le souci de l'état au cours des années 1990, fut de créer des infrastructures sanitaires pour développer,la carte sanitaire, mais des incohérences de gestion dans leur réalisation furent constatées par les bailleurs( cas de la construction du Centre national de rééducation orthopédique et fonctionnelle :CNORF en 1997). Concernant toujours ce point, les ressortissants de certaines communes proposent dans la plupart des situations des créations ou des réhabilitations de bâtiments. Les rares efforts de construction et de maintenance dans les wilayas sont été principalement l'oeuvre des associations émigrées ou des organisations caritatives et organisations non gouvernementales. Les équipements techniques et le matériel destinés aux wilayas doivent en principe se conformer aux normes et procédures en vigueur.Sur ce point précisons que seules les structures offrant les prestations de la santé de la reproduction possèdent une nomenclature bien définie (88(*)). L'identification des besoins en équipement et matériel relève en général des formations sanitaires, mais le DPL et la DMMI qui sont responsables de la disponibilité,préfèrent la plupart du temps ignorer ses requêtes, sauf lorsqu'une situation exceptionnelle l'exige (visite du chef de l'Etat dans la wilaya en question par exemple).On constate de plus en plus que les jumelages coopérations entre certaines de l'Europe et les localités mauritaniennes constituent le principal rempart pour l'acquisitions d'importantes quantités d'équipements et de matériels sanitaires. A noter aussi le rôle important que les agences spécialisées des nations unies, jouent dans la mise à dispositions des équipements dans les wilayas sanitaires pour renforcer les activités de celles-ci .L'Unicef et le FNUAP depuis plusieurs années, accordent à leurs wilayas d'intervention, tous les équipements nécessaires et les mettent en place. Chaque année , les DRPSS, expriment leurs besoins dont la plupart ne seront pas mis en place, c'est le cas du matériel roulant destiné à l'exécution des activités mobiles et avancées de santé publiques. La décentralisation reste incomplète sur ces points, en raison de l'absence de pièces de rechanges et de parcs et d'ateliers de maintenance et de dépannage. La décentralisation financière : Les financements du secteur de la santé et des affaires sociales sont difficiles à évaluer tant au niveau central qu'au niveau des wilayas. On distinguer les besoins en investissements de ceux en coûts récurrents (destinés au fonctionnement habituels des services. Entre1989 et 1991, les coupures opérées sur les lignes budgétaires du secteur, pour la prise en charge des forces armées dans la vallée du fleuve Sénégal ont conduit à une sévère décapitalisation du système de santé des citoyens. La gratuité des soins et le faible pouvoir d'achat des communautés ne permettaient ni aux structures de soins de s'autofinancer ni aux pauvres d'accéder aux soins de santé. La qualité des soins laisse à désirer, la population a donc perdu confiance dans les services de santé ; d'où la faible utilisation des services de santé qui en avait résulté. Les infrastructures et équipements ont souffert du manque de maintenance et d'investissement (89(*)). La problématique du financement des services régionaux fut un point crucial et a été représenté en rubriques ou postes dans le budget consolidé d'investissement de l'état (environ 9% en 2004) (90(*)) . Dans le cadre de l'exécution du PASS pour l'utilisation des crédits de l'IDA (Banque mondiale) des procédures régissant la gestion sont définies comme suit dans un référentiel national : Les fonds affectés aux études et travaux de construction et ceux destinés à l'acquisition des mobiliers, des matériels, des véhicules, et des équipements médicaux et de bureau sont gérés au niveau de la direction de gestion des investissements (DGI) et ne font pas l'objet de transfert à la DRPSS. Les fonds destinés à l'achat et à la livraison des stocks de médicaments (recapitalisation des stocks) ne sont pas transférés au DRPSS (91(*)). Les fonds réservés aux formations et aux études communes à plusieurs DRPSS sont gérés par la direction de gestion des investissements (DGI) en relation avec la direction des ressources humaines (DRH) et les responsables d'exécution désignés dans le POAS qui les organisent. Les fonds affectés aux formations dispensées dans la DRPSS et réservées au personnel de la DRPSS, aux études effectuées au sein de la DRPSS et au fonctionnement (hors fournitures de bureau) des structures de la DRPSS sont avancés à la DRPSS sur la base d'une demande de dépenses de formation. A la fin de chaque mois, les dépenses éligibles effectuées et dûment étayées de justificatifs font l'objet d'une demande de remboursement mensuelle (DRM). Les DRM sont effectuées par la DRPSS. Les remboursements proviennent