L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

De la participation financière à la participation communautaire

A la fin des années 1990, la très grande majorité des structures de soins de premier niveau applique la participation financière aux soins de santé. En 1990, la quasi totalité (350 sur 400) des centres béninois fonctionnent selon cette modalité (^67(*)). En 1996, l'ensemble de l'offre de soins de base sénégalaise appliqua ce principe (^68(*)). Au Mali, la réforme du premier niveau de soins impose le paiement direct des soins aussi bien dans les CSCOM privés communautaires que dans les centres de santé publics revitalisés (^69(*)).Si les premières années suivant la généralisation du principe de participation financière des usagers ont permis aux centres de santé mauritaniens d'une part d'accroître leur budget et d'autre part de voir le taux d'utilisation des structures augmenter (^70(*)), l'utilisation et la nature des dépenses issues de ces ressources supplémentaires est beaucoup plus discutable, et ceci est vrai pour l'ensemble des pays concernés.

Cet aspect témoigne d'une part des distorsions existant entre le niveau central et le niveau Périphérique pour l'allocation des ressources. Ainsi, dans le cas ivoirien, 20 % de ces recettes alimentent le budget central du Ministère. Or, la mise en place tardive des subventions d'Etat aux établissements déconcentrés entrave leur fonctionnement, les obligeant à utiliser leurs ressources propres, initialement prévues pour améliorer la qualité des soins, pour effectuer les dépenses courantes d'exploitation. Dans ces conditions, ce surplus de ressources semble davantage bénéficier aux revenus du Ministère qu'à l'amélioration de la dépense publique de santé (^71(*)). De la même manière, les comités de gestion mauritaniens sont largement contrôlés par le niveau central dont certains de ses représentants siégent au sein même des comités de gestion .La banque mondiale estime que 40 % des surplus réalisés dans le cadre de l'initiative de Bamako par les structures de soins abondent le budget central (le cas de la Mauritanie où la DPM gagne 45% de marge bénéficiaire grâce au réapprovisionnement en médicaments) (^72(*)). Ce phénomène n'est pas nécessairement néfaste en soi s'il permet de financer des mécanismes de péréquation ou des subventions croisées. Le principal problème tient à ce que le produit du paiement direct des usagers doit être le complément et non le substitut des dotations publiques. Dans de nombreux cas, l'augmentation des recettes directes s'est accompagnée d'une contraction des crédits budgétaires, laissant au bout du compte les structures avec un niveau net de ressources plus faibles qu'avant. Dès lors, les dysfonctionnements étaient inévitables.

D'autre part, le mauvais fonctionnement des comités de gestion est révélé par le faible taux des procès verbaux de réunion de ceux-ci. Cette faible implication communautaire est renforcée par les mésententes entre membres des comités et personnel soignant. Enfin le faible niveau d'éducation des usagers, membres des comités constitue un frein à la participation communautaire. De ce point de vue, la situation malienne offre peut-être une position médiane liée à l'originalité de son premier niveau de soins privé communautaire. La participation communautaire étant notable dans les CSCOM construits sur une dynamique communautaire alors qu'elle est quasi-inexistante dans les CSCOM issus de la volonté planificatrice de l'Etat. (^73(*))

* ⁶⁷ Knippenberg, et al: in « Préalables de la participation communautaire» pp 5-18 4^e édit.1997

* ⁶⁸ Gning et al. « In participation à l'IB dans la région médicale de Saint Louis du Sénégal » pp.17-23

* ⁶⁹ Centre de santé d'arrondissement

* ⁷⁰ Idem 61 pp 35-39

* ⁷¹ Rapport de la Banque Mondiale, 2001

* ⁷² Idem 3

* ⁷³ Sanogo.A : in «  l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les CSCOM » pp 11-14