Memoire Online - L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

En 1989, le gouvernement mauritanien a manifesté sa volonté de décentralisation du ministère de la santé en créant par décret 89.064 les directions régionales à l'action sanitaire et sociale (DRASS).

Les DRPSS (nouvelle dénomination des anciennes DRASS) sont le niveau intermédiaire chargé de planifier d'action pour l'exécution la mise en oeuvre de la politique nationale de santé au niveau primaire, secondaire.

En tant que niveau stratégique la DRPSS en collaboration avec le niveau central et les autres secteurs chargés de la mise en oeuvre du cadre stratégique de la lutte contre la pauvreté définit les stratégies de développement de la couverture sanitaire au niveau de la wilaya et veille à la l'accès de tous à l'offre des services de santé de qualité.

Elle veille à la mise en oeuvre des dispositions élaborées par la commission de développement socio-sanitaire de l'exécution et du suivi de la mise en oeuvre de la politique de santé visant à développer la participation communautaire et la gestion efficiente des services de santé.

Elle détermine les catégories et les qualifications de toutes les structures de sanitaires

Les DRPSS sont chargées du suivi et de la supervision des activités de toutes les structures sanitaires publiques et privées de leur circonscription, élaborer et transmettre sur les rapports d'activités des formations sanitaires publiques et privées à la DES du MSAS.

Elle comprend les services suivants : le service de suivi et de développement des établissements hospitaliers publics ; le service de suivi et de développement des services de santé de base ; le service de suivi et de développement des établissements privés de santé.

L'administration de ces DRPSS (actuelle DRPSS) était composée de trois principaux services : Un service des soins de santé primaire ; un service d'hygiène et d'assainissement et un service social régional et l'hôpital régional. Les chefs de ces services sont nommés par le Ministre de la santé

Même s'il n'y ait pas fait dans le décret, il existe d'autres services au niveau de la DRASS, mais beaucoup moins administratifs tels que : l'antenne de lutte contre la tuberculose et la lèpre, l'équipe mobile de vaccination, l'antenne de lutte contre la cécité.

Théoriquement la DRPSS est responsable de la mise en oeuvre de cette politique, mais voyons concrètement ce qu'elle est mesure de faire ; dispose t-elle de tous les outils le permettant ? Pour répondre à cette question il convient de passer en revue tous les aspects et toutes les ressources dont elle en possession. Pour étayer notre étude nous avons mené cette étude au niveau MSAS et dans cinq (5) des treize (13) wilayas dont celle de Nouakchott.

Nous avons utilisé un outil d'analyse, conçu pour évaluer les activités des DRPSS

(^45(*)), un questionnaire d'évaluation des projet de développement (^46(*)).

Au début des années 90, la décentralisation du système de santé mauritanien vers les régions et l'introduction du concept de l'initiative de Bamako représentait aux yeux du gouvernement la meilleure solution pour répondre aux défis sanitaire à cette période cruciale de l'histoire du pays. En 1990 , les DRASS ont été mises en place suite aux recommandation de la première revue des soins de santé d'octobre 1988 et du décret 89.064 , le ministère de la santé à travers les différents plans directeurs ,envisageaient de rendre les DRPSS fonctionnelles, en leur accordant toutes les ressources et l'autonomie pour la prise des décisions en vue de l'extension de la couverture sanitaire.Pour remplir convenablement les missions qui leurs sont dévolues ;les DRPSS,devraient élaborer et mettre en oeuvre des plan d'actions en fonctions des besoins de santé de leurs wilayas ,cela suppose non seulement une politique clairement définie ,du personnel compétent et en nombre et en équipements appropriés mais disposer aussi d' un système performant d'information et de gestion.

En parlant de personnel compétent et suffisant, nous supposons que les critères définis en tant que normes pour la santé de la reproduction (Bruce Judith) (^47(*)) sont aussi transposables aux services de santé y compris dans ceux chargés du mangement des politiques de santé.

En 1991, dans son rapport d'évaluation commandité par le projet santé population, le CREDES recommandait au MSAS, de développer ses ressources humaines et de les redéployer pour rendre ses DRASS fonctionnelles (^48(*)). Le Pr. Claude GOT expliquait dans son ouvrage intitulé « la santé » (éditions Flammarion) « on parle constamment de l'évolution des soins et des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, de la nécessité de développer la connaissance épidémiologique, sans se donner les moyens de le faire » .Ainsi, une fois la décentralisation annoncée et les DRASS mises en place, il revenait au Ministère de la santé d'appliquer les principes de cette réforme. En 1992 le Ministère de la santé nomma le personnel devant exercer au niveau opérationnel avant même de le former. Il a été décidé de former les directeurs régionaux, les chefs de services des soins de santé primaires, les gestionnaires, les responsables des dépôts régionaux de pharmacie et les médecins chefs de moughaata. A partir de 1997, les DRASS ont commencé à mener correctement leurs activités de formation. Le second pivot de ce renforcement des compétences est axé sur le redéploiement du personnel. En effet, la Mauritanie connaît une crise chronique de la gestion des agents de la fonction publique et le département de la santé est l'un des plus éprouvés après celui de l'éducation nationale (^49(*)) .Ainsi le même rapport cité plus haut,il a été révélé que 66% des sages femmes et que 99% des médecins spécialistes exercés Nouakchott et qu'il n'y avait aucune sage femme dans toute la wilaya de l'Adrar (^50(*)) . Il faut noter que la décentralisation de gestion du personnel n'a pas été entièrement résolue en raison d'un certain laxisme qui a perduré.