du Compte Spécial (92(*)). Le fonctionnement désigne le surcroît de dépenses encouru pour l'exécution, la gestion et le suivi du Programme d'Appui, y compris pour les fournitures de bureau, l'exploitation, la maintenance et la réparation des véhicules et du matériel, les déplacements liés à l'exécution du Programme et à sa supervision. Le Directeur de l'hôpital régional et le Médecin chef de la moughataa, sont respectivement, les administrateurs des crédits de l'Hôpital régional et des structures sanitaires de la moughataa, ils expriment leurs besoins en dépenses diverses et transmettent leurs demandes au Directeur de la DRPSS.Le Directeur de la DRPSS est l'ordonnateur des dépenses son agent comptable est le caissier qui tient la Caisse des Menues Dépenses (CMD) de la DRPSS (93(*)). Les bénéfices du système de recouvrement de santé et les aides des partenaires au développement constituent la seconde source de provenance des financements. Depuis la mise en place du système de recouvrement des coûts, les postes de santé ne reçoivent plus d'allocations provenant du budget de l'Etat, de ce fait ils fonctionnent avec les 30% des bénéfices. Les dépenses de santé des communautés restent la seule source de financement pour les coûts récurrents (en dehors de la contribution des bailleurs de fonds potentiels). Les coûts des soins sont jugés très élevés pour une bonne part des citoyens ; ce qui est un facteur d'exclusion d'une importante frange de la population. Les mécanismes de financement ne sont pas toujours utilisés afin de stimuler la sensibilité à la demande. Depuis la mise en place des programmes d'ajustement structurels, l'Etat, se désengage progressive, sans inciter les communautés à se prendre en charge .La conséquence de ce désengagement de l'Etat est double : Le rôle des partenaires non -
étatiques est prépondérant. La contribution du secteur
public se limite à la propriété théorique des
installations médicales et aux salaires du personnel. Le reste pour le
fonctionnement des services de santé est pris en charge par les
communautés quelques ONG internationales et d'autres partenaires locaux
- L'allocation d'un budget au secteur de la santé de l'équivalent de 10 à 15 % du budget de l'Etat (7% en 2004); - Le renforcement d'un système d'assurance-maladie pour les fonctionnaires et leurs familles; - La redynamisation du système de sécurité sociale pour les travailleurs auxiliaires et ceux des entreprises parapubliques et privées; - La mise en place d'un système favorisant la participation communautaire et le partenariat avec les organisations non gouvernementales ainsi que les organismes de coopération internationale (Contractualisation avec les ONG. En vue de la promotion et de la mise en place des mutuelles et coopératives de Santé) voir document sur la contractualisation à l'annexe).Cette approche contractuelle, est en phase pilote et parrainée par le BIT et le FNUAP (94(*)).Le financement du système sanitaire au niveau des wilaya est resté pendant longtemps une chimère et sa concrétisation est sous l'impulsion des partenaires qui interviennent à travers des projets santé. Le gouvernement prévoyait d'affecter aux wilayas 36% du budget alloué au ministère de la santé et des affaires sociales en 2005(95(*)).Certaines wilayas reçoivent directement la contribution des partenaires au développement dans le cadre de la mise en oeuvre d'un programme décentralisé (cas des wilayas de l'Assaba et Nouadhibou soutenues par le FNUAP et le Hodh El Garbi par la GTZ). Il est ainsi devenu impératif que le niveau de décentralisation financière des services de santé en Mauritanie puisse s'entourer de beaucoup de précautions et être opérationnelle. Parce qu'il la proportion allocations devant être sous le contrôle des autorités locales est très faible en termes de performance; pour réaliser les plans d'actions locaux. De plus, la proportion des dépenses publiques contrôlées par les autorités locales n'est qu'une dimension de la décentralisation fiscale, qui doit inclure les règles du contrôle fiscal et de la collecte des recettes ; presque toujours rapportées dans les interviews comme étant en faveur de l'autorité centrale et excessives(96(*)). Dans leur ensemble, les données ont indiqué que le degré atteint par les différentes composantes de la décentralisation varie sensiblement de sorte qu'une composante peut être évaluée comme étant très élevée tandis qu'une autre sera très basse. Le fait que la décentralisation fiscale soit à la traîne derrière ces autres variables n'est pas étonnant. Même dans les pays où elle semble beaucoup plus avancée, elle donne une fausse idée des toutes petites proportions qui sont utilisées pour la comparaison par rapport aux dépenses publiques nationales plutôt que l'avancée réelle du transfert des responsabilités fiscales au niveau local.
