L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

Chapitre II : Processus de la décentralisation des services de santé en Mauritanie

2.1 Genèse:

Dans le domaine de la santé, deux plans directeurs (1991-1996 et 1998-2002) ont été mis en oeuvre face à la situation préoccupante du secteur et un troisième qui rentre dans le cadre de la lutte contre la pauvreté est en cours d'exécution.Il convient de noter que tous ces PNDS fondent leurs assises sur les composantes des soins de santé primaire L'objectif principal est la mise en oeuvre la Santé pour Tous grâce aux soins de santé primaire par le biais de «l'Initiative de Bamako ». Le système de recouvrement des coûts a été institué et s'est étendu, depuis 1993, à 53 centres de Santé, 199 Postes de Santé et 417 Unités de Santé de Base(^36(*)).

Les réformes et les moyens mobilisés ont permis d'améliorer sensiblement la situation sanitaire du pays en ce qui concerne l'accessibilité aux formations sanitaires. L'accessibilité géographique aux formations sanitaires de base a atteint 78% (dans un rayon de 10 km), le taux de mortalité infantile a décliné (105%o en 1996 contre 131%o en 1985) et l'espérance de vie à la naissance a augmenté passant de 49,2 ans en 1990 à 53ans en 2000 (^37(*)).

Malgré ces progrès, la situation sanitaire des populations, et notamment celles vivant dans le secteur rural, demeure préoccupante. Cela est imputable à des contraintes liées à l'environnement du secteur de santé (pauvreté, mentalités et comportements rétrogrades, aménagements hydro-agricoles, détérioration de l'environnement...) et à une série d'autres facteurs comme l'accès insuffisant aux services, la mauvaise qualité des soins, la faiblesse de la prévention, les limites en termes de capacités d'administration et de gestion des DRPSS etc.

Concernant le personnel de santé, et sur une période de 10 ans, le nombre de médecins à plus que doublé (167 en 1991 à 349 en 1999), celui des Infirmiers d'Etat s'est accru de 67% (352 à 588). Pour les autres catégories du personnel, l'augmentation, sur la même période, a été de 33% pour les techniciens supérieurs (176 à235), de 26% pour les infirmiers médico-sociaux (585 à 736) et de 21,5% pour les sages-femmes (177 à 215) (^38(*)).

Sur le plan budgétaire, le secteur a absorbé, en moyenne, 6% du budget de fonctionnement de l'Etat avec une progression de 0,5% par an pour atteindre 8% en 2002. Les dépenses de santé non salariales dans le budget ont atteint 43% en 1996 contre 29% en 1991(^39(*)).

La décentralisation est un phénomène relativement ancien. Mais ce phénomène de la décentralisation ne touchait que les entreprises et surtout pas le secteur sanitaire. Ministère de la santé et des affaires sociales étant l'un des principaux départements chargés, de promouvoir le bien être des populations mauritaniennes, devait réformer en profondeur ses services pour être le plus près des communautés. Cette réforme débuta pendant une période où les populations étaient soumises aux évènements politiques les plus dramatiques et aux effets du premier plan de l'ajustement structurel. C'est ainsi que le gouvernement décida la régionalisation des services de santé.On distinguait un niveau national (le gouvernement) et un niveau stratégique (la wilaya).

2.1.1 Le niveau central

Selon décret n° 052-2005 fixant les attributions du ministre de la santé et des affaires sociales et l'organisation centrale de son département, le niveau central du MSAS comprend :

2.1.1.1 Le cabinet du MSAS :

Il est chargé de la gestion des ressources, de la coordination des activités et de la communication de toute question relative à la santé et l'action sociale entre le sommet et la base. Ce niveau définit les orientations stratégiques en matière de politique nationale de santé .Il est composé de trois entités.

Un secrétariat Général

Le secrétariat général assure le suivi, le contrôle de l'application des des décisions et surveille le fonctionnement du département par l'administration et la gestion de l'ensemble des ressources et le secrétariat particulier du ministre lui est rattaché.