La formation des Directeurs Régionaux à l'Action Sanitaire et Sociale, fut confiée à la Coopération française ; cette formation visait à rendre compétents en santé publique, les directeurs régionaux dont tous médecins n'avaient pas de connaissances en santé publique.Cette formation fut la plus longue et menée en collaboration avec l'Ecole Nationale de Santé publique de Rennes pendant quatre années sous formes de regroupements périodiques.Ces groupements se déroulaient à Nouakchott.

Ensuite une session d'une durée de vingt (20) jours fut organisée au profit des chefs de services des SSP et les gérants des dépôts régionaux de pharmacie; il est utile de rappeler que c'est sur ceux-ci que reposent la planification et la supervision, la recherche des composantes des SSP, et la plupart d'entre eux était de formation purement infirmière, qui n'avait pas d'expérience en santé publique.

Tout le personnel clé des DRASS fut formé au courant de 1993, année de d'extension du système de recouvrement des coûts. Ce pool de la DRASS devait gérer plusieurs situations à la fois, la charge de travail énorme, la motivation absente et les capacités d'exécution faible conduiront certains à se désintéresser de la DRASS.

A son tour le personnel de la DRASS, devait assurer la formation du reste des agents de santé.Le niveau central estimant que les DRASS, n'avaient pas encore les compétences nécessaires pour assurer cette mission, et de ce fait continuait à gérer les activités de formation et de supervision. En raison de la densité sanitaire du pays, le Ministère n'était pas en mesure de former tout le personnel chargé de la mise en oeuvre des soins de santé primaire. Au niveau opérationnel, les seules formations dispensées au personnel étaient essentiellement axées sur la gestion du système de recouvrement des coûts, alors que l'un des objectifs des formations étaient de rendre le personnel polyvalent. Il en a résulté un manque de personnel qualifié. Ce manque est devenue une question récurrente dans les processus de mise en oeuvre des projets de santé publique en Mauritanie. De ce fait, les services déconcentrés du ministère de la santé sont restés faibles et à la fois du point de vue technique et à la fois du point de vue administratif.Depuis 1997, la mise en place du programme d'appui au secteur de la santé (1998-2002), les DRPSS ont eu droit à exécuter les formations qu'elles avaient identifié et programmé, cela a été facilité grâce au programmes prioritaires du ministère de la santé

( Programme national de santé de la reproduction, Progrmme de lutte contre le Sida, Programme élargi de vaccination, programme de lutte contre le paludisme ...) soutenus par le système des nations unies(^51(*)). L'instabilité du personnel est décriée comme un facteur important de déperdition des acquis .Ainsi selon rapport final séminaire de planification des DRPSS de l'année 2001, les 85% du personnel des formations sanitaires ont besoin d'être formés sur les normes et procédures (y compris sur la gestion du système de recouvrement des coûts) (^52(*)).Les plans d'actions des DRPSS font ressortir comme l'une des priorités la formation de leur personnel en gestion, en procédures techniques, en recherche opérationnelle et en information, éducation et en communication (IEC). Il arrive souvent que ces formations prévues dans le plan d'action régional et seront repoussées à une année ultérieure en raison d'un manque de moyens financiers.Les associations telles que Caritas ou l'AMPF assurent les formations destinées au personnel des structures qu'elles gèrent.

Depuis quelques années, le niveau central prévoit des formations à l'étranger au profit des wilayas ; mais leur mise en oeuvre reste un problème, en raison de plusieurs enjeux liés à celles-ci. Les DRPSS, propose des formations, qu'elles ne peuvent pas exécuter soit pour des raisons de disponibilité de ressources financières, soit par manque cohérence de leurs programmations.

Parmi les DRPSS seules cinq étaient en mesure de réaliser les formations qu'elles avaient prévues (Brakna Assaba Gorgol Guidimaka et Hodh EL Charqui) car elle avait l'Unicef comme bailleur et soutien technique.

Graphique 1: Capacité d'exécution des formations prévues dans le plan d'action régional de 6 wilayas

Ce graphique sert de comparaison entre six wilayas soutenues par des bailleurs de fonds différents dans le cadre de la formation de leurs personnels, on constate les premières ont pu mettre en oeuvre leur plan de formation à plus de 50%, alors que les trois dernières wilayas au dessous du taux d'exécution des 50%.

Les DRPSS cherchent à devenir fonctionnelles grâce au déploiement et à la formation du personnel .Au cours de ces dernières années, une nouvelle nomenclature des formations sanitaires été définie sur la base des normes internationales recommandées par l'OMS. Mais compte tenu de la faible capacité de l'état à recruter, ces normes sont restées difficilement applicables. Le nombre d'agents de santé est un indicateur clé pour déterminer la capacité d'un état ou une région à étendre la couverture des prestations .Ainsi l'on reconnaît maintenant que les problèmes liés à l'affectation en personnel en nombre et en qualité restent un obstacle majeur à la réalisation des objectifs sanitaires nationaux ;ce qui fait qu'en Mauritanie les efforts de décentralisation dans les wilayas sont restés inachevés et ne se sont pas non plus poursuivis vers les Moughaatas, Cette situation s'est traduite par un affaiblissement des capacités de gestion et l'impossibilité de constituer des équipes régionales, aptes à appuyer le processus de la mise en oeuvre des plans d'actions de santé au niveau opérationnel.

