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L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie( Télécharger le fichier original )par Moussa Diouldé MBOW Institut international de l'Education IRERIE de Paris - Doctorat 2006 |
De la participation communautaire à l'amélioration de la qualitéL'amélioration de la qualité des soins est un corollaire d'un meilleur accès aux soins, possible grâce aux ressources supplémentaires issues de la participation financière des usagers, passait d'un côté par la définition d'un paquet minimum d'activités (PMA), d'un autre côté par une meilleure disponibilité en médicaments essentiels et génériques (MEG). Les résultats observés dans ces domaines varient d'un pays à l'autre et sont pour beaucoup la conséquence des dysfonctionnements relevés précédemment. Ainsi, au Bénin où les résultats de l'IB après une décennie sont plutôt satisfaisants par rapport à d'autres pays (en 1990, le taux de vaccination des enfants atteignait 80 %, résultat proche de l'objectif de couverture universel) des difficultés persistent concernant la qualité et le type même des soins de santé délivrés dans les structures de soins. La qualité des soins, et notamment la qualité perçue par les usagers, est une plainte récurrente quel que soit le pays considéré. Dans cet ordre d'idées, l'expérience malienne des CSCOM, relayée au milieu des années 1990 en Côte d'Ivoire par les expériences des FSUCom d'Abidjan, ont permis dans un premier temps d'améliorer sensiblement la qualité des soins(74(*)). Dans les deux cas, l'expérience semble avoir bien fonctionnée et obtenue des résultats positifs en termes de qualité des soins, là où la dynamique communautaire s'exprimait pleinement. Nous tenons qu' à même à différencier la participation communautaire aux activités diverses visant à faire intéresser et motiver les individus, les familles et les communautés pou tout ce qui concerne leur santé et la participation pécuniaire dont le principe semble déjà acquis. La participation est en effet l'un des éléments qui déterminent la légitimité de l'action publique ou, tout au moins, son processus de légitimation. Sa mise en oeuvre part de la reconnaissance de la valeur de chaque acteur de l'espace commun en lui octroyant non seulement les possibilités mais aussi les capacités nécessaires pour gérer les affaires publiques ou influer sur les décisions publiques par des moyens politiques et juridiques. Les services étatiques au niveau des communautés doivent s'associer en partenariat les mouvements associatifs et les groupements à caractère communautaire pour la réalisation des projets de développement économique, éducatif, social et culturel. Il est clairement énoncé que toute personne physique ou morale peut faire part aux autorités tutélaires, toutes propositions relatives à l'impulsion du développement économique et social en vue de participer à l'amélioration du fonctionnement des institutions. Les mouvements associatifs et communautaires peuvent participer de différentes manières dans la réalisation et la fourniture de certains services sociaux de base, mais l'approfondissement de la participation communautaire peut dépendre parfois des relations entretenues avec les responsables de ces services. La participation communautaire est dès lors, traduite par une double volonté, celle affichée par les responsables des services d'une part, et celle effectivement manifestée par les mouvements associatifs et les communautés dans la co-gestion de la politique et des structures de santé d'autre part. Selon l'UNESCO : « La participation et
l'implication des communautés n'est pas seulement un
élément clé de la réussite des projets à
base communautaire. L'engagement de la communauté dès la phase
d'élaboration et de planification est aussi une condition essentielle
pour qu'elle s'approprie le projet, se mobilise et participe pleinement
à la réalisation des objectifs poursuivis ». Pour
répondre aux différents besoins des communautés, une
approche globale et à multiples facettes est généralement
nécessaire. Elle doit être sensible aux problèmes du genre,
adaptée au contexte et faire sens au plan individuel, et
également prévoir une diversité d'interventions
(pluridisciplinaires et multisectorielles) aux compétences
nécessaires dans la vie courante, en fonction des domaines d'action
retenus (75(*)). Il faut rappeler que les sociétés Mauritaniennes dans leurs ensembles ont été toujours et sont jusqu'à nos jours organisées en communautés .La solidarité est demeurée intacte entre les membres d'un même clan et d'une même région.Les projets de ces sociétés ont été bâtis à partir de l'entre aide et de la participation communautaire. Depuis une vingtaine d'année l'état Mauritanien n'a cessé de parler et dans certains cas d'inciter à la participation communautaire. La participation communautaire s'est surtout développée dans le secteur de l'agriculture où des organisations locales apprenaient déjà à gérer de ces activités indépendamment de tout influence exogène .Par exemple en 1982 pour la construction du Palais du Peuple, les pouvoirs publics de l'époque avaient demandé la forte mobilisation citoyenne .Pendant les journées de vaccinations, les autorités demandent également de fortes mobilisations. Mais comme on le voit , ces actions se font à des périodes souvent ponctuelles, et dénotent la prépondérance circonstancielle des effets de modes opérés par les états majors du pouvoir . Mais est ce des participations communautaires imposées (ou de fait) donc non volontaires ou au contraire spontanée ou provoquées dont les objectifs viseraient à satisfaire les besoins tel que les présente l'auteur Meister (1969) (76(*))? Au regard de l'ensemble des évènements sur la question, on serait tenter d'affirmer que la participation communautaire n'est pas souvent volontaire donc non spontanée, il faut toujours avoir une influence externe pour qu'elle déclenche. A la fin des années soixante dix, le Ministère de la santé, dans le cadre de l'exécution de la politique de santé cherchait à mettre sur pied, des organisations locales répondantes pour mettre en oeuvre les