Un service de chargé de mission et un service de Conseillers techniques :

Il comprend quatre (4) postes : un conseiller chargé de la santé publique et des établissements de santé ; un chargé du secteur pharmaceutiques et des laboratoires ; un chargé des questions sociales et de la communication et un chargé des questions juridiques.

Une inspection générale de la santé : qui comprend cinq (5) inspecteurs

Des établissements et programmes placés sous la tutelle du ministre :

Les établissements placés sous la tutelle du Ministre, sont des formations à vocation sanitaires qui offrent des prestations dites tertiaires, il s'agit de :

Le centre hospitalier national (C. H. N)

Le centre neuro-psychiatrique (C. N. P)

Le centre d'orthopédie et de réadaptation fonctionnelle (C. N. O. R. F)

Le centre national d'hygiène (C. N. H.)

Le centre hospitalier de Nouadhibou

Le centre hospitalier de Nouadhibou

Le centre hospitalier de Kiffa

L'hôpital Cheich Zaïd (HCZ)

L'Ecole Nationale de Santé publique (ENSP)

L'Institut National des Spécialités Médicales (INSM)

Le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS)

La centrale d'Achat des médicaments, matériels essentiels et consommables (CAMEC)

Les Conseils d'administrations :

Le fonctionnement et la gestion de ces établissements publics sous tutelle du MSAS sont placés sous la responsabilité d'un conseil d'administration nommé par le conseil des ministres.

La commission nationale de coordination des soins de santé primaire :

Elle a pour mission d'évaluer le niveau d'exécution du système de recouvrement des coûts et de proposer des orientations capables de faire évoluer les soins de santé primaires.

Le suivi du programme socio-sanitaire se fait grâce à un ensemble de structures au niveau central et régional ; ces structures permettent au Ministère de la Santé, en concertation avec les acteurs nationaux et les partenaires au développement de participer activement au suivi et à l'évaluation du programme, et à sa réorientation pour une meilleure efficacité .Elle réunit en session ordinaire deux fois par an et en session extraordinaire sur convocation de son président ou à la demande des deux tiers de ses membres.

Le Comité de gestion stratégique du Programme :

Structure centrale, ce Comité constitue l'organe chargé de la gestion du Programme d'Appui au Secteur de la Santé (PASS); il se compose des Directeurs Centraux et est présidé par Le Ministre ou son représentant.

La Commission technique de suivi :

Il s'agit du Comité élargi aux partenaires du Département ; il est chargé du suivi de la mise en oeuvre du Programme, et constitue le lieu privilégié de concertation entre le Ministère et ses partenaires.

2.1.1.2 Les Directions centrales :

Ce sont celles ci qui conçoivent, élaborent, appuient la mise en oeuvre, le suivi et l'évaluation des activités.

La Direction des établissements de santé (DES) :

Elle est chargée de mettre en oeuvre de la politique nationale de santé au niveau primaire, secondaire et tertiaire.

Elle définit les stratégies de développement de la couverture sanitaire du niveau primaire, au niveau tertiaire.

Elle veille à la qualité des soins à tous les niveaux

Elle veille à la mise en oeuvre des dispositions élaborées par la commission nationale de suivi du système de recouvrement des coûts visant à développer la participation communautaire dans la gestion des services de santé.

Elle détermine les catégories et les qualifications de toutes les structures de sanitaires

Elle assure en liaison avec les DRPSS, le suivi et la supervision de toutes les structures sanitaires publiques et privées du pays et recevoir, étudier et donner des avis sur les rapports d'activité des DRPSS, des centres hospitaliers publics et privés.

Elle comprend les services suivants : le service de suivi et de développement des établissements hospitaliers publics ; le service de suivi et de développement des services de santé de base ; le service de suivi et de développement des établissements privés de santé.