Entre 1990 et 1998 les effectifs du personnel de santé public ont augmenté de plus de 40%(^53(*)). Les effectifs par habitant se sont sensiblement accrûs pour la plupart des catégories de personnel puisque le ratio total (personnel/population) est en augmentation de 20% en 2004 (voir tableau).

Catégorie	Ratiopar habitants	Normes recommandées
Médecins	1/10000	1/5000
Chirurgiens dentistes	1 /30000	1/10000
Techniciens supérieurs de santé*	1/10000	ND
Sages femmes	1/15000	1/5000
Infirmiers	1 /6000	1/3000

Selon le MSAS, la wilaya de Nouakchott (27% de la population totale du pays) bénéficiait en 1997 des services de 57% des médecins et 55% des sages-femmes, alors que les autres wilayas du pays (73% de la population) se partageait le reste (^54(*)).Outre cette inégalité entre la capitale et le reste du pays, nous avons pu constater que la gestion de personnel est restée sous la dépendance du MSAS. L'analyse produite par les différents DRPSS en 2001 atteste largement le manque d'autonomie de celles-ci pour la gestion efficiente des ressources humaines mises théoriquement à leur disposition. En se situant beaucoup plus en profondeur les médecins chefs de moughaata et les chefs de postes de santé justifient souvent leurs résultats par manque de personnel, ainsi il est très fréquent de constater une liste nominative de personnel en nombre alors que dans la réalité ces agents n'ont jamais été dans la structure en question. Il existe une forte disparité régionale des ressources humaines entre les wilayas et à l'intérieur de celles-ci. La banque Mondiale pour se démarquer de ce laxisme avait proposé des indemnités d'éloignement, mais certains agents de santé pensent que cela ne peut pas résoudre de l'assuidité de personnel. Cependant, ces incitations mises en place depuis 2002 dans les wilayas n'ont pas résolu l'épineuse question de disponibilité du personnel médical (médecins spécialistes) et sages femmes. Bien souvent c'est ce personnel absent qui profitent pour bénéficer, des mêmes avantages que les agents présents et assidus. Certains agents jouissent d'un très grand pouvoir de décision et d'une aura sociale qui leurs permettent de contre balancer toute action commune mais qui va à l'encontre de leurs privilèges.

Ce qu'il faut surtout retenir est une vision d'ensemble où certains agents de santé, quelle que soit leur place dans la pyramide sanitaire, interagissent et agissent contre les décisions d'un département ministère voire de celles d'un gouvernement pour des intérêts personnels. Ce personnel va toujours à l'encontre de tout changement social, ou plutôt pour le statu quo et la conservation de leur pouvoir. Certains partenaires dans le cadre de la mise en oeuvre des programmes qu'ils soutiennent exigent, que le ministère de la santé mette en place des ressources nécessaires avant l'affectation des ressources. C'est pourquoi le Ministère de la santé avait défini des normes pour chaque catégorie de formation sanitaire. C'est pour cette raison que le FNUAP, a financé une étude sur les normes et procédures en santé de la reproduction en 1999. Ainsi le ministère de la santé adopta ces normes et les a schématisé dans le tableau suivant.

Tableau 3: Normes qualitatives par catégorie et par type de formation sanitaire

Type de Personnel	PS	CS Type B	CS Type A	H.R1	HR2
Médecins généralistes	0	1	2	2	2
Médecins spécialistes	0	0	0	4	4
Chirurgien dentiste	0	0	1	1	1
Pharmaciens	0	0	0	1	2
TSS	0	1	1	2*	4
Sages femmes	0	2	2	2	4
IDE	1	1	2	4	6
TS	0	0	2	3**	1
IMS	2	4	4	7	12
Auxiliaires de nutrition	1	1	1	1	0
Accoucheuses auxiliaires	1	2	2	0	0
Assistantes sociales	0	O	1	1	1
Personnel de soutien***	1	1	2	11***	18

* Il s'agit d'affecter un technicien supérieur de santé par spécialité opérationnelle au sein de l'hôpital (1 TSS en anesthésie, 1 TSS de Laboratoire, 1TSS en Ophtalmologie...)

** Ce sont des agents du niveau infirmier diplômé d'état formé dans des spécialités paramédicales (Kinésithérapie, laboratoire...)

*** Personnel de soutien : il faudra comprendre à travers cette appellation, toutes les catégories qui apporte un soutien administratif, de gestion de maintenance logistique et d'entretien de l'environnement sanitaire.

Ces normes ne sont pas appliquées dans toutes les wilayas notamment dans celles du nord et du centre du pays .Il est fréquent de trouver dans certaines formations sanitaires des wilayas de Nouakchott et de celles du Sud une pléthore d'agents de santé notamment ceux qui sont les moins qualifiés. A Nouakchott où par exemple se sont concentrés plus de 60% des sages femmes du pays, beaucoup d'entre elles restent en chômage technique. On trouve souvent une catégorie de personnel dans les DRPSS alors que celui-ci devait se trouvait dans les formations sanitaires .De même que la plupart du personnel médical ou infirmier a tendance à s'occuper des tâches plutôt administratives que celles qui sont techniques.

