L'assurance qualité des soins de santé: un défi à relever en république islamique de mauritanie

II. Revue de littérature :

Pour bien rendre intelligible cette thèse nous allons utiliser une revue de littérature comprenant des définitions opératoires et des considérations générales.

2.1 Définition :

D'après Larousse : « C'est un système d'organisation des structures administratives de l'Etat, qui accorde des pouvoirs de décisions et de gestions à des organes autonomes régionaux ou locaux (collectivités, établissements) ».

Pour le législateur français : « La décentralisation est un transfert de compétences de l'État à des institutions distinctes de lui, ici, les collectivités locales. Elles bénéficient alors d'une certaine autonomie de décision et de leur propre budget (principe de libre administration) sous la surveillance d'un représentant de l'État (l'autorité de tutelle) ».

Peter Berman définissait « la réforme du secteur de la santé comme étant celle produite par un effort soutenu, délibéré et fondamental. Ce n'est pas le résultat d'une mesure aussi révolutionnaire soit-elle. Une réforme est un processus planifié, visant les dimensions stratégiques du système de santé et comportant un ensemble de mesures et d'interventions ciblées ».

Ce n'est pas un supérieur hiérarchique, il vérifie simplement la légalité des actes émis par les collectivités locales.

Ce contrôle est la contrepartie nécessaire du principe de libre administration des collectivités et rappelle le caractère unitaire de l'État.

2.2 Considérations générales :

Plus que par le passé, la réforme «  la décentralisation » du secteur de la santé s'avérait partout indispensable

Concept de la France :

La décentralisation vise à donner aux collectivités locales des compétences propres, distinctes de celles de l'État, à faire élire leurs autorités par la population et à assurer ainsi un meilleur équilibre des pouvoirs sur l'ensemble du territoire. La décentralisation rapproche le processus de décisions des citoyens, favorisant l'émergence d'une démocratie de proximité. La déconcentration est une notion bien distincte ; elle vise à améliorer l'efficacité de l'action de l'État en délégant certaines attributions de l'échelon administratif central aux fonctionnaires locaux, c'est à dire aux préfets, aux directeurs départementaux des services de l'État ou à leurs subordonnés. (^26(*))

En France, les premières lois de décentralisation (Lois Deferre) ont été promulguées en 1982-1983 par le gouvernement de Pierre Mauroy. Elles font suite à la première tentative, manquée, du général De Gaulle de régionalisation (échec référendaire d'avril 1969). La décentralisation de 1982-1983 fait suite aux préconisations du rapport "Vivre ensemble" d'Olivier Guichard mais surtout au nouveau contexte politique de 1977, date des élections municipales ^27(*)remportées par une nouvelle génération politique et le Parti socialiste. Le gouvernement de Jean Pierre Raffarin a remis sur l'agenda politique la réforme de la décentralisation entre 2002 et 2004 : on a appelé cette nouvelle phase, l'Acte II de la décentralisation. Les résultats de la réforme sont jugés décevants dans l'ensemble, si bien que la question d'un Acte III se pose. (^27(*))

Une des principales vertus de la décentralisation est d'adapter les politiques publiques au plus près des besoins de la population. Toutefois, on court alors le risque d'introduire de nouveaux déséquilibres au sein du territoire, en raison de choix politiques différents et de l'inégalité des ressources des collectivités territoriales. On rencontre constamment quatre termes qui catégorisent les moyens de réaliser la décentralisation qui sont : déconcentration, délégation, dévolution et privatisation (^28(*) )

La déconcentration signifie que certaines fonctions de gestion, telles que l'établissement de budgets pour les programmes, sont transférées du niveau central aux cellules de terrain au sein du même organisme ou de la même organisation, mais que le contrôle global du programme reste au niveau central.

La délégation décrit une stratégie selon laquelle le niveau central transfère la responsabilité de certaines fonctions de gestion telles que l'élaboration et la réalisation d'un programme de formation à des organisations extérieures à la structure bureaucratique habituelle, et qui ne sont par conséquent contrôlées par le niveau central que de façon indirecte.