La Direction de la Lutte contre la Maladie (DLM)

Elle est chargée de :

Elaborer et de mettre en oeuvre les programmes de lutte contre les maladies transmissibles et les grandes endémies.

Elaborer et de mettre en oeuvre les programmes de lutte contre les maladies non transmissibles,

Elaborer les textes réglementaires ayant trait à la lutte contre la maladie en collaboration avec les autres institutions concernées,

Veiller l'application de la politique de santé dans le cadre de la lutte contre la maladie

en collaboration avec les DRPSS et la direction des établissements de santé.

Elaborer et de mettre en oeuvre les programmes de prévention

Elaborer et de mettre en oeuvre les programmes avec les directions et les institutions concernées, les programmes d'informations, d'éducation et de communication pour la santé.

Cette direction comprend plusieurs services dont certains ont quelques divisions.

Les principaux services sont au nombre de sept: le service des maladies transmissibles, le service des maladies non transmissibles, le service de l'immunisation, le service de l'éducation pour la santé, le service de nutrition, le service de santé de la reproduction et le service de surveillance épidémiologique et de riposte

La Direction des ressources humaines (DHR) :

Elle est chargée de la gestion et la formation du personnel du département et comprend le service de gestion informatisé du personnel, le service du personnel et le service de formation et des stages.

La Direction de la planification, de la coopération et de l'information sanitaire (DPCIS) :

Comme son nom l'indique cette direction est l'unité de stratégie et de la diplomatie du département.Les services sont au nombre de trois, ce sont le service de la planification, le service de la coopération et celui des statistiques.

La Direction des affaires financières (DAF):

Elle est responsable de toutes les questions administratives, la gestion des recettes et des dépenses du département.

La Direction des Affaires Sociales (DAS):

Elle est chargée de la mise en oeuvre des activités sociales .Elle gère toutes les activités dites promotionnelles et collabore avec les associations faisant de l'éducation pour la santé et intervenant dans le domaine social. Les principaux services sont : le service de la promotion de l'enfance, le service des personnes handicapées.

La Direction des Infrastructures, du Matériel et de la Maintenance (DIMM) :

C'est cette direction qui gère les prêts accordés au département de la santé par la banque mondiale (IDA) et la banque africaine de développement. Elle est le principal interlocuteur de ces institutions.

La Direction de la pharmacie et des laboratoires (DPL) ancienne Direction de la pharmacie et du médicament (DPM):

Nous allons utiliser à travers ce travail le terme DPM .Cette structure a pour mission d'exécuter un plan national d'approvisionnement des produits conformes aux nomenclatures nationales en quantités correspondant aux besoins et selon les procédures d'acquisition préconisées.Ainsi elle est chargée de l'approvisionnement des médicaments et des réactifs en sélectionnés pour assurer un fonctionnement optimal des structures publiques. En collaboration avec la CAMEC, la DES, la DLM et les DRPSS.

La centrale d'Achat des médicaments, matériels essentiels et consommables (CAMEC) :

Cette structure a été dans le but de renforcer la disponibilité des médicaments et consommables d'une part de veiller à la qualité des produits en veiller aux circuits d'approvisionnement et ax procédures des marchés .C'est un instrument de la politique nationale du médicament. Elle a pour mission d'assurer la disponibilité et l'accessibilité des médicaments essentiels génériques (MEG). Elle doit la modicité des prix de ses produits à l'exonération dont elle bénéficie de la part du fisc. Avant c'était la Direction des Pharmacie et des Laboratoires (DPL) qui élaborait les descriptifs et les quantitatifs ainsi que les estimations du coût des médicaments vaccins et réactifs nécessaires à l'approvisionnement du système sanitaire public en relation avec les centres de dépenses concernées qu'elle transmettait à la Direction de Gestion des Investissements (DGI). Ce rôle de la direction des pharmacies et des laboratoires a été transféré à la centrale d'Achat des médicaments et consommables (CAMEC) depuis sa mise en fonction en 2002. La direction de la gestion des investissements (DGI) était responsable de l'organisation des achats et des livraisons des lots de médicaments, vaccins, et réactifs destinés aux établissements sanitaires jusqu'en juin 2005. Depuis c'est elle qui organise, met en oeuvre et suit toutes les activités relatives à l'acquisitions des médicaments et consammables auprès des fournisseurs conformément à la réglementation nationale. Ces éléments sont soumis à l'approbation des bailleurs de fonds notamment le Fonds Africain de Développement (FAD), avant le lancement de tout appel d'offre. Ainsi à partir de 2004 l'analyse des offres et les propositions d'attribution des marchés ont été soumises à l'avis préalable de non objection du FAD.