La Mauritanie ne disposait pas assez d'infrastructures sanitaires viables au lendemain de l'indépendance .Les structures héritées du système de santé coloniale en Mauritanie se résumaient en un hôpital à Nouakchott et à quelques centres de santé dont les principaux sont : Rosso, Aleg Kiffa et Boghé (^55(*)). En raison de la transformation des populations nomades en sédentaires, l'état a entrepris le développement des infrastructures sanitaires avec l'appui des partenaires au développement. Ainsi à partir de 1973, de nouvelles structures furent crées sans se doter de tous les moyens qui devaient améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des malades. A la fin des années soixante dix, l'Etat Mauritanien, songera réellement à faire face à la demande accrue en besoins de santé des populations éprouvées par la sécheresse et les conséquences de la guerre au Sahara contre le Front Polisario. Dans le cadre de l'exécution du programme conjoncturel dénommé, Commission Nationale d'Assistance aux Populations Eprouvées par la Sécheresse (CNAPES), la Mauritanie a pu étendre sa carte sanitaire en créant de nouvelles structures et renforçant celles existantes grâce à l'appui de plusieurs partenaires au développement (le Koweit, l'Arabie Saoudite, le Fonds Arabe de développement économique et social, le CICR, le Catholic Relief Service, le Programme Alimentaire mondial, l'O.M.S et l'Unicef ) (^56(*)) . Au début des années quatre vingt, certaines wilaya avaient eu des structures à la hauteur du plateau technique dont elles disposaient ou que l'état comptait y mettre en place. Avec le projet santé population le gouvernement prévoyait de renforcer les infrastructures en construisant les treize DRASS, une vingtaine de poste de santé, l'hôpital régional de Nouakchott et en transformant une dizaine de poste de santé en centre de santé (^57(*)). Même si quelques réalisations dans le cadre de la réhabilitation et de la construction ont été faite, celles relatives à l'équipement sont restées durant cette période insignifiantes.Ce qui a poussé le Ministère de la santé à reconduire ce volet comme axe prioritaire dans le programme d'appui au secteur de la santé (PASS 1998-2002). Les wilayas qui ont connu le développement de leurs infrastructures pendant cette période ce sont celles qui étaient soutenues par le FNUAP, CARITAS, la GTZ et leurs ressortissants résidents à l'étranger. Sur cet aspect il convient de signaler que l'état n'avait émis aucun voeu de décentralisation .La contractualisation avec la société civile a permis aux wilayas et à leurs partenaires (les ONG en général) de faire un plaidoyer pour la réalisation de construction ou de telle réhabilitation pour telle localité. Il y avait un problème de spécification technique et normative des équipements .Pendant longtemps le ministère n'a pas déployé les équipes de maintenance, ce qui avait une incidence sur la survie et l'amortissement des équipements et les bâtiments. Dans la perspective de la mise en place des infrastructures viables, le Ministère de la santé réorganisa le service d'entretien et de maintenance, cependant aussi bien dans le plan directeur de 1991-1994/1996 et le PASS 1998-2002 n'ont pas permis aux différentes structures du pays relevant du financement de la Banque Mondiale et de la Banque Africaine de Développement, d'acquérir les équipements conformes aux normes définies par le ministère de la santé. Cependant les formations sanitaires qui bénéficiaient de l'apport du FNUAP (Trarza, Nouadhibou, Gorgol, Assaba et Hodh El Charqui), de l'Unicef (Brakna, Gorgol, Guidimaka, Assaba, et Hodh El Charqui), de l'OMS (wilaya de Nouakchott), de la GTZ Allemande (Hodh El Gharbi) et de Caritas Mauritanie (Nouakchott) disposaient des équipements proches des normes ( ^58(*)). La coopération japonaise a doté les DRPSS des véhicules et des moyens de transmissions pour assurer une bonne surveillance épidémiologique et permettre le ministère de s'enquérir de la situation au jour le jour des Wilayas. Depuis 1999, le ministère de la santé a affecté dans chaque hôpital régional un technicien biomédical pour assurer la maintenance des équipements.

Le programme national de santé de la reproduction (actuellement devenu un service) en 1998, avec le concours du FNUAP, avait identifié et définis les normes des formations sanitaires que les DRPSS devaient mettre en oeuvre (Voit tableau), mais certaines DRPSS ne sont pas attardés sur cette question. L'application de ces normes pouvait résoudre toute la question des infrastructures sanitaires du pays.

La construction de centres et postes de santé, la réhabilitation de 7 hôpitaux régionaux,

L'acquisition d'équipements pour 54 PS, 34 CS et 29 autres PS en cours de réception ainsi que l'achat de 21 ambulances, et l'acquisition de médicaments, vaccins et consommables (^59(*)).

Le transfert de compétences du niveau central au niveau périphérique doit renforcer les capacités locales en gestions, en planifications, en terme de suivi et d'évaluations des ressources et activités destinées aux communautés.

Mais ce transfert des compétences ne doit pas se confondre avec une politique consistant pour l'Etat à se débarrasser sur les collectivités locales de tâches que ses propres moyens ne lui permettaient plus d'exercer depuis longtemps.

La décentralisation comme processus de transfert de compétences pose le problème de la détermination des compétences à transférer et de la nécessité d'accompagner cette opération par des soutiens de la part de l'Etat. Ce soutien est double : d'une part, il s'agit pour l'Etat d'accompagner ces transferts par une mise à la disposition des collectivités locales de moyens permettant d'exercer leurs nouvelles compétences ; et d'autre part, la décentralisation suppose aussi un renforcement de la présence de l'Etat, à la fois pour assister techniquement les nouvelles collectivités, au moins dans leur phase de démarrage.