La dévolution concerne le transfert de pouvoir à des sous-entités nationales publiques, nouvellement créées ou renforcées, dont les activités ne relèvent pas du contrôle direct du gouvernement. Selon cette approche, la responsabilité pour, et l'autorité sur, un programme de planification familiale sont généralement transférés à une entité provinciale ou municipale.

La privatisation concerne le transfert de fonctions de gestion spécifiques, telles que la logistique et la formation, à des organisations privées commerciales ou à but non lucratif extérieures à la structure gouvernementale. Certains experts pensent que la privatisation n'est pas un moyen de décentralisation parce que dans ce cas le gouvernement abandonne ses responsabilités au lieu de transférer ses pouvoirs à des niveaux inférieurs.
En Afrique:

La décentralisation, généralement définie comme le transfert de l'autorité, des ressources, et du personnel de l'Etat du niveau national aux échelons les plus périphériques, a été un thème récurrent dans les pays africains depuis l'indépendance.La Banque Mondiale publiait en 1993 son rapport « Investir dans la santé » qui allait transformer l'approche en santé des pays en développement de la Banque mais également celle de nombreux pays et organismes internationaux, (^29(*)) car toutes les études et observations sur les secteurs de la santé des pays en développement montraient les mêmes failles : allocation inefficiente des ressources, graves atteintes à l'équité, qualité déficiente des prestations, personnel démotivé, infrastructures publiques dégradées et nombreuses dérives du secteur privé. Pourtant, les progrès sanitaires enregistrés au cours de la décennie 80 n'étaient pas négligeables : vaccination quasi universelle des enfants, expansion de la thérapie par réhydratation orale, quasi-éradication de la polio dans les Amériques, promotion de nouvelles approches en santé reproductive et de prise en charge de l'enfant malade et du SIDA Il était devenu cependant apparent que les gains enregistrés étaient fragiles et vulnérables ; les inégalités sanitaires au sein et entre les pays restaient énormes.

Une période de « réforme des systèmes de santé » s'est ouverte au cours des années 90 avec de multiples promesses et concepts comme ceux relatifs au «partenariat public- société civile et privé» ou au «management participatif», donnant l'illusion que l'on allait enfin combiner l'exigence du service public portée par les administrations avec l'esprit d'entreprise rattachée au secteur privé. Dans les pays en voie de développement, la libéralisation politique et économique a ouvert des possibilités ou au moins raviver les revendications sur la bonne gouvernance et sur une véritable décentralisation. Les principaux bailleurs de fonds des projets de développement ont également insisté sur la décentralisation comme chemin vers une meilleure gouvernance et de meilleures prestations de services dans les pays en voie de développement. La mise en oeuvre de la décentralisation comme toute approche visant un développement social exige l'instauration d'un mécanisme de suivi tant pour le processus que pour l'impact. L'évaluation de la décentralisation à ces niveaux séparés aide à mieux clarifier les différentes structures sous-jacentes aux revendications de décentralisation ainsi qu'à montrer les limites de telles revendications. Les progrès réalisés ainsi sur la décentralisation ont été mesurés par le biais de trois indicateurs reflétant les trois aspects de la définition de la décentralisation, à savoir les aspects politique, administratif, et fiscal (bien sûr nous ne rentrons dans les détails des formules de calcul ces indicateurs). Mais il est utile de rappeler que ces indicateurs ont permis de classifier les pays ayant engagé une décentralisation.

D'après Oumar Wone (CESSI 1990) (^30(*)), la décentralisation des services de santé est indispensable : elle doit passer par la création des districts sanitaires (entité opérationnelle la plus décentralisée, englobant les structures sanitaires situées dans ses limites géographiques et une population bien définie).

Les méthodes proposées sont, principalement, la libéralisation et la décentralisation

La libéralisation est doit permettre la participation des opérateurs privés aux activités du secteur social jusque là monopolisé par l'Etat, tandis que la décentralisation invite à une prise en charge des principales tâches des services publics dans les domaines qui touchent directement au bien être des populations,

Plus que par le passé, la réforme du secteur de la santé s'était avérée indispensable partout. Pourtant, les progrès sanitaires enregistrés au cours de la décennie 80 n'étaient pas négligeables: vaccination quasi universelle des enfants, expansion de la thérapie par réhydratation orale, quasi-éradication de la polio dans les Amériques, promotion de nouvelles approches en santé reproductive et de prise en charge de l'enfant malade et du SIDA. Il était devenu cependant apparent que les gains enregistrés étaient fragiles et vulnérables ; les inégalités sanitaires au sein et entre les pays restaient énormes.