2.1.2 LE NIVEAU OPERATIONNEL (intermédiaire et périphérique)

La wilaya est le niveau opérationnel le plus décentralisé. La Mauritanie a réformé sa carte sanitaire en définissant une nomenclature de type pyramidale avec trois niveaux d'offres. Trois types de formations sanitaires, appelées formations de premier niveau, constituent la base de cette pyramide : les unités de santé de base ; les postes et centre de santé assurant les consultations curatives de première ligne, les accouchements et les activités préventives), mais disposant de quelques lits d'hospitalisation) .Les neuf centres hospitaliers régionaux constituent le niveau intermédiaire. Enfin, les structures hospitalières de Nouakchott, le centre national d'orthopédie, le centre national d'hygiène et la polyclinique de Nouadhibou forment le sommet. Il existe un système de référence (de la base vers le sommet) dont le fonctionnement gagnerait à être amélioré. En effet, ce système existe sur le papier mais pas vraiment dans la pratique.

À cette organisation publique du système de santé, il convient d'ajouter des soins offerts par le secteur privé, à but lucratif ou non. Malheureusement, il n'existe que très peu de données contemporaines sur ce secteur d'activité ci-dessous.

Sur le plan national, selon les statistiques de l'inspection générale de la santé publique, le nombre de formations sanitaires privées est passé de 03 à 45 entre 1988 et 2005, soit une augmentation de presque 50% en cinq ans. Durant la même période, les pharmacies sont passées de 18 à 157. Ajoutons que la répartition géographique de ces organisations privées est fortement inégale puisque 89% des formations sanitaires et 80% des pharmacies se trouvent à Nouakchott et à Nouadhibou (^40(*)). Selon l'annuaire des statistiques du MSAS de 2003, on dénombre un total de cliniques privées

2.1.2.1 Le niveau intermédiaire : les Directions régionales à la promotion sanitaires et sociales (DRPSS) :

Depuis l'indépendance de la Mauritanie la carte sanitaire du pays était subdivisée en circonscriptions sanitaires régionales en corrélation avec les régions administratives (décrets 77.174 du 11juillet 1977 fixant l'organisation des circonscriptions sanitaires régionales).

En 1989, le gouvernement décida d'amorcer une décentralisation du secteur par l'adoption du décret 89.064 du 17 Mai 1989 créant les directions régionales à l'action sanitaire et sociale (DRASS) pour concrétiser la mise en oeuvre de la politique des SSP.

En 2000, les directions régionales à l'action sanitaire et sociale changent d'appellation et prennent la dénomination de Directions régionales de promotions sanitaires et sociales (DRPSS) à l'exception de celle de Nouakchott érigée en délégation régionale du MSAS (décret 2000.140 du 27 novembre 2000 fixant l'organisation des DRPSS).Les DRPSS sont au nombre de treize et celle de Nouakchott est érigée en délégation en raison de sa relative spécificité et de sa proximité du MSAS. Elle illustre et sert de cadre de référence en terme de décentralisation pour le ministère de la santé. (^41(*))