L'obtention du prêt auprès de la banque mondiale (l'IDA) et de la banque Africaine de développement, avait motivé le gouvernement à vouloir décentraliser les services et les activités de santé publique. La véritable décentralisation des activités au niveau opérationnel a débuté en 1996, lorsque le programme national de santé de la reproduction demanda aux wilayas d'élaboration leurs plans de santé de la reproduction. Il s'agissait d'une planification en cascade que les DRASS devaient réaliser sous la supervision d'une équipe du niveau national, cette expérience a permis aux DRASS de réaliser l'élaboration de leur plan d'annuel opérationnel de santé dont la fusion a donné le PASS, de 1998 à 2002.Outre les activités techniques les DRPSS devaient être capables d'élaborer des activités de gestion de formations , de recherches opérationnelles et de suivies normatives mais en étaient elles capables de faire un tel travail dont elles n'avaient forcément pas les compétences. Nous allons voir que parmi les exigences faites aussi bien par les bailleurs de fonds que par le ministère de la santé aux niveaux décentralisés figurent en première ligne, la microplanification et le monitorage des activités dans les structures de santé visant à améliorer l'offre qualitative des prestations de santé. Durant les premières années de mises en oeuvre du projet santé population, il était question de jauger à quel niveau la décentralisation était, pourtant des indicateurs de suivi d'exécution existaient à cette fin. En effet dans un premier temps cela a semblé aux équipes régionales, un peu difficile, d'un manque de formation du personnel régional sur la question. C'est ce qui a conduit la banque mondiale a donné des orientations qui devaient faciliter aux wilayas de rectifier certaines incohérences.
Depuis 1993, il a été demandé aux DRASS (DRPSS) de s'organiser en rendant toutes les actions prévues et exécutées, traçables. Un plan d'actions annuel type de wilaya sanitaire fut élaborée, cela a permis à beaucoup de DRASS d'ébaucher leurs plans d'actions, mais la mise en oeuvre ne fut pas aisée. Le système mauritanien d'informations en général et celui de la santé en particulier souffre d'incohérences et de contradictions. Plusieurs outils furent proposés pour renforcer la pertinence du système d'informations.Il s'agissait pour cela de multiplier et d'afficher le plan d'action sanitaire régional dans les DRASS et dans les moughaatas. Au niveau de la DRASS, il devait y avoir un casier pour chaque moughaatas en vue du renforcement de la circulation de des informations.Une carte de situation et de fonction des formations devrait être affichées. Entre 1998 et 2004, chaque DRPSS était en mesure, d'élaborer son plan d'action de routine, sans pour autant être capable de mettre en oeuvre les actions proposées, mais les cironscriptions sanitaires de moughaatas ne pouvaient le faire. Ainsi selon la direction de la protection sanitaire (DPS 2001), moins de 35% des 53 CSM, avaient élaboré des procédures d'organisation des services. La DRPSS était l'élément moteur pour la mise en place de cette organisation des services. Pour la rendre fonctionnelle, le CDSS, les comités de gestion des structures de santé devaient veiller au respect des délais et coûts. Pour rendre, l'organisation des services de santé opérationnelle, les directions régionales à l'action sanitaire et sociale devaient former leurs agents de telle sorte qu'ils deviennent polyvalents. Cette approche devait aider à l'intégration et à la diversification des activités. La résultante permet d'offrir un paquet minimum d'activités, ou de services. En se basant sur la nomenclature sanitaire actuelle on verra que l'organisation des services de santé, n'est pas souvent en adéquation avec l'offre des prestations de santé dans toutes les wilayas. Les services de santé devraient être organisés selon quatre niveaux bien distincts : I. Au niveau du domicile/de la communauté (Unité de santé de base) : A ce niveau les agents de santé communautaires, sont chargés de soulager par des actions simples focalisées, sur la prévention et l'éducationnel. Si l'agent de santé communautaire est formé pour distribuer des prestations, par contre il n'est pas formé pour organiser ses activités, permettant l'offre optimale des prestations. Les actitvés de ce niveau repose sur l'hygiène individuelle (alimentaire, corporelle, vestimentaire, mentale), et collective de même que sur la distribution à base communautaire