Sur le premier point, les législations sur les transferts de compétences posent deux problèmes majeurs. Dans leurs contenus, les matières sur lesquelles une gestion locale permettrait de renforcer les capacités locales, en termes de ressources fiscales, notamment, sont très souvent retenus par l'Etat, alors que ce rôle est dévolu aux collectivités. C'est le cas de la gestion domaniale et foncière placée sous la responsabilité du Hakem, alors que la circonscription relève du maire de la commune. Cette question n'est pas spécifiquement Mauritanienne, elle est pratiquée dans la plupart des pays africains. Les causes en sont multiples.

La loi un peu exclusiviste sur la réforme foncière et domaniale de 1983 du gouvernement mauritanien n'avait brillé ni par sa clarté, ni par sa complétude. L'ambiguïté de sa politique de centralisation placé sous la gestion des fonctionnaires véreux, cache parfois la réalité et implante un règne qui consolide l'ineffectivité de l'Etat sur des pans entiers du territoire national. Ainsi dans certaines wilayas, on pouvait constater l'affectation effective de ressources et de pouvoir décisionnel pour une décentralisation réelle alors que pour d'autres qualifiées de bastion de l'opposant il faut mener vers l'usure et « wait and se ».

Il existe une inadéquation entre les textes sur la décentralisation et la réalité du terrain où quelques administrateurs représentants l'Etat régalien s'opposent à tout changement n'émanant pas de leur réflexion. Les compétences éventuellement transférées aux communautés dans ce contexte se heurtent souvent à l'hostilité des décideurs (administrateurs ou élus) pour punir telle communauté ou pour torpiller les actions de tel technicien. Ces faits ne suffisent pas à eux seul pour expliciter la problématique de la gestion des transferts de compétences et de décisions. Il se pose d'autres problèmes d'effectivité à plusieurs niveaux différents.

Il arrive souvent que certaines compétences dites transférées ne soient pas déjà exercées par l'Etat lui-même pour cause soit parce que celles-ci n'étaient porteuses d'enjeux politiques ou soit qu'elles étaient très onéreuses . Par entre 1985 et 2005, l'Etat avait abandonné le secteur pharmaceutique entre les mains d'hommes d'affaires qui n'avaient les compétences de gestions qualitatives des produits et ni le moindre scrupule pour vendre à des prix raisonnables, avant même l'amorce des processus de transfert des compétences qui lui-même théorique. Dans ces conditions, où s'était le contexte économique avait poussé l'Etat à se désengager on ne voit pas comment il pourra concomitamment transférer des moyens pour les exercer puisque c'est justement le manque de moyens qui avait été avancé comme explication pour sa démission. Sur ce plan, il faut noter que la décentralisation annoncée par le gouvernement entre1989 et 2005 avait émergé sous l'influence des effets de modes provenant de l'extérieur, sans lien socialement prouvés avec les besoins des populations. alors que les formations sanitaires de l'Etat sombraient dans un piteux état de dysfonctionnement.

Ensuite, certaines compétences, transférées continuent d'être exercées de manière formelle par l'Etat (cas du fonds de sécurité, la gestion du personnel de santé).

Enfin, les transferts de compétences posent le problème de la cohérence entre décentralisation administrative, générale, et « décentralisations techniques » c'est-à-dire le transfert de certaines compétences du ministère de la santé vers le niveau opérationnel. En même temps, les « décentralisations techniques » consistent à transférer certaines des compétences en matière de gestion des services publics du ministère vers les DRPSS plutôt que vers les moughaatas et les communes .Dans ces conditions, les communautés ne pourront, dans le meilleur des cas, exercer leurs compétences qu'en se soumettant aux décisions des DRPSS et administrateurs territoriaux (Walis, Hakems et Chefs d'arrondissement). Dès lors ce système de santé décentralisé présenterait des les inconvénients du double emploi dans un contexte de pénurie à tous les niveaux et dénoterait un manque d'efficacité inhibant toute action capable d'asseoir une offre des services de santé de qualité pour tous.

La gestion de cette décentralisation repose sur les instruments institutionnels décidés et mis en place par l'Etat (les CDSS, les comités de gestion et les comités techniques) et le système d'organisation communautaire (collaboration multisectorielle, les mouvements associatifs, corporatistes et la participation communautaire). Ce qui implique que l'Etat et les communautés aient le devoir de veiller à la santé physique et morale des individus des familles et, en particulier les couches les plus défavorisées (femmes, enfants, personnes handicapées et des personnes âgées). L'Etat garantit donc aux individus et aux familles en général et à celles vivant en milieu rural en particulier à l'accès aux services de santé de qualité et au bien être. Dès lors autant qu'il est du devoir de l'Etat d'assurer l'accès à tous aux services de base en général et des services de santé en particulier, il est du devoir des individus, des familles et des collectivités de promouvoir et de sauvegarder leur bien être en participation effectivement à l'identification, à la prise des décisions et à la prise en charge de l'ensembles des actions y afférentes. C'est pour cette raison en décidant de mettre en oeuvre la politique des soins de santé primaire et l'Initiative de Bamako, il a été jugé opportun de mettre à la disposition des wilayas, des structures et des outils accompagnant la décentralisation des services de santé.