Toutes les études et observations sur les secteurs de la santé des pays en développement montraient les mêmes failles : allocation inefficiente des ressources, graves atteintes à l'équité, qualité déficiente des prestations, personnel démotivé, infrastructures publiques dégradées et nombreuses dérives du secteur privé. Il en a résulté la mise en marche d'une décentralisation dans le secteur sans souvent prendre en compte, les éventuels obstacles dressés par les agents réfractaires aux changements révolutionnaires. Ces changements très utiles pour les communautés sont souvent perçus par certaines élites, comme dangers.

La Mauritanie :

L'état n'a pas une tradition de décentralisation mais depuis l'émergence du concept de la déconcentration des services, l'état mauritanien a émis le voeu de transférer ses attributs et ses pouvoirs aux wilayas. En 1981, sous le régime de Mohamed Khouna Ould HAÎDALLAH, l'état avait mis en place les Structures d'Education des Masses (SEM) qui peut être considérée comme un point de départ d'une forme particulière de décentralisation en Mauritanie. Mais depuis l'effritement de cette organisation et la promulgation de la loi créant les communes qui elle-même n'était pas explicite des responsabilités de celles-ci vis-à-vis de l'administration. La réponse à plusieurs interrogations sur le sujet, nous a permis, d'expliciter en quoi, la décentralisation peut influer sur la mise en oeuvre des soins de santé primaire.Voici quelques questions que nous avons posées, avec des réponses jugées évidentes :

Quels sont les objectifs de la décentralisation du secteur de la santé et des affaires sociales? Les acteurs doivent comprendre les raisons pour lesquelles l'Etat décentralise. Plusieurs motivations peuvent inciter l'Etat à déléguer ses pouvoirs. Sous l'effet de l'ajustement structurel, le gouvernement avait opté de réduire les coûts, d'alléger la bureaucratie, d'améliorer l'efficacité, d'accroître la participation communautaire ou de centrer les services davantage sur les usagers. Lorsque les acteurs locaux comprennent bien les raisons de la décentralisation, ils ont le devoir d'élaborer des stratégies permettant d'atteindre les objectifs de décentralisation. Certains acteurs pensent que les dits objectifs ont été passés sous silence.

Comment la décentralisation a-t-elle été autorisée et mise en oeuvre? Certains leaders communautaires et les techniciens du niveau décentralisé ne savaient pas que la décentralisation des services de santé fut instituée par le décret 89064 et que le législateur de l'époque était le comité militaire de salut national. C'était la période du régime d'exception, donc il fallait créer des lois et d'autres textes réglementaires, même leur faisabilité s'approche de Zéro. Ce qui explique les nombreuses incohérences et ambigutés. Mais dans les deux cas, les responsables devaient savoir si les pouvoirs seraient transférés petit à petit ou tout d'un coup. Mais les communautés ne furent pas associer à ce projet. C'est pourquoi, de nombreux élus pensent que leurs rôles dans le secteur, consistent seulement à exhiber les problèmes de santé au Wali ou au ministre de la santé.

Quels programmes ou fonctions seront décentralisés? Dans le cadre d'un réel transfert de pouvoirs, les acteurs doivent savoir, quels sont les rôles qui leurs sont dévolus et de même comment la décentralisation pourra t-elle améliorer la gestion des programmes de santé de leurs communautés. Lorsque l'on transfère la responsabilité de la logistique par exemple, la passation des marchés au niveau opérationnel, celui devra posséder toutes les compétences nécessaires à l'accomplissement de ces actions. Dès il aura à traiter avec plusieurs organismes et devoir obtenir l'approbation des douanes ou d'autres organismes avant de pouvoir procéder à des achats ou passer des contrats.