Ces DRPSS sont composées des services régionaux doivent assurer l'appui, le suivi et l'évaluation des activités du niveau opérationnel. Ainsi sont placés sous l'autorité directe du DRPSS :

Le responsable du dépôt de pharmacie qui doit assurer la disponibilité des médicaments essentiel au niveau des formations sanitaires et la coordination entre la DML et la DRPSS ;

Le responsable des SSP chargé de la planification ; du suivi et de l'évaluation des activités SSP de la wilaya ;

Le point focal de la SR qui dans le cadre la réduction de la mortalité maternelle et infantile est chargé de l'appui et du suivi des activités des PMI et des maternités.

Le responsable la surveillance épidémiologique assure le recueil, le traitement, l'analyse et la transmission des informations sanitaires ;

Le point focal du PEV qui est responsable de la disponibilité des vaccins et du fonctionnement des chaînes de froid et du suivi des activités au niveau des formations sanitaires ;

Le Médecin chef de l'hôpital qui assure la gestion de cette structure,il existe dix (10) hôpitaux régionaux et celui de Nouadhibou et de Kiffa sont placés sous la tutelle du ministre de la santé et des affaires sociales depuis 2005(^42(*)) en raison de la transformation de leur statut et de l'amélioration de leurs plateaux techniques ;

Le Médecin de la moughaata qui assure la gestion du niveau périphérique.

Depuis février 2004, le ministère de la santé et des affaires sociales a défini de nouvelles normes en personnel dans les structures décentralisées (niveau primaire et secondaire).

L'organisation de la supervision, aspect fondamental dans la mise en oeuvre de l'IB, est très complexe en raison de plusieurs aspects que le ministère de la santé n'a pas bien définis pour le fonctionnement du système. Ainsi au niveau intermédiaire, il a été crée un service au sein de la DRPSS chargé des SSP devant assuré la supervision au niveau régional mais ce service n'est pas souvent opérationnel en raison de manque de ressources.Voici le schéma qui illustre les actions des différentes instances au niveau opérationnel.

Tableau I : Structures décentralisées de l'Etat

Source : MSAS

Le conseil de développement socio sanitaire (CDSS) :

Au niveau de chaque wilaya il est créée un conseil de développement socio-sanitaire, par le décret 92.027.Ces conseils régionaux sont présidés par les Walis (gouverneurs) et comprennent les hakems (dirigeant des départements ou districts), les maires des chefs lieux de moughaata, les chefs des services régionaux de développement et les responsables sanitaires (DRPSS, Médecins Chefs de Moughata, autres responsables...). Le wali assure la présidence et le Directeur régional de la promotion sanitaire et social assure les fonctions de secrétaire.A ce titre il est tenu de présenter un rapport sur les activités de gestion du système de santé au conseil de développement socio sanitaire. Le CDSS se réunit au moins deux fois par an. Les travaux de la réunion du conseil sont transmis au ministre de la santé et des affaires sociales.

L'hôpital régional :

Les hôpitaux régionaux constituent le sommet de la pyramide sanitaire régionale, ils ont une vocation qui s'étend sur l'ensemble de la circonscription régionale, liée à la hauteur de ces spécialités (médecine, chirurgie, pédiatrie, gynéco obstétrique, ophtalmologique, orthopédique et stomatologique).

Dans chaque wilaya, il existe un ou plusieurs hôpitaux régionaux dont la mission sera de prendre en charge tous les malades n'ayant pu l'être par les centres de santé en raison de leur équipements et de leurs plateaux techniques, ainsi que de contribuer à la formation profession et au perfectionnement du personnel (^43(*)).Ainsi sur la base des critères en fonction de leur capacité d'accueil, d'hospitalisation (nombre de lits), de la diversité de leurs prestations et de leurs plateaux techniques, les hôpitaux régionaux sont classés en trois catégories.