des prestations bien standardisées (antiparasitaires, vitamine A et préservatifs), le traittement de certains signes homologués pour ce niveau. Les unités de santé de base de Nouakchott, ont un niveau de compétence équivalent à celui de certaians postes de santé et leur organisation semble plus cohérente que celle des postes de santé de l'intérieur du pays. Cela serait certainement du, au soutien apporté par les ONG à ces unités de santé de base. Etant donné que ce sont les communautés qui gèrent directement l'unité de santé de base, cette structure devait être renforcée par la formation permanente de ses agents. Les activités de santé à assises communautaires selon Ould Memah, ne font pas réellement du noyau formel de l'offre des prestations de santé en ce sens qu'elles ne sont pas intégrées au système d'informations sanitaires(97(*)). On remarque également que les unités de santé base ne participent souvent à l'organisation des activités mobiles et avancées dites prestations de santé foraines. En ce qui concerne le système de recouvrement des coûts, on peut noter l'absence d'une réglementation permettant les unités de santé de base à s'organiser. II. Le poste de santé est officiellement le niveau le plus périphérique de la pyramide sanitaire en Mauritanie. Pour cela il doit être organisé de manière à offrir des prestations en adéquation avec les besoins des popuations malades et en santé. Outre les activités de soins le poste de santé doit s'acquitter de tâches administratives, l'information l'éducation et la communication pour la santé. La mise en oeuvre d'un paquet minimum de santé au niveau du poste, requiert une réorganisation des services de manière continue. Le renforcement en organisation des postes de santé notamment les plus périphériques devra être accompagné d'un recyclage des agents de santé. Ainsi, le personnel qui y travaille doit faire en sorte que toutes les demandes soient satisfaites. L'offre des prestations de santé devrait couvrir toutes les composantes du plan national de développement sanitaire. Si l'on prend l'exemple de la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), on se rend compte que le niveau d'organisation actuel du poste de santé ne permet pas de résoudre tous les problèmes posés. C'est le cas des activités liées à l'hospitalisation, où le nombre restreint d'agents et les compétences ne permettent pas de répondre de manière appropriée aux demandes d'intégration des activités. L'amélioration de l'offre des services de santé de qualité au niveau du poste de santé, passe par un appui de la DRPSS et des ONG. Mais on se rend compte que les DRPSS ne s'occupent que tout ce qui est en rapport les fonds issus de la vente des médicaments et des prestations de santé. Ainsi les postes de santé ne sont pas à même de faire face aux problèmes de santé faute de réorganisation, de certaines fournitures et/ou des compétences expressément requises pour la mise en oeuvre d'un paquet minimum de santé. Aussi, pour les DRPSS il importe surtout de relever le niveau des compétences et de renforcer le système d'information sanitaire, d'approvisionnement, et d'assurer en permanence des services d'urgence, 24 heures sur 24, sept jours sur sept. De même, beaucoup d'activités peuvent être menées à bien dans les postes de santé. L'inventaire des besoins devra être dressé au niveau de la circonscription sanitaire départementale avec le concours des partenaires locaux et employé pour identifier les postes de santé qui bénéficieraient, potentiellement, d'un renforcement pour offrir, ensuite, des services supplémentaires tels que les premiers secours en cas de complications. III. Au niveau du centre de santé : Qu'il soit de type A ou de type B, il doit servir de cadre de référence pour la résolution de nombreux problèmes de santé. Dès il ya lieu de l'organiser de telle sorte qu'il remplisse les conditions requises d'organisation et de fonctions. Le centre de santé doit dispenser des prestations administratives : Depuis son indépendance, la Mauritanie n'a pas décentralisé au niveau des formations sanitaires certaines administratives en corrélation avec les prestations médicales qu'elles offrent. Tous ce qui a attrait à la rédaction actes du dossier de prise en charges devrait se faire au niveau des centres de santé. Pour cela les centres de santé devraient disposer d'un service de secrétariat, une bibliothèque. Certaines de ses fonctions sont remplies tant bien que mal par les surveillants de