A qui ces programmes ou fonctions seront-ils transférés? Pour évaluer l'impact de ces changements sur leurs programmes de santé et sur le rôle global de leur organisation, les acteurs doivent savoir qui aura la responsabilité, l'autorité et le contrôle de certaines fonctions de gestion ou des services et programmes après la décentralisation. Pour beaucoup de spécialistes de la question lorsque les fonctions de gestion sont transférées à un autre niveau, il arrive que les relations au sein de l'organisation et l'établissement de rapports soient perturbés de manière durable si ces contraintes ne sont prévues depuis la conception de ce transfert(^31(*)). Par exemple, la décentralisation peut signifier que les services de planification familiale seront repris par les centres de protection maternelle et infantile (PMI) au niveau local, ou bien que la logistique des contraceptifs sera transférée au dépôt de pharamcie de la formation sanitaire.

Quel impact ces changements auront-ils sur les postes de prestation de services? Le transfert des pouvoirs coïncide généralement avec de nouvelles attentes concernant les rôles et responsabilités du personnel de terrain. On demandera peut-être aux superviseurs de Soins de santé primaire de superviser pour la première fois des activités de santé maternelle ou le travail agents de santé communautaires. Des nouvelles procédures de référence peuvent ajouter des charges supplémentaires aux unités de santé bases et exiger que les responsables contrôlent les activités des postes de santé et les unités de santé de bases plus étroitement. C'est pourquoi les responsables doivent examiner comment la décentralisation affectera le travail de leurs agents et décider si leur personnel a les compétences nécessaires pour exécuter ses nouvelles fonctions.

Quelles compétences doivent avoir les responsables? La décentralisation modifie les rôles et les responsabilités des acteurs à tous les niveaux. Les responsables aux niveaux central et opérationnel doivent connaître leurs nouveaux rôles dans le système de santé, les nouveaux pouvoirs dont ils disposeront et les nouvelles compétences à acquérir par eux et leur personnel pour jouer efficacement leur rôle. Par exemple, le responsable de terrain ayant d'avantage de responsabilité, devrait participer de façon plus active à la gestion des finances ou des systèmes d'information, alors que le responsable au niveau central aurait besoin d'assumer un plus grand rôle de formation et d'assistance technique. Les réponses à ces questions ne sont pas malheureusement appliquées au secteur de la santé, mais la documentation officielle mauritanienne élargit les lois instituant les communes à l'ensemble des programmes de développement

La politique de décentralisation a été mise en place progressivement à partir de 1986: Après la promulgation de l'ordonnance 86-134 du 13 août 1986 des élections municipales ont eu lieu au niveau des douze chefs lieux de wilaya et du District de Nouakchott ();

· L'ordonnance 86-134 a été remplacée par l'ordonnance 87-289 du 20 octobre

1987 dont la promulgation a été suivie par des élections municipales étendues aux 32 chefs lieus de Moughataa restantes;

· En 1988 le statut de commune a été élargie aux communes rurales ce portera le nombre de communes à 208 communes, dont 45 urbaines et 163 rurales;

· En 1990 l'ordonnance 90-002 du 31 janvier 1990 a institué la division du territoire

en wilaya (ou région) comprenant chacune une ou plusieurs moughataa (ou département) composée elle même d'une ou plusieurs communes; et ?en juin 1995, le Gouvernement a adopté une déclaration de politique municipale.

Cette politique municipale a pour objectifs de "promouvoir l'exercice de la démocratie, d'une part et d'autre part d'impulser le développement local pour la mise en place des méthodes participatives en faveur d'une bonne gestion des affaires des populations."

La wilaya est la circonscription administrative de l'Etat la plus importante du point de vue superficie et population; c'est une entité régionale déconcentrée de l'Etat et est dirigée par un wali (gouverneur) nommé par décret pris en conseil des ministres. Le Wali représente le pouvoir central et à ce titre, il exécute les lois et règlements, assure l'ordre et la sécurité et coordonne l'action des services extérieurs; le wali préside les deux instances importantes de la circonscription:

· Le comité administratif (composé des hakems, des chefs de services régionaux et des maires de la wilaya; et

· L'assemblée de la wilaya pour le développement économique et social.