Ainsi le décret 89.064 créant et le décret 92.027 instituant le système de recouvrement des coûts ainsi que es arrêtés cités plus hauts sont les instruments sur lesquels repose la gestion décentralisée du système de santé en Mauritanie. A chaque niveau décentralisé correspond une structure de gestion du dit niveau, car la santé est une compétence partagée entre toutes les communautés, collectivités et l'Etat. Le système de santé du de la, Mauritanie est organisé sous forme d'une pyramide à échelons.

L'échelon périphérique correspond à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé couvrant une moughaata; il en existe 53 sur toute l'étendue du territoire et chacun d'eux est dirigé par un médecin chef. Les postes de santé sont implantés dans les arrondissements et les chefs lieux de communes rurales ou les villages relativement peuplés. Dans les zones rurales, ils s'appuient sur les unités de santé bases, créées par les populations qui en assurent la gestion par l'intermédiaire des agents de santé communautaires ou des matrones.

Il faut préciser que les comités de santé doivent assurer la participation des usagers à la gestion des postes de santé, des districts et des hôpitaux.

Chaque structure sanitaire est gérée par un comité de gestion pour les postes de santé, les centres et les hôpitaux régionaux .Ces comités de gestion ont compétence pour statuer sur les projets de budget et comptes, le fonctionnement, les travaux de réparation et les activités sociales des agents, des structures qu'il gère.

Au niveau de chaque wilaya il est un conseil de développement socio-sanitaire, créée par le décret 92.027.Ces conseils régionaux sont présidés par les Walis (gouverneurs) et comprennent les hakems (dirigeant des départements ou districts), les maires des chefs lieux de moughaata, les chefs des services régionaux de développement et les responsables sanitaires (DRPSS, Médecins Chefs de Moughata, autres responsables...).Il se réunit au moins une fois par an. Cette structure est plutôt responsable de veiller et de décider sur la conduite et les démarches à entreprendre pour traduire les grandes lignes de la politique sociale en actions et en lots d'exécution .En théorie, elle peut décider du transfert de telle ressource d'une localité en une autre , mais dans les faits cela est irréalisable .C'est elle aussi qui a le mandat de restructurer la carte sanitaire de la wilaya.Le CDSS doit veiller à la bonne mise en oeuvre de la politique de développement , la collaboration intersectorielle ; à l'application des mesures de prévention et d'hygiène en élaborant et en appui politiquement l'exécution des plans d'action dans certains domaines comme la lutte contre les endémies, la vaccination contre certaines maladies transmissibles, l'hygiène des habitations, des voies publiques, de l'eau, des denrées alimentaires. Cependant ces CDSS ne sont pas fonctionnels, car parmi les 13 CDSS seul celui de Nouakchott a pu se réunir quatre fois entre 1993 et 2000 (^60(*))

Définition : Le comité de gestion est un conseil d'administration local ayant en charge toutes les activités non seulement sanitaires mais également tout ce qui touche au bien-être des populations.

Cadre : Le comité de gestion type tel qu'il est défini dans le décret 92.027 est composés de cinq membres : Trois conseillers municipaux dont l'un d'entre eux assure les fonctions de président ; le percepteur de la moughaata et le responsable de la formation sanitaire qui assure les fonctions de secrétaire. Cependant dans la réalité les membres de ces comités de gestion se résument uniquement au président et au responsable de la structure.

Compte tenu souvent du nombre restreint de conseillers municipaux dans certaines communes il arrive souvent qu'un seul conseiller soit membre de plusieurs comités de gestion. Il est à noter que beaucoup de conseillers des communes sont analphabètes et qu'ils n'ont pas été informés et ou formés sur les principes qui régissent le fonctionnement des formations sanitaires. D'autres part certains conseillers résident hors de leurs communes et ne s'y rendent que occasionnellement.Dès lors ce sont les professionnels qui sont à la fois techniciens et gestionnaires à part entièrement du fonctionnement des structures.

Activités : Le comité doit se réunir au moins une fois par mois pour passer en revue toutes les activités réalisées, les difficultées rencontrées, les dépenses engagées et déterminer des perspectives ;à l'issue de cette réunion un procès verbal est dressé. Le comité de gestion devait théoriquement à la fin de chaque trimestre fait une analyse sommaire des activités réalisées afin de faire des réajustements surtout pour les activités préventives (vaccination, consultations prénatales, planification familiale et le suivi des enfants).

Le comité peut diligenter un contrôle de gestion à n'importe quel moment .Au cours de la supervision de la DRPSS (normalement chaque trimestre) et de la cellule des SSP du MSAS au moins deux membres du comité de gestion doivent être présents, apprécier avec les superviseur la situation de la formation sanitaire .Toute dépense à engager doit recevoir l'aval du comité et être validé par la signature du président et celle du responsable de la formation sanitaire .Les seules dépenses que le comité de gestion ne peut décider ce sont celles devant se faire sur le fonds de sécurité , car seul le ministre de la santé peut décider et autoriser l'utilisation du fonds de sécurité.

Les élus membres du comité de gestion assurent le relais professionnels de santé et élus et vis versa ; ils sont également responsables de la mobilisation sociale dans leur cironscription.