Catégorie 1(HR1) : ils ont une capacité d'hospitalisation supérieure à 30 lits et inférieure ou égale à 50 (HR de Tidjikja et d'Aïoun El Atrouss...)

Catégorie 2 (HR2) : Ce sont ceux ayant plus de 50 et moins ou égal à 80 lits (HR de Kaédi et de Rosso...)

Catégorie 3 (HR 3) : Leur capacité d'hospitalisation se situe entre 80 et 120 lits (Centre hospitalier de Nouadhibou et de Kiffa)

Il est composé de services administratifs et des services techniques placés sous la responsabilité d'un médecin chef et d'un conseil d'hôpital.

Le conseil de l'hôpital est chargé de traiter et de rechercher des solutions à tous les problèmes posés par l'organisation et le fonctionnement de l'hôpital.Ainsi il fixe le règlement intérieur de l'hôpital et il se réunit une fois par trimestre ou chaque fois que le besoin se fait sentir sous la présidence du wali.Les procès verbaux sont transmis au ministre de la santé et des affaires sociales (^44(*)).

2.1.2.2 Le niveau périphérique 

Cet échelon de la pyramide est constitué est des formations sanitaires de premiers recours pour les soins. On y trouve les situations et les potentialités très variées. Au niveau des Moughaatas, le Centre de Santé de Moughaata au niveau duquel se trouve le médecin chef administrateur, il peut y avoir d'autres centres de santé dit de type B, les chefs lieux d'arrondissements, de communes et les grosses agglomérations abritent les postes de santé, le niveau le plus périphérique de cet échelon est l'une unité de santé de base (USB) située dans les villages et les campements.

Le Comité de gestion de la formation sanitaire :

Le comité de gestion l'instance devant assurer toutes les questions relatives au fonctionnement du système de recouvrement. Il est composé de trois conseillers municipaux, du percepteur de la moughaata et du responsable de la formation sanitaire.

Le rôle dévolu à ces comités devait théoriquement allait au-delà du simple de la gestion matérielle et du fonctionnement du système de recouvrement, mais surtout d'assurer le développement et la permanence de l'offre des activités couvrant tous les aspects de développement social. Au début de la mise en place de ce système, les conseillers municipaux membres des comités de gestion étaient tous issus du parti du président de la République, qui lui-même sa légitimité était posée en raison des différentes mascarades électorales décriées par l'opposition mauritanienne. Ces membres de comité ne jouissaient d'une bonne réputation en raison de leur appartenance politique et par conséquent leur gestion des affaires communautaires n'inspirait pas la confiance des populations.

A titre d'exemple lors de la mise en place du système au centre de santé de Boghé, on peut citer les propos de cet usager qui disait « Ceux qui sont désignés pour gérer les soins ne présentent leurs propres intérêts,nous n'avons pas confiance en eux, ce sont des rapaces et des incompétents ».Dés on sait que ce comité aura du mal,à mener des activités de sensibilisation pour la participation communautaire, tel est l'un de ses principaux en tant que élu sensé de poser les problèmes et revendiquer les intérêts de son électorat.

* ³⁶ MSAS : Document PASS 1998 pp .5-10

* ³⁷ ONS : Rapport préliminaire EDSM 2000

* ³⁸ MSAS : Annuaire des statistiques 1999

* ³⁹ MAED : Manuel d'utlisation des postes du bugdet consolidé d'investissement de 1996

* ⁴⁰ Plan directeur à moyen terme 1991-1994 du MSAS pp 8-12

* ⁴¹ Bilan de la DRPSS de Nouakchott 2001

* ⁴² Décret n° 052-2005 fixant les attributions du ministre de la santé et des affaires sociales et l'organisation centrale de son département, le niveau central du MSAS

* ⁴³ art. 17 et 18 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action sanitaires et sociales du 17 mai 1989

* ⁴⁴ art. 19 et 23 du décret 89 0 64 créant les directions régionales à l'action sanitaires et sociales du 17 mai 1989