L'administration de la wilaya renferme les services déconcentrés de l'Etat et notamment la direction régionale de l'action sanitaire et sociale.

La moughataa est la circonscription administrative de base; elle est dirigée par un hakem (Préfet) qui exerce dans le cadre d'une stricte subordination hiérarchique, ses prérogatives, sous l'autorité du wali.

La commune est une collectivité de droit public, dotée de la personnalité morale et de

l'autonomie financière; elle dispose d'un budget, d'un personnel et d'un domaine qui lui

confère la loi pour l'exercice de ses compétences. Elle assure les services publics répondant aux besoins des populations locales et qui ne relèvent pas, par leur nature ou leur importance, de la compétence de l'Etat. Administrativement, les communes sont placées sous la tutelle du Ministère de l'Intérieur qui l'exerce à travers la direction chargée des collectivités locales et les autorités administratives locales. Le maire est l'exécutif de la commune.

Les compétences des communes urbaines comprennent, entre autres:

(a) la construction, l'entretien et l'équipement des dispensaires et centres de protection maternelle et infantile; (b) l'alimentation en eau;

(c) l'hygiène et l'enlèvement des ordures ménagères; et

(d) l'assistance aux indigents. Le transfert des compétences antérieurement exercées par l'Etat ou la région devait faire l'objet de conventions déterminant les biens et les services transférés à la commune.

Le véritable processus de décentralisation de l'administration territoriale s'est surtout accentuée en 1991, quand les autorités centrales ont décidé de suivre les recommandations des organisations internationales.En effet les institutions financières internationales voyaient dans la décentralisation une réponse bien adaptée à la diminution des dépenses publiques et une manière de continuer la restructuration de l'économie initiée avec le processus de privatisation mis en place la même année. La politique de décentralisation mise en place devait donner un poids important aux entités décentralisées du niveau local, notamment par l'attribution des fonctions exclusives de décision et financement. Les fonctions de consultation, exécution et contrôle sont partagées entre les entités décentralisées de niveau régional et celles de niveau local. Les deux types d'entités n'ont reçu cependant qu'un niveau insuffisant de ressources pour faire face aux fonctions que leur correspondent. Par ailleurs, les entités du niveau local (communes) disposent d'une plus grande autonomie que les entités de niveau régional dans l'utilisation de ces ressources, sous la tutelle toutefois du Ministère de l'intérieur, (^32(*)). L'esprit qui avait conduit le gouvernement à créer les DRASS (DRPSS) en 1989 s'inscrit dans le cadre de la décentralisation considérée comme pierre angulaire du foisonnement des soins de santé primaires eux même préalables de « la santé pour tous ».En 1992, lors du lancement du projet santé population, certains walis avaient prostesté vivement « en déclarant qu'il ne pouvait pas y avoir plusieurs niveaux de décisions dans les wilaya », ce qui préfigurait les difficultés auxquelles , les prestataires du développement seront confrontés pour la mise en oeuvre de cette politique de santé .Les contours de cette décentralisation sont flous au niveau de la wilaya.

Sur le plan organisationnel, les services du MSAS continuent à évoluer progressivement dans le contexte de la déconcentration des responsabilités au niveau régional. Depuis 1992, les 13 DRASS ont été formés en santé publique et gestion des services de santé, ils étaient équipés en véhicule tout terrain et en équipement informatique. Depuis 1994, une partie du budget de fonctionnement est décentralisée à leur niveau.

II en a résulté des ambiguïtés en matière de répartition des compétences et ainsi des rôles et responsabilités pour: (a) la planification et budgétisation; aux différents niveaux (b) le contrôle de l'exécution du budget; et (c) l'obligation d'assurer le suivi (et surtout le fonctionnement) des réalisations.La déconcentration promut aux services de santé engagée dans le pays n'avait pas permis de tenter de véritables expériences d'autonomie locale avant 1997. Si au demeurant, la finalité de la décentralisation devait impulser la responsabilité des communautés gérer les activités qui leurs sont destinées ; la question reste non résolue si l'on considère que certaines communautés ont été longtemps mises à l'écart à la prise des décisions. A l'état actuel, la plupart des communes à l'exception de celles grandes villes ne peuvent pas en prendre encharge les dépenses de santé de leurs communautés.En tout cas, seules quelques villes disposent de structures d'administration locale susceptibles d'accueillir les nouvelles compétences et les éventuels moyens (Nouakchott, Nouadhibou, Zouératte et Rosso).