Parmi les éléments cités dans la définition des soins de santé primaire, comme étant l'un des principes fondamentaux il convient de parler de la collaboration intersectorielle .Pendant longtemps certains considèrent que tout ce qui est en rapport avec la santé est l'affaire des seuls travailleurs de la santé. Ce qui amené les partcipants à la conférence internationale sur les soins de santé primaire à insister sur cet aspect. En Mauritanie les décideurs s'attendaient à ce que la décentralisation améliore la coordination intersectorielle et stimule la participation communautaire.Il a été très difficile d'organiser les représentants des différents secteurs de développement, car ils se targuent toujours d'être peu efficace dans un domaine qui n'est pas le sien. L'expérience menée par la GTZ dans le cadre du projet ACHRAM dans la wilaya du Tagant puis dans la wilaya du Hodh El Garbi est très édifiante , de même que celle menée World vision internationale dans les wilayas de l'Assaba et de Nouakchott.

Le mécanisme institutionnel essentiel s'articule au tour de la commission nationale de coordination des soins de santé primaire qui regroupe les Ministères de la Santé, du Plan, de l'Economie et des Finances, du Commerce et de l'Artisanat, du développement rural, de l'Education Nationale et du Secrétariat d'Etat à la Condition Féminine. Des Comités intersectoriels sont également constitués en fonction de besoins de coordination et de suivi: de lutte contre l'hypovitaminose A ou de la Commission inter-ministérielle chargée du suivi des problèmes de l'après barrage dans le cadre de l'Organisation de Mise en Valeur du Fleuve Sénégal (OMVS) ou encore la Commission des journées Maghrébines de Vaccination.

Le directeur de la planification et de la coopération est membre de la commission Nationale chargée de la gestion des ONG pour leur intervention.

développement des services de santé sans que des ressources supplémentaires soient

mobilisées, la gestion de participation des populations aux dépenses de santé a toujours été posée.

C'est ainsi que les nouvelles orientations générales de la politique de santé ont permis une réorientation d'une politique de participation décisionnelle et financière des communautés.

Actuellement elle prend sa légitimité et sa force dans le décret d'application du 4 Mai 1992 pris par le Conseil des Ministres instituant le recouvrement des coûts et portant généralisation de la gestion participative des soins de santé. Cet texte explicite la mise en oeuvre des structures nationales régionales et départementales de SSP.

Depuis 1998, certaines associations cherchent à vulgariser cette approche de développement.

D'une manière générale, la dynamique de l'IB a permis de mobiliser les partenaires du développement pour le financement d'un nombre significatif de nouvelles structures de soins de premier niveau dans l'ensemble des pays en développement .Les partenaires au développement dans le secteur de la santé, jouent un rôle non négligeable pour inciter cette collaboration sectorielle.Ainsi le FNUAP a impulser l'approche dite « Education à la Vie Familiale » (^61(*)) devant être réalisée par les département de la santé et celui de l'éducation nationale. L'UNICEF a permis de la création des pôles de communication intégrée regroupant plusieurs départements intervenant dans le secteur de l'enfance.

Selon le Centre de la famille Africaine basé à Lomé : En promotion de la santé, « la participation communautaire est un processus par lequel les individus, les familles et les communautés prennent en charge leur propre santé et leur bien-être, de même que celui de la communauté dont ils font partie » (^62(*)).

Quant à l'Ascam elle définit : « la participation communautaire comme étant la résolution constructive des communications négatives ou conflits et la résultante des communications positives ou solidarités qui mobilise et dynamise les éléments d'un système (ou groupe de personnes) à s'organiser pour la réalisation d'intérêts communs » (^63(*)).

Grâce à cette participation, les individus et les groupes sociaux peuvent accroître leur responsabilité en santé tout en contribuant au développement plus global. En effet, il a été démontré à travers le monde que l'approche médicale à elle seule ne peut suffire à améliorer les situations sanitaires complexes au sein de collectivités vulnérables ou fragilisées par des conditions de vie difficiles.

Ainsi n'importe quel être humain ne fournirait d'efforts que s'il est motivé : Cette motivation peut être considérée comme étant un stimulus qui provoque l'animation, l'activité et la mobilisation les efforts humains. Ce stimulus correspond à un besoin ressenti ou crée.La recherche d'un besoin crée un intérêt chez la personne concernée, voici un schéma qui illustre tous ces propos :

Par conséquent s'il n'existe pas de besoin ressenti ou créé chez des populations .L'action ainsi planifiée correspondrait à une solution à leur problème ou satisfaction d'un besoin donc plus d'intérêt commun pour elles à s'organiser et à participer.

La participation communautaire se traduit par l'implication volontaire et active des groupes et des communautés locales à tous les stades d'un programme de promotion de la santé.

Pour l'organisation et le développement de services de santé efficaces, la participation communautaire signifie:

· le désir d'améliorer les services aux groupes les plus vulnérables, de même que la satisfaction qu'ils en retirent ; le constat des bénéfices issus de la mobilisation de ressources locales en faveur de la santé,

La participation communautaire est un levier important pour stimuler l'émergence de réponses collectives aux problèmes de santé publique liés aux soins de santé primaire, à la réduction de la mortalité maternelle, ou certains problèmes particuliers liés à la santé. Tout en suscitant la participation des groupes communautaires ou associatifs à la promotion de la santé auprès de populations concernées par ces problèmes en vus de l'adoption de comportements capables d'induire des changements favorables à la santé et à l'épanouissement des services de santé.