services. C'est à ce niveau également que les activités du système d'information santaire et démographie devraient être renforcées. L'offre de soins au centre de santé doit être globale, instantanée et concourrante à la demande. Ainsi on viendra à bout des occasions manquées et des dysfonctionnements. Ainsi avec une bonne organisation, le centre de santé doit posséder une équipe polyvalente, capable d'offrir des prestations curatives, préventives et promotionnelles. A ce titre le système d'information sanitaire, le système orientation recours doivent être opérationnel au niveau du centre de santé. La CSM doit manager ces équipes pour répondre à toute demande. Le centre de santé doit prendre en compte les perspectives de recherches opérationnelles en sciences sociales et sanitaires, pour renforcer la performance de ses unités d'offre de soins. A cet effet, le centre de santé devrait avoir parmi ses effectifs un pool de formateurs et de chercheurs. IV. L'hôpital régional : Au sein de l'hôpital du niveau régional en fonction de sa catégorie de la nomenclature actuelle, on trouve essentiellement des activités curatives liées aux maladies infectieuses, cosmopolites et à la périnatalité. Alors que de plus en plus émergent des pathologies jusque là, moins répertoriées comme motif d'hospitalisation. Ce qui oblige l'hôpital à s'organiser pour faire face aux nouvelles demandes des populations.Cette réorganisation permet d'adapter aux exigeances de qualité.L'hôpital régional doit accepter certaines contraintes de fonctionnement liées à des faits de sociétéintangibles dont l'émergence de pathologies nouvelles notamment chroniques et ou incurables dues à des causes diverses et variées. Ce qui se traduit à plus ou moins long terme, l'exacerbation de la demande en soins dont la spécificité consiste en la mobilisation des moyens considérables en terme d'accueil, de diagnostics, de plateau technique et soins spécialisés. Cette réorganisation devra prendre en compte trois dimensions essentielles pour améliorer la qualité des soins à savoir le service infirmier (l'hotellerie, les soins d'hygiène et de confort), le service de maintenance et d'entretien de la logistique hospitalière et le service de la recherche. La microplanification : Les premières expériences de microplanifications locales qui remontent à la fin des années 1990, ont concerné principalement les activités de formations, de gestion ,sur la vaccination, la planification familiale, le système national d'information sanitaire, la surveillance épidémiologique et l'information l'éducation et la communication.Cette microplanification a moins ciblé les procédures techniques des prestations et singulièrement celles qui visent à améliorer le système de recouvrement des coûts . Par exemple le programme élargi de vaccination central qui voulait inciter aux formations sanitaires à mettre en oeuvre le projet de sécurité des injections en 2001, avait demandé aux moughataas des microplans sur la question . Parmi les 53 CSM, seules 14 d'entre elles ont été d'envoyées des microplans qui obeïssaient aux normes (98(*)). * 81 IRESH : « Analyse situationnelle sur le renforcement des compétences des DRPSS » 2003 pp.12-26 * 82 Agence Mauritanienne d'Information : Horizon du 14 mars 1993, p.2. * 83 Ould Abdel Hamid, I « Communication lors de l'ouverture de la session de formation des chefs de service des soins de santé primaires »ENSP mars 1993 * 84 MSAS/PNSR : Document final étude situationnelle de santé de la reproduction -1998 p.56 * 85 MSAS/FNUAP/ONFP : Rapport d'évaluation des formateurs régionaux 2001 * 86 MSAS/DPS : Bilan PASS 2002 * 87 MSAS : Document sectoriel Wilaya 2005 pp.27 35 * 88 MSAS/PNSR : Documents des normes des PS, CS et HR édit.1998 * 89 MSAS/DGI : Rapport final de la revue annuelle du POAS et PTHG * 90 MAED : Rapport du budjet consolidé d'investissement -édit 2004 * 91 MSAS : Manuel d'execution du PASS (pa-pdsas) pret fad n° f/mau/pro-app/san/99/14b * 92 Ibid 85 * 93 MSAS : Manuel d'execution du PASS (pa-pdsas) pret fad n° f/mau/pro-app/san/99/14b * 94 Mutulles de santé en afrique : caractéristiques de mise en place p.12 * 95 MSAS : Rapport sur le budjet annuel de 2004 * 96 Diallo.I : « Etat de transfert des ressources vers les municipalités » p - p.31-38 Mémoire de DEA -ENEAS Dakar * 97 Memah,M « Repenser les unités de santé de base » avril 1999 p,p « 31,45 * 98 MSAS/DGI : Rapport d'exécution du PASS 2002 |
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