Jusqu'à présent seule la commune de Nouadhibou grâce coopération jumelage avec des localités Hollandaises et Espagnoles a su mettre en oeuvre des structures de santé et une politique municipale de santé publique. Selon Têtêvi Agbodjan,un spécialiste de la décentralisation des services de santé, lorsqu'on fait allusion du droit à la santé, les régions et les communes ont tendance à choisir les responsabilités moins lourdes(^33(*)). Dans le contexte mauritanien, c'est 'Etat qui ne veut pas que les communes et les collectivités interprétent les lignes de la politique nationale et en surveillent l'application au niveau communautaire. La conférence d'Alma Ata, recommande, toutefois, que le niveau central garde encore une grande partie de l'autorité, afin de faciliter l'application au niveau du district (^34(*)). A ce propos, les communes ne veulent pas chauvecher avec les représentants locaux du gouvernement, pour ne pas avoir à rendre des comptes à l'administration. Nach Mback, qui est un chercheur du centre de recherche pour le développement international du Canada,pense qu'en afrique francophone en général et en mauritanie en particulier que « les enjeux de la décentralisation risque de biaiser le les résultats »(^35(*)).

Bibliographie :

25. Banque Mondiale : Bulletin Finding  sur les politiques de décentralisation 2001

26. Banque Mondiale : « Etat de santé du monde en 1993 « Investir dans la santé »

27. Archives de France « la décentralisations »

28. Archives de France

29. La gazette juin 2004

30. Van Lerberghe, W. et de Brouwere, V. : «État de santé et santé de l'État en

Afrique subsaharienne»- Edit .2000 p p 169,175

31. Rapport annuel de la banque mondiale 1993

32. Wone, O « Cours de santé publique destiné aux étudiants cadres infirmiers »

CESSI Dakar 1990 p,p13 , 17

33. D'Almeida, A « Les risque et les postulats des systèmes de santé en

Afrique de l'ouest » p,p 47,52

34. Secrétariat général du gouvernement : Journal officiel de la RIM 15 juin 1986

35. Têtêvi Agbodjan, D. «Le droit à la santé en Afrique subsaharienne : vers des soins

Communautaires et/ou une assurance maladie ?»- 1994 pp 34, 48

36. Organisation mondiale de la Santé, Fonds des Nations Unies pour l'Enfance, sur

les soins de santé primaire: « rapportde la Conférence sur les soins de santé

primaires » Alma-Ata (URSS), 6-12 septembre 1978.

37. Nach Mback, C. «La décentralisation en Afrique: enjeux et perspectives» 2001 p 195

* ²⁶ .Source : Archives de France 

28. idem 1

* ²⁷ Source : La gazette juin 2004

* ²⁸ Van Lerberghe, W. et de Brouwere, V. : «État de santé et santé de l'État en

Afrique subsaharienne»- Edit .2000 p p 169,175

* ^{29 Rapport annuel de la banque mondiale 1993 p3}

* ^{30 Pr.Wone, O « Cours de santé publique destiné aux étudiants cadres infirmiers » CESSI Dakar 1990 p,p13 , 17}

* ³¹ D'Almeida, A « Les risque et les postulats des systèmes de santé en Afrique de l'ouest » p,p 47,52

* ^{32 Secrétariat général du gouvernement : Journal officiel de la RIM 15 juin 1986}

* ^{33 Têtêvi Agbodjan, D. « vers des soins Communautaires et/ou une assurance maladie ?»-}

^{1994 pp 34, 48}

* ^{34 OMS/UNICEF: « rapportde la Conférence sur les soins de santé}

^{primaires » Alma-Ata (URSS), 6-12 septembre 1978.}

* ^{35 Nach Mback, C : «  enjeux et perspectives de la décentralisation en afrique» 2001 p 195}