actions de santé (les délégués sanitaires de l'Adrar). En 1984, le Croissant Rouge Mauritanien (CRM) avait profité de la mise en place des secouristes ruraux, et des centres d'alimentation communautaires (CAC) pour promouvoir la participation communautaire dans certaines wilayas. Dans la même période le Programme Alimentaire Mondial (PAM) et le Catholic Relief service (CRS) mettaient en oeuvre respectivement les centres de récupération d'éducation et d'éducation (CREN) et les centres d'animation du CRS. Dans toutes actions il convient de noter, que le rôle jouait par le ministère de la santé sur la participation communautaire n'a été que théorique officiellement. En 1985, le Ministère de la Santé mauritanien émettait des recommandations pour la mise en place de la participation financière de la population dans le cadre des réformes du secteur santé. Si ces recommandations resteront lettre morte jusqu'au début des années 1990, le sens des réformes alors engagées traduit bien le souci croissant d'augmenter la part des dépenses privées dans le financement du secteur . Dans le secteur de la santé, la participation financière n'était appliquée qu'au niveau du centre hospitalier national alors que le reste des structures offrait des prestations gratuites. Le Croissant Rouge Mauritanien a pu testé avec les secouristes ruraux la faisabilité de la participation financière au niveau communautaire et grâce aussi à la mise en place des centres d'alimentation communautaire (CAC). Cette expérimentation fut relayée par l'UNICEF, dans les formations sanitaires des zones des zones pilotes. Ainsi le gouvernement adoptant en 1992 le décret n° 92-027 fixant les modalités du système de recouvrement des coûts et réglemente la participation à l'effort de santé publique comme « un processus par lequel les individus et les familles prennent en charge leur santé comme celle de leur communauté depuis l'identification des besoins jusqu'à l'évaluation des programmes » (77(*)). Selon l'auteur Fortin (1968) la participation communautaire revêt cinq formes et quelques caractéristiques, nous les résumons le tableau suivant : Tableau 4 : Formes et caractéristiques de la participation communautaire
Source : Fortin En 1985, lors du lancement de la campagne des journées nationales de vaccination pour la première l'Etat a sollicité la mobilisation sociale qui invitait les populations à amener leurs enfants à vacciner et leurs participations s'arrêtent là. Et à l'époque ce rôle était dévolu aux puissantes Structures et Education des Masses. Quant aux professionnels de santé du moins les infirmiers et sages femmes, ils devaient conformément à la première composante des soins de santé primaire « éduquer les usagers des formations sanitaires » sur tous les aspects inhérents à la prévention, sans jamais surgir sur la participation de celle-ci à la prise des décisions. Il faut remarquer que la Mauritanie à cette période était sous le régime d'exception que les citoyens n'osaient pas fouiller ni émettre une réflexion donnée sur les activités de l'Etat et que le fonctionnaire éviter d'être suspecté par l'Etat gendarme. Entre 1985 et 1992, les formations sanitaires ont connus de graves crises de médicaments, et les populations étaient invitées à payer leurs propres soins même si de manière informelle.Elle existait déjà mais de manière informelle et anarchique, il convenait seulement de l'organiser de l'institutionnaliser. Depuis la mise en place du système de recouvrement des coûts, certains se plaisent à dire, qu'il y a une participation des populations aux activités de la santé. Cependant certains pensent que les élus, ne sont pas représentatifs des communautés dont ils prétendent défendre les intérêts, ainsi une étude faite en 2000 dans le cadre de la mise en place des mutuelles de santé, révélait que les comités de gestion étaient dominés par les leaders politiques locaux laissant peu de place à la décision et à la participation communautaire. Dès lors c'est le personnel soignant et notamment, les médecins chef des centres de santé, qui influencent l'utilisation du surplus dégagé par les structures (plus de 60% des centres en Mauritanie, (78(*)).Depuis quelques années certaines associations cherchent à impulser une démarche participative par approche communautaire dans les circonscriptions de santé, ce qui mérite d'être encouragée et soutenue par un appui multiforme, un suivi à long terme et une évaluation continue en vue de son extension progressive à d'autres districts sanitaires . La participation de la population à la gestion des centres de santé est l'un des aspects essentiels de l'IB. En dehors du fait que cette participation est mal définie et souvent confondue avec la participation financière, de nombreux problèmes subsistent. Cette notion constitue un obstacle essentiel à la mise en oeuvre de l'IB. Les études semblent parfaitement montrer que les populations ne sont encore que très rarement parties prenantes des décisions. La participation communautaire est réduite à la partie congrue. Par exemple, au cours d'une supervision à la wilaya du Trarza en 2001 quelques usagers prétendent que très peu de personnes connaissaient l'existence des comités de gestion (79(*)). La grande majorité des personnes interrogées (78%) à Bababé (wilaya du Brakna) en 2001 ont affirmé ne pas avoir été ni associées et ni être tenus au courant de la prise des décisions par les comités de gestion (80(*)). * 74 Langly.J - Escalon et al. 1999: in « impact de la participation communautaire sur la qualité des services ». * 75 Note de communication du Représentant du Bureau régional de l'Unesco à Dakar relative au projet de « l'éducation pour Tous » et de la confinteaV. * 76 Meister J.C : In « Société et participation communautaire »p-p. 16-32 * 77 J.O du 1er juil.1992, p. 77 * 78 Audibert et Mathonnat : in « Etat des lieux de l'IB en Afrique de l'Ouest » 2000 * 79 MBOW .M in « Rapport de supervision dans la wilaya du Trarza » PNSR/MSAS 2001 * 80 MBOW. M in « Réalités sur le fonctionnement des comité de gestion de la commune de Bababé » 2001 |
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