Nous verrons que plusieurs pays dans la sous région Ouest africaine, ont réussi à intégrer la dimension participative dans leur politique de santé. En effet si l'offre de soins de qualité est l'un des principaux déterminants de l'état de santé d'une population (les facteurs biologiques, l'environnement, le développement économique, les comportements socio-culturels, l'éducation en sont d'autres importants,) la participation au projet devant la même en place est primordiale (^64(*)). L'objectif explicite d'un système de soins est d'améliorer l'état de santé de la population. Pour cela, on s'attend, à ce que la population utilise les services de santé qui lui sont offerts lorsqu'un épisode morbide se déclare.Dans les pays où l'augmentation substantielle de l'offre a réduit la zone d'attraction géographique et où la participation de la communauté à la gestion des services s'est accrue, il a été constaté une amélioration notable des indicateurs de santé en terme se qualité et même voir d'équité.Une telle situation permettrait également la réduction du coût moyen par traitement grâce à la prescription des médicaments génériques.

La disponibilité de ces médicaments suppose une politique volontariste et un engagement communautaire à mettre en oeuvre .Au début des années 1980, c'est d'abord la participation financière des usagers aux soins de santé qui sera testée en Guinée et au Bénin, le paiement direct des soins étant simultanément appliqué aux actes curatifs et préventifs dans ce dernier pays. Dans les autres pays, l'application de la tarification des actes avait précédé l'introduction d'une stratégie généralisée de participation financière d'abord dans les hôpitaux publics (en 1983 pour le Mali ; en 1986 pour la Côte d'Ivoire) puis dans l'ensemble des structures sanitaires publiques (en 1984 au Mali) (^65(*)).

Parallèlement à la participation financière, des expériences novatrices introduisaient la participation communautaire à la gestion des structures de soins, ouvrant ainsi la voie à une possible restructuration du premier niveau de soins. Les premiers comités de gestion associant prestataires et usagers apparaissent en Guinée et au Bénin dès 1985 puis au Sénégal à partir de 1987.

C'est le Mali qui poussera le plus loin cette réflexion sur l'approche communautaire en termes d'offre de soins en créant, au lendemain de la réunion de Bamako, un centre de santé communautaire (CSCOM), géré non plus par l'Etat, mais par la communauté à travers une association de santé communautaire (ASACO). Le succès rencontré par ce centre de santé, établi dans un quartier pauvre de la capitale malienne, conduisit à une explosion de demandes spontanées et à une offre de soins d'un nouveau type, privée communautaire à but non lucratif, dont les principes de fonctionnement cristallisaient l'ensemble des recommandations de l'IB. Au lendemain de l'Initiative de Bamako, la mise en oeuvre de ces recommandations, motivée par les succès locaux évoqués, s'est étendue très progressivement à l'ensemble des pays de la sous région tout au long des années 1990. Au Bénin, les principes de l'IB furent rapidement généralisés en 1988. Il faudra attendre 1993 et le Projet Santé et Population pour qu'ils soient effectifs en Mauritanie. En juillet 1992, les autorités sénégalaises lançaient leurs premières expériences dans trois districts pilotes.La généralisation à l'ensemble du territoire sera progressive tout au long de la décennie. Si l'extension de la participation financière des usagers à l'ensemble des structures publiques de soins ivoiriennes est programmée dès 1991 via le Programme de Valorisation des Ressources Humaines (PVRH, 1991-1994),

elle ne sera effective qu'à partir d'octobre 1994. Et les recommandations adjacentes ne seront véritablement programmées qu'en 1996 avec le Programme National de éveloppement Sanitaire (PNDS, 1996-2005) (^66(*)). Enfin, au Mali, la généralisation des principes issus de l'Initiative de Bamako et la réplication des CSCOM en dehors la capitale malienne seront plus lentes que prévues en dépit du rôle pionnier joué dans ce domaine.

Par rapport aux différents objectifs de l'IB et après dix ans de mise en oeuvre, les résultats restent peu concluants.

* ⁴⁵ Guillaumot .D et Coulibaly.TO : Manuel de supervision des DRASS /RIM 1993

* ⁴⁷ Bruce.J : Les six éléments de qualité pour les services de santé de la reproduction -in Popline

* ⁴⁸ MSAS/DAAF : Rapport des normes en personnel applicables aux formations sanitaires 1993

* ⁴⁹ Extrait du discours du premier ministre devant le parlement J.O RIM du 16 janvier 1994

* ⁵² Document technique des plans opérationnels annuels à horizon glissant 2001 du PNSR

* ⁵⁴ MSAS/PNSR : Rapport de l'étude d'analyse situationnelle de la santé de la reproduction de1997

* ⁵⁶ MSAS : Rapport d'évaluation de la fin du Projet de Renforcement des services de santé 1987

* ⁶⁰ MSAS /DPS : Communication du service des soins de santé primaire au séminaire de planification des DRPSS en 2001 à Kaédi.

* ⁶¹ Plan d'action 1998-2002 de santé de la reproduction FNUAP- Mauritanie pp 31-45

* ⁶² CFA : Centre de la famille Africaine qui est institut de formation en santé de la reproduction dépendant à l'IPPF, cours de formation sur la communication pour le changement de comportement .été 2000

* ⁶³ ASCAM : Bulletin n°3 1999 sur la participation communautaire aux programmes de santé publique en Afrique

* ⁶⁴ Evans and coll . 1996; et Marmot ad Wilkinson. 1999 : in les déterminants de l'état de santé pp 113-119 and pp 84- 87

* ⁶⁵ Sanogo.A : in « l'expérience des ASACO pour l'implantation de l'IB dans les CSCOM » pp 11-14

L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

2.2 La mise en oeuvre de la décentralisation